白血病是怎样化疗的？

不要听到化疗就感觉恐惧，所谓的化疗，其实就是通过各种方式（如静脉注射、局部部位注射或口服）使化学药物进入身体，达到杀灭或抑制肿瘤细胞生长的目的。

白血病化疗的重要原则是早期、足量、联合、个体化治疗。化疗多采取联合化疗，即选用作用于不同细胞周期，并可相互促进、加强杀灭白血病细胞，但毒副作用不同，或能互相减轻毒副作用，并能相对选择性杀灭白血病细胞的多种药物，联合用药治疗。

急性白血病的化疗分为诱导缓解治疗（白血病初治达完全缓解，所进行的化疗）、巩固治疗（完全缓解后，采用类似诱导治疗方案所进行的化疗）及强化治疗（指比诱导治疗方案更强的方案）和维持化疗（小剂量维持治疗）几大类。化疗剂量和强度的增加是白血病患者完全缓解率和长期存活率提高的主要因素之一。几种治疗中，间歇期的时间长短，一般在第1年内约为3～4周，第2年约为2月左右，第3年约为3月左右。

在急性白血病的治疗中，还要采取个体化治疗方案，即根据患者罹患的白血病类型的不同，选择不同的化疗方案。如，对急性淋巴细胞白血病患者，应选择和急性非淋巴细胞不同的药物、剂量、疗程。对具有不同预后因素的白血病个体，其治疗方案应有所侧重和不同。如，对急性淋巴细胞白血病除常规方案治疗外，加用甲氨喋呤等药物可明显改善其完全缓解率和生存期。患者化疗前的健康状况也是化疗个体化要考虑的因素。对心、肝、肾等功能不全者，化疗药物应减量。治疗中，应严密观察患者的血常规、骨髓象变化，根据不同的情况及时增加或减少化疗剂量。

白血病确诊后，医生应权衡患者知情权和保护性医疗制度，以适当的方式告知患者和家属。根据患者的MICM结果及临床特点，进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计完整、系统的最佳方案治疗。考虑治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，建议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植（HSCT）者应抽血做人类白细胞抗原配型。

（1）紧急处理高白细胞血症。当循环血液中白细胞数＞200*10^9/L，患者可产生白细胞淤滞（Leukostasis），表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞>100*10^9/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（M3型不首选），同时给以化疗和水化。可按白血病分类诊断实施相应化疗方案，也可先用所谓化疗前短期预处理：急性淋巴细胞白血病用地塞米松10mg/m2，静脉注射；急性髓细胞白血病用羟基脲每6小时1.5～2.5g（总量每日6～10g）约36小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

（2）防治感染。白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间。粒细胞缺乏期间，患者宜住层流病房或消毒隔离病房。G-CSF可缩短粒细胞缺乏期，用于急性淋巴细胞白血病，老年、强化疗或伴感染的急性髓细胞白血病。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。（3）成分输血支持。严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持Hb>80g/L，白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。如果因血小板计数过低而引起出血，最好输注单采血小板悬液。

在输血时为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，可以采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。拟行异基因HSCT者及为预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），输注前应将含细胞成分血液辐照25～30Gy，以灭活其中的淋巴细胞。

（4）防治高尿酸血症肾病。由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮水。最好24小时持续静脉补液。使每小时尿量>150ml/m2并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当患者出现少尿和无尿时，应按急性肾衰竭处理。

