治疗前不要吃太饱。用温水清洗患处，如皮肤有损伤或感染应及时通知医生。治疗时，如果出现头晕、恶心、心慌或不适时的情况，要及时通知医生。治疗后局部可能会出现疼痛加重的情况，这是一种药物反应，一般在24-48小时内减轻到消失。治疗后局部和相应部位会有麻木、发热、出汗、感觉异常等症状。这是药物的正常反应，几小时后就会消失。在做完治疗之后，要在医生的指导下休息20-30分钟，在医生的指导下进行休息，然后在医生的指导下进行治疗。疗程后48小时不洗澡。治疗后要注意多休息，不要做太大的运动，保持腰部皮肤的清洁干燥48小时。患有糖尿病、高血压和冠心病的病人，在就诊时要主动告知医生。
神经阻滞疗法是介于保守治疗与手术治疗之间的治疗手段。将药物直接注入某一神经节，神经丛或神经干周围，从而阻断神经传导。应用糖皮质激素、维他命等都是常用的局部麻醉药。此法是目前治疗各种急慢性疼痛常用的有效方法之一。能阻断疼痛的恶性循环，使神经系统得到休息和调节，又能保护神经系统。局部麻醉剂直接插入病灶的发炎部位，而非病变的近端，这样的治疗减轻疼痛较直接治愈；
另一种是在已注射的药水中加入皮质激素，通过发挥其消炎功效来止痛疼痛，治标也起到了作用。接着，有些医生为了追求“针灵”，就提高了局部浓度，增加了激素。给药剂量，同时增加注射药水容量。很明显，治疗效果更好，但随之而来。药品的副作用，尤其是激素的副作用，在长期反复注射的患者中开始广泛出现。
神经阻滞是临床常用的麻醉方法,也用于某些疾病的治疗。主要包括神经干(尺神经、股神经等)、神经丛(臂丛神经、颈丛神经等)及神经节(星状神经节)阻滞等。
共同特点是：将局麻药注射到相应的神经(丛)周围,暂时性的阻断神经冲动的传导,使支配区域内感觉暂时消失或/和运动功能减退,为手术提供止痛和肌肉松弛,或用于疼痛治疗。
由于解剖位置及分布的差异,不同部位神经(丛)阻滞所引起的并发症和不良反应也各不相同。
由于神经(丛)位置及走行不易经体表准确定位,穿刺大多都是凭临床经验,因此经验少的麻醉医师进行操作时成功率相对低,而并发症发生率也相对高,尤其在反复寻找异感、重复多次穿刺时，更易引起周围组织的损伤,如损伤血管引起出血、血肿及周围组织器官的受压,或刺破胸膜造成气胸、肺损伤等,以及局麻药中毒等严重并发症。
为提高神经(丛)阻滞的成功率和减少并发症的发生,临床上已进行多年的探索,比如臂丛神经阻滞时根据手术部位选择穿刺点,肌间沟的高位、低位入路、锁骨下入路、喙突下、喙突旁、喙肱间隙入路。第一肋骨表面定位法,一针多点注药法,以及连续法或多种阻滞结合等等。颈丛阻滞采用改良C4横突一点法、肌间沟高位头向穿刺法等等。近年来以神经刺激仪进行神经干(丛)的体表定位已用于临床,取得一定经验。这些方法都有助于提高穿刺成功率,但是麻醉并发症仍然时有发生。产生并发症的原因包括技术操作不熟练或操作失误,穿刺入路选择不当及病人解剖异常等意外情况多个方面。
颈丛、臂丛阻滞麻醉教训
颈丛神经由C1-4脊神经组成,出椎间孔后沿椎前筋膜下向外下汇合成颈丛神经干,在胸锁乳突肌后缘中点处分出浅丛,支配枕项部及颈部的皮肤感觉和肌肉运动。由于颈部的组织结构非常复杂,喉、气管及口底某些组织结构不受颈丛神经支配。颈丛阻滞最常用于甲状腺手术,甲状腺的神经支配恰好有交感神经和迷走神经参与,因此,即使颈丛阻滞非常完善，也难达到甲状腺手术时，完全无痛及舒适的要求,也不能完全抑制因手术刺激喉头和气管所致的呛咳和心率改变等不良反应。
臂丛神经由C5~T1脊神经前支构成,主要支配上肢和肩部的感觉和运动功能。臂丛阻滞主要用于上肢手术麻醉和止痛,也用于上肢雷诺氏病或上肢血管吻合术后扩张血管等治疗。臂丛阻滞按给药方法分为单次法或连续法按穿刺入路的不同分为肌间沟、锁骨上、腋路三种,较少用的方法还有喙突下或锁骨下三角入路等。
臂丛神经与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动、静脉及胸膜等重要结构相毗邻,穿刺注药误入血管可以引起严重局麻药中毒,刺破胸膜导致气胸或肺组织损伤。
臂丛神经位于椎前筋膜下,左右两侧椎前筋膜中间正常有一个纵行的结缔组织间隔,但是在个别人此间隔可能不完整,从侧注入药物可以进入到另一侧。颈部组织比较浅,臂丛阻滞时穿刺针进入2cm以上就可能刺入到椎管内,导致高位硬膜外阻滞、甚至全脊麻而危及生命。
(一)局麻药误人椎管导致全脊麻
【案例回顾】
