ICP
Intrahepatic cholestasis of pregnancy
妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠导致肝内胆汁淤积,以皮肤瘙痒和胆酸增高为主要特征。ICP对围生儿的危害已引起广大学者们的高度重视。
早在 1883年 Ahlfeld首次报道一种发生于妊娠晚期而已在以后的妊娠中有复发倾向的一种黄疸。
直至 1954年(Svanborg)及 1955年（ Thorling）进行了组织病理学、生物化学及症状学的研究并作了较详细的阐述后，有不少学者对ICP的流行病学及诊断学作了深入探讨。
1976年 Reid明确提出 ICP对母体虽无严重危害，但对围产儿却有不良影响，近年来不少专家正致力于ICP的早期诊断及处理方面的研究。
关于ICP历史上曾用过不少名称，从对ICP的命名也反映了对它的认识过程。开始是从同一个患者每次妊娠时发生黄疸而发现本病，命名为妊娠期复发性黄疸（recurrent jaundice of pregnancy）。
后来又因其仅发生于妊娠期，且仅表现为良性过程，而又称为特发性妊娠期黄疸（idopathiCjaundice of pregnancy）。
60年代以后，根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症（obstetric，cholestasis）。
1960年Hammerli 首次提出用ICP命名，70年代以后，绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名，以与其他胆汁淤积症相区别。
在我国，1964年胡宏远等首次报道一例妊娠期复发性黄疽症，以后又有陆续个案报道， 1984年吴味辛对孟庆地区及1985年戴钟英对上海地区的ICP作了较为详细的报道后，国内报告者日多。
〔发病机制〕
近20年来很多学者致力于ICP的发病机制研究。目前其确切的发病机制尚未十分明确，但是根据大量的流行病学调查。临床观察及实验事工作研究，可以认为其发病与雌激素及遗传等关系密切。
（－）雌激素与ICP的关系
流行病学证据：在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发ICP的原因，现列举如下：ICP多发生干妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期；ICP在双胎中发生率较单胎中明显增高，约5～6倍；应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与ICP的症状十分相似；应用避孕药的妇女妊娠时发生ICP再次妊娠时复发率较一般的更高。
（二）ICP的流行病学与遗传学问题
1．发病率：ICP在各个国家的发病率有很大差异，北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典为2.8～4.2％ ，其中妊娠瘙痒为1.6～3.2％，妊娠合并肝内胆汁淤积为1．2％。智利的发病率最高，妊娠瘙痒高达13.2％ ，妊娠合并肝内胆汁淤积发生率为 2.4％。Reyes发现智利的Araucanian印第安混血种人的ICP发生率最高，妊娠瘙痒高达22.l％，妊娠合并胆汁淤积性黄疽高达5.5％。提示了此病的发生与种族因素及遗传学有关。我国重庆、上海等地区的发生率亦高，这是一个值得注意的问题。
2．家族性：
不少文献报导ICP有家族性发生的倾向。1976年DePagier报道一个家族四代133名成员中，有4例发生ICP有9例在孕期出现病痒或黄疽，有2例在口服避孕药后出现瘙痒。1983年又对一个五代50人容易发生ICP的家族中的三代18岁以上的男性和女性作了详细研究，对其中临床上有迹象的对象（包括男性）进行口服固醇类激素激惹试验和组织相容性试验，结果表明ICP的亲代遗传是按照孟德尔优势遗传的模式进行的。因此Holzbach认为本症确有遗传的特点，家族中的男性可以是携带者，其表型是被抑制的。
3．基因研究出于对ICP有遗传可能的考虑，1996年Mella报告以 DNA扩增方法研究智利的 26名无血缘关系的复发性黄疽及30名无血缘关系的正常孕妇，发现在 HLA－DPB10412等位基因上，ICP组的出现频率（ 69％）高于正常妊娠组（43％），不过无统计学差异。虽然本研究没有十分明确的结论，但从遗传学方面已开了以分子生物学水平研究本病的先河。
病理变化
ICP的主要组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。
临床表现
ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疽同时共存，分娩后迅速消失。
（一）瘙痒
瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。
