原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(PA，可简称原醛)是由肾素-醛固酮系统自身病变所致的醛固酮分泌过多，又称为真性醛固酮增多，以高血压伴低钾血症、血浆肾素活性降低、血浆和尿液的醛固酮浓度增高为临床特征。

原发性醛固酮增多症的病因

原发性醛固酮增多症的病因主要分为6大方面：醛固酮瘤，是发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤；醛固酮癌，癌细胞除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素；原发性肾上腺皮质增生症；特发性醛固酮增多症；糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症；肾上腺以外分泌醛固酮的肿瘤。

1、醛固酮瘤

是发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤，约占原醛症的60%～85%，多发生在一侧，左侧略多于右侧。腺瘤体积较小，腺瘤呈圆形或卵圆形，直径多为1～3cm、包膜完整，切面呈金黄色，由大量透明细胞组成，电镜下，瘤细胞线粒体嵴呈小板状，显示小球带细胞的待征。

2、醛固酮癌

少见，约占原醛症的l%。肿瘤体积直径多大于3cm，发展迅速，确诊时多有血行转移。癌细胞除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素，因而有相应的临床症状。

3、原发性肾上腺皮质增生症

罕见，约占原醛症的0、05%。患者双侧肾上腺皮质结节样增生，其内分泌和生化测定结果酷似皮质腺瘤。对兴奋肾素一血管紧张素系统的试验(如直立体位、限钠摄入、注射利尿剂等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应。

4、特发性醛固酮增多症

约占原醛症的15%一40%，仅次于醛固酮腺瘤，占原醛症的第二位。双侧肾上腺皮质球状带增生。有时伴结节，其病因不明。腺体增大，厚度和重量增加，病变可为微结节增生，也可为大结节增生，于肾上腺表面可见小如芝麻、大如黄豆样大小的金黄色结节隆起，和腺瘤的区别点在于结节无包膜，临床上称之为腺瘤样增生。

5、糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症

此型原醛症临床上罕见，多于青少年期发病，有家族性，为常染色体显性遗传。肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。

6、肾上腺以外分泌醛固酮的肿瘤

此型极为罕见，仅见于卵巢癌和肾癌，残留在这些器官中的肾上腺皮质组织恶变而成醛固酮肿瘤。它对ACTH和血管紧张素Ⅱ都不起反应。

原发性醛固酮增多症的症状

1、高血压

为最早出现症状。一般不呈现恶性演进，但随着病情进展，血压渐高大多数在22、6/13、3kg(170/100mmHg)左右，高时可达28/17、3kpa(210/130mmhg)。

2、神经肌肉功能障碍

（1）肌无力及周期性麻痹甚为常见。一般说来血钾愈低，肌肉受类愈重，常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪，呋塞米等促进排钾的利尿药，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，也可发生呼吸，吞咽困难，麻痹时间短者数小时，长者数日或更长，补钾后麻痹即暂时缓解，但常复发。

（2）肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦往往变得明显。

3、肾脏表现

因大量失钾，肾小管上皮细胞呈空泡变形 ，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮，常易并发尿路感染。尿蛋白增多，少数可发生肾功能减退。

4、心脏表现

（1）心电图呈低血钾图形。

（2）心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。

5、其他表现

儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关，缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。

原发性醛固酮增多症的检查

1、血、尿生化检查：①低血钾：大多数病人在2～3毫摩尔/升；②高尿钾：血钾升，尿钾>25毫摩尔/升,血钾升，尿钾>20毫摩尔/升，提示尿路失钾；③高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常；④碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高度或高于正常。

2、血浆醛固酮、肾素活性测定：①血浆醛固酮 测定：正常人在普食条件（含Na+160毫摩尔/日，K+60毫摩尔/日）平衡7天后，上午8时卧位醛固酮 为413、3±180、3pmol/L,卧位至中午12时，血醛固酮低于上午，若取立位，则高于上午。醛固酮瘤患者，上午8时卧位醛固酮明显升高，继续卧位中午12时出低于上午，如取立位中午12时不上升反而下降。增生型患者在上午8至12时取立位时血浆醛固酮上升，明显超过正常；②24小时尿醛固酮排出量：正常人在普食条件下，均值为21、4nmol/d（9、4～35、2nmol/d），原醛症患者高于正常；③肾素活性（PRA）及血管紧张素Ⅱ测定：肾素活性正常参考值为0、55±0、9pg/ml，血管紧张Ⅱ为26、0±1、9pg/ml。原醛症病人血浆醛固酮水平增高而肾素活性，血管肾张素Ⅱ均降低，在低钠饮食，利尿剂及站立体位等因素刺激下，肾素活性（PRA）也无明显升高。