例1:病人,女性,32岁,因患“甲状腺瘤”在双侧颈丛阻滞下行甲状腺瘤摘除术。既往健康,术前血压、心率、呼吸正常。C4横突一点法双侧颈丛阻滞,以8cm细长针进行穿刺,每侧分别注入0.5%利多卡因12m,溶液内未加肾上腺素。注药后3分钟,病人突然面色苍白,口唇紫绀,意识消失,随即呼吸心跳停止。立即开始心肺复苏,气管插管人工通气,胸外心脏按压,静脉注射肾上腺素等药物,复苏15分钟心跳仍未恢复,即行开胸心脏挤压,30分钟后心脏出现粗大室颤,用直流电(50、100焦耳)除颤两次心脏恢复自主搏动,但心律不规则,出现频发室性早搏,静脉注射利多卡因后早搏消失。心脏复跳10分钟后病人自主呼吸恢复,同时出现抽搐等脑缺氧表现,给以头部降温,静脉注射安定,快速静脉输入甘露醇脱水等综合处理,5小时后呼吸循环功能基本稳定,12小时后意识逐渐恢复,28小时后完全清醒,治疗21天完全恢复无后遗症。
例2:病人,男性,46岁,因右侧肱骨骨折钢板内固定术后一年,拟在臂丛神经阻滞麻醉下行钢板取出术。术前病人一般情况良好,无重要合并症。
入手术室时测血压16/11kPa、脉搏80次/分钟,心电图正常。
病人仰卧位,头转向左侧,于右侧肌间沟用7号注射针头穿刺,反复穿刺三次,进针2.5cm时病人出现明显上肢异感,回抽无血和脑脊液后,注入1.5%利多卡因26ml(加1:20万肾上腺素)。拔出针头病人即感到右侧上肢麻木,约10分钟后左侧上肢也感到麻木,活动受限,同时诉舌尖发麻,感觉呼吸不畅,说话无力。随即测麻醉平面双侧均在C2~T3-4水平。立即以面罩供氧辅助呼吸,约50分钟后麻醉平面逐渐消退,至100分钟麻醉作用完全消失,病人完全恢复。
例3:病人,男性,15岁,右肱骨髁上骨折并脱位,臂丛神经阻滞下手法复位。
常规于右肌间沟相当于C6水平,用6.5号细针头向内下穿刺进入2cm时,病人诉肩部有异感,改向内后方进针,进入3.5cm时有明显异感放射到腕部,回抽无脑脊液及血液,注入1%利多卡因和0.3%丁卡因混合液(加入1/20万肾上腺素)5ml,观察5分钟未见不良反应,又注入15ml,拔出针头2分钟病人面色苍白,神志淡漠,呼吸微弱,说话无力,在准备面罩吸氧时病人呼吸突然停止,意识丧失。立即气管插管供氧手控人工呼吸,此时发现病人全身肌肉松弛,气管插管无任何反应,测血压8/4kPa,心率55次/分钟。立即经静脉注射麻黄素、肾上腺素、地塞米松等药物,快速输液扩容补充血容量。在臂丛注药40分钟后病人出现不规律的自主呼吸,浅反射恢复,3小时后呼吸恢复正常,给以安定镇静后拔除气管导管,术后4小时病人清醒,神经学检查未见异常。
【分析与讨论】
上述3例，显然都是局麻药误入到椎管内，造成颈部蛛网膜下阻滞或硬膜外的广泛阻滞,发生这种情况的原因可能有：
病人解剖学方面的异常或/和操作上的失误。
脊神经外膜是硬脊膜延续的同一层组织结构,穿刺针头直接刺穿或刺伤神经根外膜,注药时压力过大,局麻药就可能在血管神经鞘内沿神经根进入硬膜外腔,导致硬膜外阻滞。国内吴记利等人通过对60例120侧臂丛神经的尸体解剖发现C6、7颈脊神经鞘膜明显向外突出,有一例婴儿突出达到12.4mm,推测在某些解剖异常的成年人，从椎间孔向外突出必然更长。操作中病人的头颈过度旋转,牵拉神经根向外移,也增加神经鞘外突的程度。穿刺针也可能直接刺入蛛网膜下腔,或者在注药过程中针尖移动进入蛛网膜下腔,特别是颈丛阻滞麻醉进针方向与横突平行使穿刺针进入椎间孔。
【防范与教训】
在进行颈丛、臂丛穿刺时,病人的体位要自然放松,不要过度用力将头向患侧转,颈部肌肉尽可能松弛,肩部平展不要过度牵拉上肢。熟悉局部解剖,结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确的体表定位,以确保进针方向的准确。
1.从神经阻滞时,针尖尽量指向尾端,不要太向中线进入,避免指向横突,缓慢进针。进针深度一般不超过2cm，如果进针2cm以上不能触及异感,应退针变换方向后重新穿刺,防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。
2.注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺针孔,或椎间孔漏入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔,或到达对侧椎前筋膜下。注药前要反复回抽检查,有时即使回抽无异常，也不能保证不发生问题,因此应把计算的局麻药总用量，分次小剂量缓慢注入,每次注药前都要回抽检查,临床上常有在开始注药前回抽无血液，而在注药完毕再回抽时抽出血液的现象。注药过程中要不断询问病人的感觉如有无憋气、胸闷、头晕、视觉模糊、耳鸣等情况,注药后10~20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识等的变化,并测试阻滞的范围。