（二）黄疸
瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疽，在文献中ICP的黄疸发生率15％～60％，吴味辛报告为55.4％，戴钟英报告为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度黄染。黄胆持续至分娩后数日内消退，个别可持续产产后1月以上；在将发生黄胆的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。
（三）其他症状
发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。
（四）体征 四肢皮肤可见抓痕；20%～50%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分患者黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日消退。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。
【实验室检查】
(1)血清总胆红素升高，可达68～88.5μmol／L(4～5mg／dl)，但很少超过85.5μmol／L。
(2)血清胆汁酸升高，可为正常的10倍，为本病的特异性征象。
(3)碱性磷酸酶（AKP）
ICP 患者 AKP值常升高，但由于正常孕妇中AKP值升高者较多，其中部分为胎盘分泌的同功酶，因此该项测定在诊断ICP时并无明显价值。
(4)转氨酶可轻、中度升高。根据多数学者意见，SALT较SAST更为敏感。
2、B超检查排除肝外梗阻性黄疸。
【诊断与鉴别诊断】
ICP的诊断按照曹泽毅主编的第二版的《中华妇产科学》中的如下诊断标准:
1、妊娠期出现皮肤瘙痒为主的主要症状；
2、血清甘胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。
3、肝功能异常，主要是血清AST或ALT的轻到中度升高，大约达60～100IU/L,>200IU/L者较少。
4、可伴有轻度黄疸，血清胆红素约为20.15～85.5μmol/L。
5、尿三胆测定：尿胆原、尿胆红素、 尿胆素均阳性。
6、患者一般无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状；
7、分娩后瘙痒很快消失，黄疸或肝功能迅速恢复正常。
诊断ICP：2是必备，可有1、3、4、5、6、7中一条或多条。
应与下列疾病鉴别：妊娠合并病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及其他原因引起的胆汁淤积症等。
肝组织学
妊娠期
黄疸
主要临床表现
ALT
急性脂肪肝
脂肪变
36-40周
呕吐，1-2周后黄疸
脑病、肾衰、出血
增高
妊娠期肝内淤胆
灶性淤胆
7-39周再孕再发
瘙痒后见黄疸
消化症状、肝肿痛
ALT轻到中度升高
子痫前期重度
出血、梗死性坏死
20周
少数溶血黄疸
水肿、高血压、蛋白尿、子痫、DIC
正常或增高
【分型】
轻型ICP－符合ICP 的诊断标准及以下指标:
1、 血清总胆红素( TBIL)<21μmol/ L (正常值) ,直接胆红素(DBIL)<6μmol/ L (正常值)；
2、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) <250 U/ L (正常值<40U/ L) 、天冬氨酸氨基转移酶(AST) <250 U/ L (正常值<40 U/ L)
3、血清甘胆酸(CG) <3000ug/dL。
重型ICP－符合ICP 的诊断标准及以下任何一项指标:
1、TBIL ≥21μmol/L ,DBIL ≥6μmol/L ；可见黄疸，或胆红素>1mg/ml
2、ALT ≥250U/ L 、AST ≥250U/L 。
3、CG≥3000ug/dL 。
4、双胎妊娠；复发性ICP；合并妊娠期高血压疾病均为重型ICP。
ICP 临床症状中的瘙痒程度和持续时间、血清总胆汁酸( TBA) 水平不作为分度标准。
【预后】
ICP对母儿的主要危险是几乎用常规方法无法预测的突然胎死宫内。该病一般经积极对症治疗及严密监护下，预后尚好。
ICP对妊娠预后的影响主要在以下几方面：
（－）早产
关于发生早产的原因可能为高浓度、长时间胆汁酸刺激能影响子宫肌纤维细胞膜的稳定性,造成钙离子释放和内流,增高对催产素的反应性；或胆汁酸促进前列腺素的释放，从而导致早产
（二）胎儿窘迫
是最值得产科医生警惕的问题。本研究发现ICP与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、死产和新生儿死亡有关。