3、卡托普利试验：正常人或原发性高血压病人，服用卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L以下，而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制。

4、安体舒通试验：醛固酮增多症患者，一般服药一周以后血钾上升，血钠下降，尿钾减少，症状改善。继续服药2～3周多数病人血压可以下降，血钾基本恢复正常，碱中毒纠正。此试验不能鉴别醛固酮增多是原发还是继发。

5、钠负荷试验：低钠试验 原醛患者尿钾排量明显减少，低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡，肾素活性仍然受抑制；高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至3、5毫摩尔/升以下，症状及生化学改变加重，血浆醛固酮仍高于正常。

原发性醛固酮增多症的治疗

原醛症适合手术治疗。因绝大多数病例由肾上腺皮质腺瘤所致，切除肿瘤可望完全康复。如由双侧肾上腺增生引起，则需作肾上腺次全切除（一侧全切除，一侧大部分切除）。也可先切除一侧肾上腺，如术后仍不恢复，医学`教育网搜集整理再作对侧大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程较久已有肾功能严重损害者，预后较差。先天性醛固酮增多症则不能用手术治疗，可试用氟美松等药物。

关于手术应注意以下几点：

①切口的选择。如腺瘤定位明确，可选用同侧11肋间切口。如不能明确病理及定位诊断，因原醛症患者大多较瘦小故可选用腹部切口探查。当然也可经背部切口探查。

②由于左侧肾上腺皮质腺瘤的发病率比右侧为高（2∶1），故常首先探查左侧肾上腺。这与皮质醇症时正好相反。

③低血钾易诱发心跳骤停，故术前应予纠正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，并口服补钾，达到控制高血压和低血钾后再行手术。

④双侧肾上腺皮质增生症作肾上腺大部切除时，术前、术中，术后均应补充皮质激素。

⑤手术无效或不能手术的病例，可服用安替舒通治疗。但长期服用时男性可出现双乳发育、阳痿。女性出现月经不调等副作用。也可试用三氨喋呤治疗，但药物治疗不能代替手术切除腺瘤。

原发性醛固酮增多症的饮食

（1）摄食正常钾、钠固定饮食2周或更长(3～5周)，含钾多的水果有 山楂，桃，香蕉，苹果,西瓜，橘子，西红柿，甜瓜等，含钾多的蔬菜主要是菌类的食物为先，如海带，木耳，蘑菇，紫菜等。

（2）于适应钾、钠固定饮食2～3日后，第3～4日留24h尿测定钾、钠，同时测定血钾，血钠及二氧化碳结合力。

（3）首先根据病人的具体情况，制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉)，按食物成分表”计算出每日主粮所供给的K+、Na+量，再从检查饮食所规定的K+、Na+总量减去主粮所供给K+、Na+剩余的K+、Na+mg量即从副食及食盐(NaCl)予以补充。

（4）安排副食时，应以食物成分表”上选用当时市场有供应又为该病人所喜受的食品(一般最好选用含K+、Na+均较低者为宜)。先将K+的需要量予以保证。再将适量的NaCl(1gNaCl=393mgNa+)作为调味品以补足Na+的总需要量。

原发性醛固酮增多症的预防

发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。平时的饮食应该摄入正常的钾和钠，从食物获取，最好持续时间2周左右，同时根据实际情况制定每日主食的摄入量。

下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。

术前准备：

（l)纠正水、电解质紊乱，尤其是低钾血症。补钾是手术成功的关键，并配合低钠饮食。

（2)控制血压，应用醛固酮拮抗剂，螺内醋40 一80mg , 3 一4 次/日，1 个月左右。

（3)如有皮质醇分泌过多，应注意对侧肾上腺皮质功能，必要时手术前后使用糖皮质激素，警惕肾上腺皮质危象。

术后处理：术后鼓励病人较早起床行走，一般在术后第二天可试行下地活动，但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢，鼓励踝关节自主活动，以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线，可长期穿医用弹力袜扩腿。

　 原醛症适合手术治疗因绝大多数病例由肾上腺皮质腺瘤所致切除肿瘤可望完全康复如由双侧肾上腺增生引起则需作肾上腺次全切除（一侧全切除一侧大部分切除）也可先切除一侧肾上腺如术后仍不恢复再作对侧大部或半切除其效果不如腺瘤摘除病例腺癌及病程较久已有肾功能严重损害者预后较差先天性醛固酮增多症则不能用手术治疗可试用氟美松等药物

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