（5）维持营养。白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

1.化疗方法 急性白血病化疗可分成诱导缓解后继续治疗两大阶段：①诱导缓解：即指白血病细胞减少到一定程度，正常造血功能得以恢复，患者症状消失，一般检查方法血片中不能找到白血病细胞。用于诱导的药物要求对白血病细胞较敏感，短期内（1～2个疗程）能杀伤大量白血病细胞，而正常骨髓干细胞得到复原。所以诱导缓解药物不但要求有特异的抗白血病细胞的效能，而且，对非增殖细胞也应具有杀伤效力，并不致在短期内产生耐药性。目前，急淋的诱导缓解药以长春新碱加泼松，急非淋以阿糖胞苷加柔红霉素或三尖杉为基本方案。目前，均主张要争取早期诱导，特别重视初治疗效，速战速决，1～2个疗程即予缓解，不但缓解率高，而且存活时间也较长。对白血细胞不增多性白血病可先用小量化疗，如阿糖胞苷或三尖杉合并肾上腺皮质激素，待血象稍上升，再按一般化疗方案治疗。对此类患者必须反复检查骨髓，调整剂量。②缓解后继续治疗：经上述治疗后，虽然疾病已进入缓解期，但体内仍残留一定数量白血病细胞，必须继续应用抗白血病药物，并间竭使用大剂量巩固强化，以消灭尽可能多的白血病细胞，从而取得长期无病存活期。缓解期治疗药物要求耐药性出现缓慢，且与诱导缓解药物无交叉耐药性。对继续治疗时间目前尚无统一意见，大多主张急非淋在完全缓解后巩固强化6～8个月即停药；急淋患者经巩固强化后，尚须维持治疗3年之久。目前国内常用方法是在急淋缓解后，再用诱导缓解的原方案巩固2～4个疗程，然后用6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤长期口服维持；也可在缓解后每周加用一次环磷酰胺200～300ml/m2，每2～3个月用联合化疗强化一次；也可在第1年内每月交替应用各种诱导化疗方法。对复发或耐药病例，现多采用大量或中等剂量阿糖胞苷加上其他化疗，完全缓解率及生存率可明显提高。 （1）急性白血病诱导缓解的几种联合化疗方案 ①初治急性淋巴细胞白血病 VP方案： 长春新碱 1.4mg/m2,静脉注射，每周1次； 泼尼松 40～60 mg/m2·d，口服，第1～14天。 每4周一疗程，或直至完全缓解。 VDP方案： 长春新碱 1.4mg/m2,静脉注射，每周1次； 泼尼松 40～60 mg/m2·d，口服，第1～14天。 柔红霉素 30～50 mg/m2,静脉注射，每周1次。 一般4周为一疗程。 VDCP方案： 长春新碱 1.4mg/m2,静脉注射，每周1次； 泼尼松 40～60 mg/m2·d，口服，第1～14天。 疗程为28天； 柔红霉素 30～40 mg/m2,静脉注射，第1～3天，第15～17天； 环磷酰胺 600～800 mg/m2,静脉注射，第1、15天。 VDLP方案： 即在VDP方案基础上，于第17～28天静脉滴注左旋门冬酰胺酶6 000U/m2,每日1 次。 整个疗程为28天。 ②初治急性非淋巴细胞白血病 DA方案： 柔红霉素 30～70mg/m2,静脉注射，第1～3天； 阿糖胞苷 100～150 mg/m2,持续静滴或分早晚2次静脉点滴，第1～7天。 HA方案： 三尖杉酯碱 3～4 mg/m2,静脉滴注，第1～7天； 阿糖胞苷 100～150 mg/m2·d，持续静滴或分早晚2次静脉点滴，第1～7天。 LD-ARA-C方案： 阿糖胞苷 100～mg/m2，每12小时一次，静脉点滴或皮下注射，连续15～21天为一疗程。 维A酸 30～120 mg/m2·d，分3～4次口服，直到完缓解。 主要适用于急性非淋巴细胞白血病变异型（M3），对少数非变异性急性白血病（非M3）也有效。 ③难治和复发性白血病的治疗 一部分急性白血病虽经标准的一线化疗方案治疗，但仍不能取得完全缓解，称为原发性耐药；大部分取得完全缓解的急性白血病患者终因药物治疗诱使细胞特性改变，导致耐药的产生，即白血病细胞对化疗药物不敏感，正比例本病复发，抵消为继发性耐药。