ICP时,胆酸盐沉积在胎盘绒毛膜上可造成绒毛间隙狭窄,引起慢性胎盘功能不良,高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用,可使胎盘绒毛静脉痉挛,影响胎儿营养及氧的交换,导致胎儿慢性缺氧。因此,临床见到有些病例虽未正式临产,但胎儿却突然死亡,这可能是在慢性缺氧的基础上,由于宫缩而使胎儿发生急性缺氧、窒息而导致死亡。
目前多数学者认为ICP所致胎儿死亡或产时胎儿窘迫可能是胎儿急性缺氧的结果。ICP所致死胎、死产和胎儿宫内窘迫等各种围产儿并发症的发生是胎儿面对这一不利环境的不同应激反应后果，在孕期和分娩期出现子宫收缩、血供突然减少的强烈应激时,无法产生正常的应激反应以保护胎儿的重要脏器并维持生命,从而出现胎儿宫内窘迫、死胎和死产。
虽然胎儿宫内缺氧常是突然发生的,常规监测也无法预测,但加强临床监测仍有肯定的价值。目前大多数学者认为,与胎儿窘迫发生率成正相关的有母血和脐血的胆汁酸水平、母血清转氨酶及胆红素水平,因此动态测定之可作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。
正常情况下，胎盘胎儿循环有2倍以上的储备力，绒毛间腔血流量仅有50％参与胎儿营养交换，只有当绒毛间腔血流量减少超过 50％时才会危及胎儿，增加胎儿宫内缺氧的危险。与正常胎盘比较,ICP胎盘绒毛间腔占绒毛实质百分比较正常胎盘减少23.1％。可见,ICP胎盘绒毛间腔仅表现一定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备力一定程度的下降，尚不足以影响胎儿营养供应。因此，ICP胎盘病理改变并不影响胎儿营养供应，并不影响胎儿的生长发育。
（三）产后出血
ICP孕妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子2、7、4、10量亦减少而导致产后出血，故对ICP孕妇在妊娠晚期可给以适量的维生素K治疗。
（四）产科并发症
ICP可引起早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等严重并发症，胆汁酸浓度与妊娠并发症严重程度有关。为预防ICP患者发生宫内死胎,首先要重视对ICP的早期诊断,从孕中期开始,每次产前检查都要认真询问孕妇有无皮肤瘙痒及发生的部位,一旦发现瘙痒就要警惕是否存在ICP,并及时跟踪肝功能检查以及胆汁酸的检查,以了解ICP的严重程度。一旦确诊为ICP应积极治疗,注意对胎儿宫内状况的监护,及时发现胎儿缺氧并采取相应措施,以改善妊娠结局。对轻症ICP可观察至37周以上,根据宫颈评分,行羊膜镜检查或产程早期人工破膜观察羊水性状,如发现羊水II度以上混浊,应选择剖宫产结束分娩。对重症ICP经治疗后改善不明显,胎儿病死率高,应积极干预,一般选择在35～37周行剖宫产终止妊娠。
治疗
1、一般处理 ：适当卧床休息，取左侧卧位；每周吸氧3-4次，每次15-30分钟，以增加胎盘的血氧供应； 给高热量、高蛋白、低脂饮食、易消化食物；严密监护胎儿宫内情况，每日测胎动3次。
2、治疗
（1）门诊治疗：妊娠<34周；妊娠34-36周轻型ICP（CG<1000ug/dL）
熊去氧胆酸片 15mg/kg.d，q8h，口服
思美泰（SAMe）500 mg ，q8h，口服 孕28周之前治疗ICP 的首选药物.5-7天复查甘胆酸。
（2）住院治疗： 妊娠≥34周重型ICP；妊娠≥36周轻型ICP；妊娠34-36周轻型ICP（CG≥1000ug/dL）
熊去氧胆酸片 15mg/kg.d，q8h，口服。
VDCA能拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护细胞和细胞膜，防止肝酶溢出抑制肠道其他胆酸和致痒物质的吸收，纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平其利胆作用也可防止胆汁淤积，降低血清胆红素。
复方丹参注射液30ml＋500ml 5%葡萄糖液，静滴，qd。
思美泰 1-2g＋500ml 5％葡萄糖液/生理盐水，静滴，qd。
思美泰（S―腺苷―L―蛋氨酸）被公认是治疗肝内胆汁淤积的有效药物，对母婴无不良反应，它在肝内使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的正常生理活动，同时通过疏基反应促进肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的内生解毒化合物，如半胱氨酸、牛磺酸和辅酶A等的合成，只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内，这些反应有助于防止肝内胆汁淤积。
易善复465mg＋5％葡萄糖液500ml，静滴，qd（应用于肝功异常者）
地塞米松 3.75mg tid，用7天，最后3天减药直至停药。（怀疑病毒复制者禁用）