切忌：有神经阻滞是简单麻醉,轻率管理的想法。遇阻滞的范围明显异常时应警惕全脊麻的发生,做好急救的准备。上述三例严重意外的发生教训是深刻的,特别是例1,在以颈丛阻滞下准备行甲状腺瘤切除术时病人发生了心跳骤停,而且复苏困难,后经开胸心脏按压、电击除颤等复苏方转危为安,其惊险的场面可想而知。所以麻醉医师要牢记,有小手术,无小麻醉即使在做局麻、神经阻滞等麻醉时,同样要备好急救复苏的药物和器械设备,以防万一。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
下面的是个人经验，仅供参考：
臂丛（肌间沟）阻滞时，个人习惯用“头皮针”（5号）作为穿刺针，并把针头人为调整一个弧度，进针时可以使得针尖的“勺状面” 面向需要阻滞的神经（如下图）
有如下优点：
1.用“头皮针”比较好固定。可右手（左撇子除外）持头皮针穿刺，同时左手接注射器回吸是否有血？
2.穿刺到位后，基本不用再去换手去回吸或者注射药物。
3.短的头皮针，进针不会太深，相对来说比较安全一些。
4.带有一定弧度的头皮针，可以减少针尖对神经的损伤。
5.腋路穿刺时，也可以观察到头皮针随着动脉的搏动而搏动。
病人自控镇痛技术（patient-controlled analgesia, PCA）用于术后急性疼痛及分娩镇痛及癌性疼痛1、手术后疼痛 治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛，它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药，病人自己通过一个易于操作的按压扭，间断控制需要的镇痛药，以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静（PCIA）、硬膜外（PCEA）或 皮下（PCSA）。 PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度；止痛药的使用可真正做到及时、迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异；有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。PCA所使用的药物主要是阿片类药物和局部麻醉剂。临床上多为低浓度局麻药（如0.125%布比卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼、吗啡、苏芬太尼）。 新型局麻药罗哌卡因由于其低浓度（0.1%～0.2%）下表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，在术后镇痛中具有特殊的意义。近年来提出了“可行走的硬膜外镇痛”概念，以使病人在获得满意镇痛的同时又不影响下肢运动，能够及早下床活动。常用的配方为0.1%罗哌卡因加吗啡或芬太尼。值得提出的是小儿术后镇痛问题。术后剧痛对小儿精神打击更大，不利于其心理健康发展，尤其是对反复多次接受矫形手术的患儿。有专家认为5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。
2 分娩过程中的疼痛 来源于子宫的收缩与阴道的扩张。镇痛要求既不影响产妇宫缩，不延长产程，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法满足了以上要求。具体作法是 ： ① 产妇进入规律性宫缩（宫口开张3～5cm左右），进行常规的硬膜外穿刺，腰2～3或腰3～4间隙，头向置管3.5cm。 ② 穿刺成功后给1%利多卡因2～3ml，观察5min无脊麻醉现象后，继续给药将麻醉平面控制在T10以下 。然后开启镇痛泵。常用配方为0.125%布比卡因（或0.1%布比卡因加0.0016%芬太尼共60Ml。 ③ 进入第二产程见到胎头时，将产床头端提升30·，再给一次首剂量8ml。目的是把药集中在会阴部，使缝合时无疼痛。胎儿娩出后不再给药。
3癌性疼痛 可减少全身性止痛药或辅助药的用量，减轻白天的嗜睡倾向，在需要镇痛时即可自行用药，缩短疼痛至获得镇痛时间，提高痛症病人的生活质量，也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351 天的报道2。药物方面，除常用的阿片类外，亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