另一种急性白血病为细胞毒药物能大量杀伤白血病细胞，即白血病细胞对化疗敏感，待疗程结束后由于白血病细胞快速再生，导致治疗失败，变为再生耐药或生物耐药。白血病细胞对化疗药物产生耐药是根治白血病的最大障碍。难治性急性非淋巴细胞白血病的定义为：①初治病例对一线诱导治疗无效；②在首次缓解6个月内的复发；③虽然在首次缓解6个月后复发，但以原方案再诱导失败；④第二次及二次以上的复发。 难治或复发急性白血病的当治疗原则是：①选用无交叉耐药的药物组成新方案；②使用加大剂量的常规药物；③采用与现在常用药物作用机理不同的抗白血病新药。对耐药患者在化疗的基础上加用环孢素或异搏定等可逆转耐药现象。对复发患者一般先采用原有效的诱导方案，若在治疗过程中复发或原发或原方案再诱导无效，对急性淋巴性白血病可选用下列方案： MOAD方案： 甲氨蝶呤 100mg/m2，静脉滴注，第1天； 左旋门冬酰胺酶 1 500U/m2，静脉滴注，第2天； 长春新碱 1.5mg/m2，小壶滴入，第2天； 地塞米松 6mg/m2，第1~10天口服。 每10天为一疗程。根据骨髓增生程度可连续使用3~4个疗程。 但甲氨蝶呤每10天以50%的剂量递增，直到达到225mg/m2·d为止。 该方案骨髓抑制较轻，缓解后使用强有力的化疗方案。 HD-MTX方案： 甲氨蝶呤 1~3g/m2，其1/3剂量先于30分钟内静脉滴注完毕，同时鞘内注射 甲氨蝶呤10 mg/m2，余2/3剂量持续静脉滴注24小时。滴完后12小时开始给予 亚叶酸钙，其总剂量按所用甲氨蝶呤剂量的10%计算，分8次注射，每次间隔6 小时。 HD-Ara-C方案： 阿糖胞苷 0.5~3g/m2，每12小时静脉滴注一次，共8~12次。可适当加用下列药物之一，如依托泊苷、替尼泊苷、米托蒽醌、4-去甲柔红霉素等二线化疗药物或左旋门冬酰胺酶等。 对于急性淋巴白血病还可选用下列方案： MV方案： 米托蒽醌 7.5 mg/m2，静脉滴注，第1～3天； 足叶乙甙 75 mg/m2，静脉滴注，连用5～7天。 IA方案： 4-去甲柔红霉素 8 mg/m2，静脉注射，第1～3天； 阿糖胞苷 100～150 mg/m2，静脉注射，连用7天。 对再生耐药可在化疗间竭期使用维甲酸及干扰素，可能会改善治疗效果，因为体内研究发现此两药能减慢急性淋巴细胞白血病细胞之增殖速度。 （2）急性白血病缓解后化学治疗方案 缓解后治疗目的是进一步减少残留的白血病细胞，对延长病人的无病生存期是十分必要的。 ①对于急性淋巴细胞白血病可用以下方案： a.可用原诱导方案； b.VA方案： 替尼泊苷 100～150 mg，静脉注射，每周2～3次； 阿糖胞苷 100～200mg/m2·d，分早晚2次静脉滴注，第1～7天。 c.MD-MTX方案： 甲氨蝶呤1～3g/m2，持续24小时静脉滴注。 3个化疗方案交替强化9个疗程，而后用甲氨蝶呤20 mg/周、6-巯基嘌呤75 mg/m2·d，口服维持治疗。在此期间应鞘内注射甲氨蝶呤7.5 mg/m2，每周1次，连用4周以上预防中枢神经系统白血病。 ②对于急性非淋巴细胞性白血病可用DA方案（DNR 40 mg/m2，静注，第1~3天；Ara-C 150~200 mg/d，分2次静注，12小时一次，第1~7天）、HA方案（高三尖杉酯碱4~6 mg/d，静注，第1~2天；Ara-C 150~200 mg/d，分2次，12小时一次，第1~7天）及MD-Ara-C（0.5~1.0 g/m2静脉注射每12小时1次,共8~12次）交替强化9个疗程。可以不作维持化疗。 2．诱导分化治疗 ⑴小剂量阿糖胞苷：常用的小剂量阿糖胞苷的剂量为10~20 mg/m2，每12小时一次，皮下注射，15~21天为一疗程，也有报道用3 mg/m2者。现认为小剂量阿糖胞苷适用于：①老年急非淋患者；②由骨髓增生异常综合征转化而为急性白血病；③继发性急性白血病。小剂量阿糖胞苷被认为有诱导分 参考资料： http://www.cancerotc.com.cn/cancer/index.htm

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