地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮（DHEAS）的分泌，减少雌激素产生而治疗胆淤它还有非特异的降胆红素作用，并可阻止肝损害，促使胎肺成熟，减少早产儿呼吸窘迫的发生。
维生素K1：分娩前后1～2周可用预防孕妇产后出血及新生儿颅内出血等。3-5天复查甘胆酸。维生素K1作为辅助因子参与肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可预防产后出血。一旦诊断妊娠胆淤，每日提供水溶性维生素K是合理的。在脂肪泻或凝血时间延长的病例，则应添加更多的维生素K。
另外，葡萄糖、维生素C、肌苷，有提供能量、保护肝细胞、改善肝功能的作用。
鲁米那是镇静剂，也是一种酶诱导剂，能增强肝脏消除胆红素的能力，使血中胆红素下降。
中医认为ICP属中医黄疸症，其机制在于脾与湿。湿浊蕴积，日久化热，而致湿热黄疸，所以其治疗机制在于健脾与清热利湿。茵陈、金钱草有显著的利胆作用，有增强胆汁酸和胆红素的排泄，其中的叶酸成分又可改善胎盘的血流灌注。山栀有降低血中胆红素作用。黄芩有清热利湿、镇静、利尿、利胆和保护肝脏的功用。甘草、白术可健脾补虚。
研究表明，ICP孕妇辅以中药治疗后，新生儿预后较前明显改善，说明它可以改善子宫胎盘的血循环，降低胎盘血管阻力，增加胎盘灌注量，改善胎儿内环境，降低围产儿病死率。可见该中药在治疗ICP过程中可作为辅助用药拓宽中药的治疗范围，开发ICP治疗途径有一定实际意义。
3、产科处理
（1）产前监护：从孕34周开始每周行NST试验，至少每周1次；测胎儿脐血流S/D比值，以及早发现胎儿缺氧。
（2）适时终止妊娠：
轻型：药物治疗后根据NST、B超和S/D值结果、头盆关系和宫颈评分等，决定住院分娩时间和分娩方式。对预产期前自然临产者，可在严密监护下进行阴道试产。对超过预产期未临产者，并行OCT,此时可放宽剖宫产的指征。
重型：住院后患者监测胎动，每天2-3次NST监护。妊娠35-37周择期行剖宫产。如妊娠35周前出现胎儿窘迫，估计胎儿存活，也可采用剖宫产终止妊娠。
(3)作孕期引产及产后回奶者禁用雌激素。
（4）注意事项
每一个ICP的病人入院后需签署ICP病情告知书，特别要强调“不可预测的突然的胎死宫内”。
临床护理
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的工作。
针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
1 焦虑
焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒，皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2 自责、自悲
由于ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。
3.紧张、担忧
文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%，产时出现羊水混浊发生率为25%-43.9%，孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
妊娠期的护理特点
1及时、准确地落实激素治疗
给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能，孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。
2积极主动的母胎监护
由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
分娩期的护理特点
1、ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。
2、对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测，一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
产褥期的护理特点
1、防止产后出血
文献报道产后出血率高达12.6%，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K110-20mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。
2、回乳护理
根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/日，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
新生儿的护理特点
ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高，故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。如：新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理，及时有效的抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%-40%)；缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维持)；循序渐进的喂养护理；恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护理，明显降低围产儿的死亡率。
预防
ICP是产科重要并发症，经临床分析总结，皮肤瘙痒出现越早，胆汁酸值越高，并发症越多，早产机率越大，致使剖宫产率增高，围产儿死亡率越高。ICP易致早产，胎儿宫内窘迫，围产儿死亡的原因可能由于胆汁酸在胎盘绒毛间隙沉着致绒毛间腔狭窄，胎盘灌流量减少，出现胎儿宫内窘迫发生围产儿死亡。并由于肝功能损害，使凝血因子合成障碍，致使产后出血率增加。剖宫产者切口血肿和阴道分娩者软产道血肿发生率增加，相应增加产妇病率。
预防并发症的发生措施有:
（1）早期诊断:每次产前检查常规询问有无瘙痒，并跟踪肝功能检查。一旦诊断胆汁淤积，每周检测肝功是合理的。
（2）妊娠中晚期ICP病人住院观察，加强胎儿监护，定期查血清E3及E/L比值，了解胎盘功能。
（3）及早给予地塞米松10mg静脉注射，连续3天，以后每周重复，以促胎肺成熟和降低血中雌激素水平。口服苯巴比妥增加肝脏清除胆红素的能力，使血中胆红素下降。静滴低分子右旋糖酐及丹参、维生素C、肌苷，定时吸氧，改善胎盘情况，增加胎盘血流量。熊去氧胆酸（UDCA）1g/天，连用20天，拮抗胆汁酸的细胞毒性，抑制肠道其它胆酸和致痒物质的吸收，利胆，防止胆汁淤积，消胆胺4g，每日2～3次，减轻瘙痒，降低胆酸作用，同时补充维生素K等脂溶性维生素，降低产后出血。在分娩前做好输血准备。
（4）适时终止妊娠:对中、重度ICP病人应在孕35周以后，胎儿能存活，便终止妊娠，剖宫产指征应放宽，降低围产儿死亡率。*
从小觉得怀孕和怀孕是非常幸福的单词，每次听到都觉得是一件愉快的事情。因为另一个小生命即将到来。但是到了怀孕的中期和后期，怀孕期间往往不会有肝内胆汁淤积症，也不会承诺，其主要症状是皮肤瘙痒和黄疸。对肚子里的孩子特别有害，让他捏冷汗。
妊娠肝内胆汁淤积症综合征这是妊娠中期末期经常发生的并发症，其特点是皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高。对肚子里的孩子有很大的危害，胎儿的死亡率也可能大幅增加，这就是这种疾病最大的危害。妊娠肝内胆汁沉积综合征具有复发性，胎儿分娩后可能很快消失，其发生也有明显的地区和种族差异，发病率较高的地区有智力、瑞典和我国长江流域。
妊娠肝内胆汁淤积综合征的原因是什么？这种疾病的发病原因尚不清楚。可能与女性荷尔蒙这种疾病会导致产妇凝血功能异常，导致产后出血。胎儿在子宫内可能会出现穷困、早产、羊水胎盘胎粪污染等。也有无法预测的胎儿突然死亡等不可逆转的结果。这种疾病发生时，胎儿的死亡往往毫无征兆地使孕妇和家人难以接受。一般的治疗方法是建议孕妇躺在床上休息，会增加胎盘血流，建议孕妇定期重新检查肝功能、血清胆汁酸，了解病情。
必要时可以用药物治疗，明显改善瘙痒症状。还可以使用促进胎肺成熟的药物预防可能早产的胎儿呼吸困难综合征。使用乳液可以改善皮肤瘙痒症状，积极降低胆酸，如使用口服或静脉药物。积极进行胎心监护监测，必要时进行胎儿生物物理学评分，以便早期发现看不见的胎儿缺氧。警惕胎儿宫内遇险现象必要时，可以通过诱导分娩或剖腹产的方式终止怀孕。妊娠肝内胆汁淤积综合征不是严重的疾病，但也不是剖宫产或诱导产的重要特征。
孔老夫子说“三十而立”，是指在这个时候做事合于礼，言行都很得当。或者说开始有所成就，可以自立于世。按照孔老夫子的说法，似乎我离这个标准还差一大截儿，没能活成牛逼闪闪的样子。
虽然没能活成牛逼闪闪的样子，但30岁于我还是值得纪念的一年，因为它带给我身心的变化与感慨是最多的一年。
初次成为母亲，请多多关照
