一、概述
1.体液组成及分布 成年男性体液约占体重的60%；女性约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。男、女性细胞外液均约占体重的20%。
2.体液平衡及调节
（1）水平衡：人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。
正常成人每日摄入量（ml）：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml；正常成人每日排出量（ml）：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。
（2）电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+。
（3）体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。
3.酸碱平衡及调节 人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3/H2CO3最为重要，其比值保持于20:1。
二、水和钠代谢紊乱
（一）病因分类及临床表现
1.等渗性缺水 是指水和钠成比例丧失。为最常见的缺水类型。常见病因有：
（1）消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。
（2）体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
2.低渗性缺水 系水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L。常见原因有：
（1）胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
（2）等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。
（3）长期使用排钠利尿剂。
3.高渗性缺水 指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于150mmol/L。常见原因有：
（1）水分摄入不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。
（2）水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
4.水中毒 总入水量超过排出量，水中毒较少见。常见原因有：
（1）肾衰竭排尿能力下降。
（2）机体摄水过多或静脉输液过多。
（3）各种原因引起ADH分泌过多。
（二）临床表现
1.等渗性缺水 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。当短期内体液丧失达体重的5%时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。
2.低渗性缺水 病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显；较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降；后期尿少，但尿比重仍低。
3.高渗性缺水
（1）轻度：缺水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他临床症状。
（2）中度：缺水量占体重的4%～6%。除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
（3）重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
4.水中毒
（1）急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
（2）慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。
（三）辅助检查
1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高；水中毒时均降低。
2.血清电解质检查 低渗性缺水血清钠<135mmoI/L，高渗性缺水血清钠>150mmol/L。水中毒血钠可降至120mmol/L以下。
3.动脉血气分析 可判别是否同时伴有酸（碱）中毒。
（四）处理原则 尽早去除病因，再作相应处理。
1.等渗性缺水 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
2.低渗性缺水 轻、中度缺钠病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
3.高渗性缺水 应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。
4.水中毒 轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。
（五）护理问题
1.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。
2.体液过多 与摄入量超过排出量相关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。
（六）护理措施
1.维持充足的体液量
（1）去除病因。
（2）实施液体疗法：补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。
1）定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
2）定性：根据体液平衡失调的类型，选择补充液体的种类，如电解质、非电解质、胶体和碱性溶液。
3）定时：单位时间内的补液量，取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态，应按先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。
（3）准确记录24小时出入水量，及时调整补液方案。
（4）疗效观察：病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。
2.纠正体液量过多 水中毒病人应严格控制水的摄入量，对重症水中毒者遵医嘱给予高渗溶液（如3%氯化钠溶液）和利尿剂，如呋塞米等；同时注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。
3.维持皮肤和黏膜的完整性 加强病情观察，做好预防压疮的护理，指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔；对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。
（七）健康教育
1.建立适当且安全的活动模式 护士应与病人及家属共同制定活动的时间、活动量及活动方式，以免长期卧床致失用性肌萎缩。
2.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐
饮料。
3.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊和治疗。
三、钾代谢异常
（一）病因
1.低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。常见原因有：
（1）摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
（2）体液丧失增加，应用促使排押的利尿剂等。
（3）K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。
2.高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。常见原因有：
（1）排钾障碍：多见于肾衰竭，是引起高血钾的常见原因。
（2）体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。
（3）摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。
（二）临床表现
1.低钾血症
（1）肌无力：为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力。
（2）消化道功能障碍：有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。
（3）心脏功能异常：表现为心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。
（4）代谢性醎中毒和反常性酸性尿。
2.高钾血症 表现为神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。
（三）辅助检查
1.低钾血症
（1）实验室检查：血清钾<3.5mmol/L。
（2）心电图：T波降低、QT延长和U波。
2.高钾血症
（1）实验室检查：血清钾>5.5mmol/L。
（2）心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。
（四）治疗原则
1.低钾血症 寻找和去除原因，制订补钾计划。