17年7月份在毫无征兆的情况下发现自己有了小baby，然后随着项目临近和肚子里的宝宝一起加班到深夜。因为忙碌让孕期过的似乎快起来，不知不觉就迎来了宝宝的出生。其实本身自己是坚定要顺产的，或者是初生牛犊不怕虎，或者是想切肤体验一次当母亲的感觉，可是神似乎要给我设置考验，在第36周的时候被检查出胆汁淤积，也就是我刚刚结束工作的第二天，本来还准备着好好享受在家吃喝躺两周的幸福生活，没想到这么快就住院了。当时知道情况不是太好的时候其实很担心，因为好不容易捱了9个月，整个人变胖变丑了，临门来这一脚换正常人都接受不了。再加上医生一直让我自己决定到底是剖还是顺，我也很没底，这可是一条生命，况且是即将和我见面的宝宝，可不想让他出现任何意外。连续观察两天吃药之后也没有好转之后医生果断让剖，我反而松了一口气，不用自己做选择了。所以就在这种情况下乐宝于3月5日上午11:35分和妈妈见面啦。虽然说出生之前唯一的想法就是只要宝宝平安就好，可是当看到第一眼像小老头一样皱巴巴的小宝，心想怎么这么丑哈，哈哈哈，希望小宝不要听到。还有另外一件事情也最好不要被乐宝听到，就是他的名字是怎么来的。在我孕期的时候因为每天带电脑回去加班，都是小马哥开车接送，车上听的最多的就是上海的早高峰和晚高峰，两位耳熟能详的主持人一位叫博文，一位叫天乐。最终我们选了天乐做为宝宝的大名，好吧，我承认我们有点随意。
不知道是随他娘亲还是老爹的性格，乐宝在四个月之前还是很好带的，简直是天使宝宝，很少哭，基本吃饱就能乖乖睡着，没有让人太操心。在这期间要感恩公婆的付出，尤其是婆婆都是和我睡在一起照顾小宝，因为小马哥简直是不能太巧竟然踢球将手腕摔骨折了还动了手术，派不上用场。而婆婆堪比2个月嫂，同时照顾我和小宝的衣食起居。四个月之后，就开始会生病，会变得娇气，连吃奶瓶喝水都变成了最大的问题。
说实话第一次当母亲，所有的知识要么是从书本，要么是从各种孕妈网站，孕妈群中获悉，而有些还自相矛盾，比如说夜奶这件事情，有说要顺其自然，有说要坚决断掉。虽然说我也想给他断掉，但是他晚上嗷嗷叫，我这个老母亲还是没能忍住。终于借着泰国出差一周的契机，断了他的念想，顺便连母乳也一起断彻底了，其实宝宝是健忘的，但是作为老母亲其实是有那么一丝失落的，觉得和宝宝之间那种别人无法超越的关系也断了。
有了这样一位可爱又让人操心的小东西之后，自己的时间变少了，感觉和先生的交流也自然变少了。而这也是让我很介意的一件事情，在生宝宝之前，我就一直秉持夫妻关系大于亲子关系的原则，可是生了宝宝之后，尤其在宝宝还小的时候，夫妻之间不要说关系了，连关照都少了。每天晨起着急忙慌去上班，下班回来弥补一天没有见到宝宝的遗憾，一直和宝宝玩到9点左右他去睡觉，自己再看看书，洗澡睡觉，躺在床上再看看手机，的确两人交流太少。而这其实也是一件很可怕的事情，新的一年希望两人能够不仅是老爸老妈的角色，也更多的是老公老婆的角色。
对于成为一个母亲，我是一名初学者，经常有手忙脚乱、不知所措的时候，当然也有想发脾气、甩手不干的时候，尤其在半夜三更宝宝莫名吵闹，从温暖的被窝爬起来站站抱，刚放下还没1分钟又开始大哭，抱起来还在你身上打挺，给水水不喝，给奶奶不喝的时候我真的有想扔掉的崩溃，事后想想又很自责，怪自己没有耐心。不知道和我一样的老母亲多不多，从乐宝生下来到现在快10个月，能睡整觉的日子屈指可数，一次是自己发高烧不能喂奶，另外就是最近两次出差。虽然爷爷奶奶心疼我们要上班想帮我们分担，可是作为职场妈妈本身和宝宝待在一起的时间就少，所以即使累点还是希望尽量能陪伴他，即使他其实还不是太懂，和你视频的时候你喊他没有太多的回应。但也许这就是母爱，为人父母之后的责任感。而这种付出其实也是不求回报的付出。
纪伯伦在《论孩子》这个诗篇当中说父母就像是一张弓箭，而孩子就像是那一只箭，这个弓的任务就是要把这支箭远远地射出去，而至于那个目标呢，实际上孩子要自己去寻找的。我希望我能做好那张弓。
作者原文：
On Children
Your children are not your children.
They are the sons and daughters of Life’s longing for itself.
They come through you but not from you,
And though they are with you, yet they belong not to you.
You may give them your love but not your thought
For they have their own thoughts.
You may house their bodies but not their soul
For their souls dwell in the house of tomorrow,
Which you cannot visit, not even in your dreams.
You may strive to be like them,
But seek not to make them like you,
For life goes not backward nor tarries with yesterday.
You are the bows from which your children
As living arrows are sent forth.
The archer sees the mark upon the path of the infinite,
And He bends you with His might,
That His arrows may go swift and far.
Let your bending in the archer’s hand be for gladness
For even as He loves the arrow that flies，
So He loves also the bow that is stable.
我不止是乐宝的妈妈，我还是一个完整的自我
虽然当了母亲之后，自己的时间会极大程度的被压缩，尤其是作为一位职场妈妈。庆幸的是我还有一颗向往自由、热爱成长的心，或许也可以说正是成为一位母亲，让人有一种想要给到子女身体力行的榜样。“看，妈妈还在不停止地学习。”。今年加入了朋友组织的“言己社”四人小社群，从五月份开始，每月定一个不同的主题，然后阅读与主题契合的2-3本书籍，每周日线上讨论大家的进展、收获与感悟，每月最后一周的周日面对面交流对于这一主题最终理解，形成自己的知识框架。我很感谢这半年来的坚持阅读、思考、面对面交流。
这6个月我们讨论的主题有：自我定位、认知科学、自我调频、品格养成、历史总览、人文哲学、职场修炼。共完成了23本书的阅读、讨论以及输出。
《高效能人士的七个习惯》、《原则》、《第五项修炼-学习型组织的艺术与实践》
《金字塔原理》、《元认知》、《跃迁》、《心流》
《非暴力沟通》、《情商》
《自私的基因》、《品格之路》
《社会动物》、《人类简史》、《你一定爱读的欧洲简史》、《激荡三十年：中国企业1978-2008》、《激荡十年，水大鱼大：中国企业2008-2018》、《中国哲学简史》
《生命安宁》、《傅雷家书》、《人生的智慧》、《富兰克林自传》
《麦肯锡方法》、《麦肯锡教我的谈判武器：从逻辑思维到谈判技巧》、《富爸爸，穷爸爸》
其实阅读只是个人的喜欢，不是值得炫耀的一件事情。而阅读也不是最终的结果，只有阅读引发思考，并且有输出的情况下才会真的有用。这些书籍90%都让我印象深刻，引发共鸣和思考，并且能够运用到我的实践当中，比如《高效能人士的七个习惯》中积极主动、要事第一这两个习惯我就一直在努力的践行。在这次和开发商维权的过程中，我就积极主动作为业主代表，多方联络律所，和其他两位姐姐一起多次沟通，最终聚集二十多户业主确定了律所代理。虽然我们不知道最终结果如何，但总是需要有人主动去做这件事情，而只有做了才知道结果。同样在培训的过程中，也会积极和老师形成互动。从心理学色彩来看，我是偏蓝色型性格的人，并不外向。所以更需要在积极主动的路上践行更久。说到要事第一，其实做的还并不够，也许是有时候并没有理清思路，不知道什么是真正的要事，也许是有时候自控力不够，将时间和精力放在了并不重要的事情上，从而影响了要事的决策和执行。有了意识是好事情，最重要的是一次次的实践。当然这本书对我最重要的作用是帮助我第一次建立了人生使命和愿景。《非暴力沟通》中提到的观察而不评估、表达感受而非意见、说出导致感受的需要、提出具体的请求这些也帮助我在人际交往中提供了一面镜子。不要对人妄加评语，不要根据他以往的行为去主观判断对方，同时最重要的是说出具体的请求，而非逃避或者恶语伤人。这其实蛮难，尤其是对待我们亲密的家人和朋友。《心流》也是我一本相见恨晚的书，我其实已经连续写了3年的总结，每次的新年愿望清单中总是有一句话找到自己喜欢的事情，但究竟什么是我喜欢的事情，我是迷茫无知的，当然我现在也不知道。但我们总会有那样的一个时刻，全神贯注的做一件事情，几乎达到忘我的程度，感觉不到时间的存在，而最终完成之后会有一种充满能量并非常满足的感受。这其实就是所谓的“心流”。我们要做的就是增加心流的次数和事情。《傅雷家书》是在我计划外所看的一本书，看完之后满满的感动，一个父亲对儿子的爱如此深沉和谦逊。傅雷及爱人最终由于那个特殊的时期，选择悬梁自缢。他们在凳子下面垫上了厚厚的棉被，以免惊扰楼下邻居，并且将生前所欠小帐一一说明。这是一种无声的家教。吴晓波的《激荡十年》、《激荡三十年》让我对中国改革开放之后四十年的民营企业和国营企业的微观经济有了更具象的理解。而说到哲学，大部分包括我都觉得是很形而上学、陌生的领域，没想到《生命安宁》颠覆了我的认知，并且也让我确定了自己的人生哲学——斯多葛哲学。其中很多观点让我深思：伤害我们的往往不是外物，而是我们对事情的看法；名誉与财富不能给人真正的快乐，重要的是你正在成为什么样的人，你正在过着什么样的生活；分清你力所能及和鞭长莫及的事情；别根据你的愿望来要求现实，应该依据现实来确定你的愿望；做最坏的打算乃至消极想象，从而为生命无常与个人卑微做好心理准备等。斯多葛学派真正在乎的是理性和内心的宁静，坚持日常反思、理性训练、克制欲望。其实罗曼罗兰的一句话能很好的阐释斯多葛学派的精髓：“这世上只有一种理想主义，那就是认清生活的真相后依然热爱生活”。就像奴隶社会所说做个现实的理想主义者。