2.高钾血症 积极治疗原发疾病，改善肾功能同时，还应采取如下措施：
（1）立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。
（2）发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。
（3）促使K+转移入细胞内。
（4）促使K+排泄。
（五）护理措施
1.加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。
2.控制病因或诱因的护理。
3.低钾血症者补钾应遵循的原则
（1）尽量口服补钾：常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，对不能口服者可经静脉滴注。
（2）禁止静脉推注钾。
（3）见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。
（4）总量限制：补钾量为氯化钾3～6g/d。
（5）控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
（6）滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。
4.对高钾血症病人，输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。
（六）健康教育
1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。
2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症。
四、酸碱平衡失调
正常体液的pH为7.40±0.05。
（一）病因
1.代谢性酸中毒 临**最为常见。主要病因有：
（1）体内酸性物质生成过多：严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物不断生成；又如长期不能进食而能量供应不足，体内脂肪分解过多形成酮体。
（2）氢离子排出减少：急性肾衰竭时肾小管排H+和重吸收HCO3-受阻。
（3）碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失。
2.代谢性碱中毒主要病因有：
（1）H+丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H+、Cl-。
（2）碱物质摄入过多：长期服用碱性药物或大量输注库血。
（3）低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，k+-Na+交换增加。
（4）利尿剂的作用。
3.呼吸性酸中毒 常见原因有：凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺水肿、严重气胸、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病和心跳骤停等。
4.呼吸性碱中毒 常见原因有：凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。常见于癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。
（二）临床表现
1.代谢性酸中毒 轻者症状常被原发病掩盖，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。
2.代谢性碱中毒 轻者常无明显表现。较重的病人呼吸变浅变慢或有精神方面的异常。
3.呼吸性酸中毒 胸闷、气促、呼吸困难、发绀和头痛，严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。
4.呼吸性碱中毒 多数病人有呼吸急促的表现。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。
（三）辅助检查动脉血气分析：
1.代谢性酸中毒 血浆pH<7.35，HCO3-降低，PaCO3定程度降低或正常。
2.代谢性碱中毒 血浆pH和HCO3-增高，PaCO3正常。
3.呼吸性酸中毒 血浆pH和PaCO3增高，HCO3-可正常。
4.呼吸性碱中毒 血浆pH增高，PaCO3和HCO3-下降。
（四）治疗原则
1.代谢性酸中毒 积极处理原发病，轻度代谢性酸中毒经补液后多自行纠正。
2.代谢性碱中毒 关键在于解除病因，可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。
3-呼吸性酸中毒 积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。
4.呼吸性碱中毒 在治疗原发疾病的同时对症治疗。
（五）护理措施
1.消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素，遵医嘱积极治疗原发疾病。
2.遵医嘱用药并加强病情观察。在纠正酸碱失衡时，应加强对病人生命体征、血电解质和血气分析指标动态变化趋势的监测；及时发现和处理相应的并发症。
3.协助病人取适当的体位。
4.保持呼吸道通畅，训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸入，以湿化痰液和利于排痰。必要时行呼吸机辅助呼吸，并做好气道护理。
5.改善和促进病人神志的恢复，定期评估病人的认知力和定向力，若出现异常及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗。
6.减少受伤害的危险，加强安全防护，与病人家属共同制定活动的形式、活动时间和活动量。
（六）健康教育 有呕吐、腹泻、高热等易导致酸碱平衡失调者，应及时就诊和治疗。
具体如下：
体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。
特点：温度较皮肤温度高且稳定。
（一）定义。
发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。病因、作用部位、作用结果。
（二）病因。
1、感染性发热：各种病原体。
2、非感染性发热。
（1）无菌性坏死物质吸收：手术热。
（2）抗原抗体反应。
（3）内分泌与代谢障碍：甲亢。
（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎。
（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗）。
（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热。
（三）临床表现。
1、临床分度。
以口腔温度为例。
低热37.3－38.0℃。
中等热38.1－39.0℃。
高热39.1－41.0℃。
超高热41.0℃以上。
L 人体最高的耐受热为40.6－41.4℃。
L 高达43℃极少存活。
2、热程。
急性发热：病程两周以内。
长期发热：发热持续两周以上。
3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）。
体温上升期 特 点：产热>散热，体温升高。
上升形式：有骤升和缓升。
临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战。
高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态。
持续时间：因病情和治疗效果而异。
临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多。
体温下降期 特 点：散热>产热 体温恢复正常。
退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降。
临床表现：皮肤潮红，血压可轻度。
（四）护理诊断。
1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。
2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关。
3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。
4、潜在并发症：惊厥。
5、潜在并发症：意识障碍。
护理诊断：1。焦虑：与担心手术方式及效果有关2。睡眠形态紊乱：与疼痛，紧张及害怕手术有关
3。疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关
4。有体液不足的危险：与呕吐，禁食有关
5。营养失调：低于机体需要量：于禁食，炎症渗出，机体消耗大有
关
6。知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识
护理措施：1。给予疏导，告之手术方法，麻醉方式及术后相关注意事项，以及手术成功率较大，从而缓解其紧张焦虑情绪。
2。创造安静的病房环境，同时给予相应的心理安慰，必要时给予镇静止疼药以促进睡眠，利于手术
3。给予心理护理，尊医嘱给予止疼药缓解其疼痛
4。指导有效呕吐，保持呼吸道通畅，解释禁食水的意义，尊医嘱给予补液
5。尊医嘱给予抗炎补液治疗，维持身体需要量，尿亮>30ml/h，血压和呼吸平稳
6。讲解胰腺炎的诱发因素
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