上周我们就在聊加入“言己社”这个社群到底给我们带来了什么变化。就我自身而言，在阅读方面走得更坚实，会根据主题寻找相关的书籍阅读，而不是东一锤西一棒，养成每周阅读的习惯没有停歇，甚至是一天没有看书都会觉得空落落。更重要的是会根据阅读引发思考，而接下来需要更加深化的就是持续的输出，以及建立自己一整套的知识体系，也就是底层框架。另一方面，除了阅读，开始制定周计划，然后根据周计划去执行，人的忘性是极大的，自控力也是需要提高的。制定周计划能够不遗漏重要的事情，同时也方便复盘反思，当然复盘反思也是我需要再度深入践行的一种习惯，每天问问自己今天一天过得怎么样？有哪些事情做的不妥，下次遇到类似的事情我可以怎样做的更好。2018年，大家都说这可能是近十年来最艰难的一年，社会中弥漫着一种焦虑，大家有一种不安全感，每个人都想尽办法去赚钱。人与人之间面对面的沟通由于信息获得便利性的提高变得奢侈或者说不够深入，言己社这种每月一次面对面的沟通，有主题但形式随意，畅所欲言，真的给我的生活带来了一种游离世俗之外的快感。我很享受也很珍惜这种沟通，而未来也希望我们还能多点这种沟通。
我知道我不完美
我其实是个自我认可度不高的人，所以曾经一度会有点自卑。正是因为这么多年不断的学习自我接纳之后，我才能与自我和平相处，所以也能坦然的接受自身的一些臭毛病。比如对身边的人要求苛刻，自我控制欲强，让身边的人会感觉会有点压抑。有时候不是特别敏感对方的感受，所以可能对方已经不是很舒服了而自己并不自知。我也一直在反思自己，真的要做到严于律己，宽于待人。给到身边的人应有的空间，让他人成长，也让自己成长。当然有时候也会做那种好心办坏事的蠢事让人误解，我也在反思为什么会存在这种情况，可能有时候替代别人说话替代别人办事，但从另一方面却剥夺了对方表达对方执行的权利。当然信息的多方传递也会存在失真，也许对方是无意失真也有可能。但总之而言，做好自己，如果有好的影响就够了。让身边的舒服就是给身边的人自己决定的空间和权利。
2019，做好妈妈做好自己
新的一年总是会设定无数个目标，但最终完成的又有几个恐怕只有自己知道。即使没有完成，2019年还依然要给自己设定目标，记住要事第一的原则哦：
1. 阅读——构建品牌营销方面的知识体系
参考书籍：
自我成长类：《爆裂》、《全新思维》、《黑天鹅》、《寻找自己（安瓦尔萨达特）》、《反脆弱》、《思考：快与慢》、《影响力》、《重塑大脑，重塑人生》、《驱动力》、《跑步圣经》、《最重要的事只有一件》、《Educated》、《如何提问》
演讲类：《TED演讲的秘密-18分钟改变世界》、《乔布斯的魔力演讲》、《最后的演讲》、《高效演讲：斯坦福最受欢迎的沟通课》、《演讲的力量：如何让公众表达变成影响力》、《舌行天下：上台演讲及当众讲话技巧与方法》、《即兴演讲：掌握人生关键时刻》、《人人都是演说家》
市场营销和品牌：、《谈话的力量》、《沃顿商学院最受欢迎的谈判课》、《社交天性：人类社交的三大驱动力》、《所谓情商高，就是会说话》、《好好说话：新鲜有趣的话术精进技巧》、《商界裸奔》、《市场营销原理》、《消费者行为学》、《营销管理》
品牌三部曲：《管理品牌资产》、《创建强势品牌》和《品牌领导》、《重塑消费者——品牌关系》、《感官营销》、《定位》、《引爆点：如何引发流行》、《世界最伟大的推销员》、《流量池》、《走红》
思维能力：《逻辑思维，只要五步》、《0 秒思考像麦肯锡精英一样思考》、《六顶思考帽》、《如何打造你的独特观点》、《思考力：潮爆东京大学的思维公开课》、《12 堂思维课》、《决策的艺术》、《做出好决定》、《麦肯锡教我的思考武器》、《解决问题的非常规思考法》、《你的灯亮着吗？》、《麦肯锡问题分析与解决技巧》、《高效人士A3思考法》、《世界上最简单的问题解决手册》、《清醒思考的艺术》、《逻辑的力量》、《简单的逻辑学》、《一本小小的蓝色逻辑书》
瘦身瘦身——半程马拉松
其实2019年的首要目标就是瘦身瘦身瘦身，所以会重拾跑步，每周的目标是15km，跑3-4次。希望自己能首次挑战半程马拉松。
另外会安排时间骑行4次，徒步2次。
享受工作——完成目标
工作除了能带来养家糊口的收入之外，最主要也能帮我们实现价值，找到成就感。工作一定时间之后，会觉得遇到瓶颈期无法突破。但不是说选择逃避或者离开就能解决问题，最关键是要找到根本原因以及Key Solutions。如果认定了key solutions，最重要的就是践行了。我无法说这个就是一定正确的解决方式，但自我学习总归是没有错的，带着问题去学习。当然很重要的是要为自己的职业生涯的长远规划做铺垫。
做好妈妈——珍惜每一刻
一眨眼，乐宝都快10个月了，从他六个月开始喊妈妈，到现在能自己挣扎着站起来和你哈哈笑。你会发现时间过得真快。他慢慢就要离开你的怀抱自己走路，我希望陪在乐宝的身边的时候我都是高质量的全情陪伴。
Master English
英语英语英语，希望自己能更进一步。参考Windy的方法，如果能完全听懂经济学人并背诵就ok啦。
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