脑梗塞的最佳治疗方法_健康

脑梗塞的治疗脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。

该病由多种原因引起，如局部脑组织血供障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，进而产生临床上相应的神经功能缺损。【/br/】脑梗死根据发病机制不同可分为脑血栓、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
其中，脑血栓形成是最常见的一种脑梗塞，约占所有脑梗塞的60%，那么通常所说的&lsquo脑梗塞&rsquo其实指的是脑血栓。【/br/】本文以脑血栓为重点，详细介绍脑梗塞的相关问题。

脑梗塞是急症，也是致残率高、死亡率高的疾病。
本病的治疗原则是:争取超早期治疗，发病后4.5小时内尽可能静脉溶栓，有条件的医院可在发病后6-8小时内进行适当的血管内介入治疗；确定个体化、整体化的治疗方案，根据患者自身的危险因素和病情程度采取相应的针对性治疗，联合神经外科、康复科、护理部等多个科室的力量，实现一体化治疗，最大限度地提高治疗效果，改善预后。
具体处理措施如下:

一般治疗:主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。
控制脑血管疾病的危险因素，启动规范的二级预防措施至关重要。

戒烟戒酒，调整不健康的生活方式。

应该对所有有这种危险因素的脑梗死患者及其家属进行健康生活方式的重要性教育，以改善疾病的预后，防止复发。

标准化二级预防药物治疗

包括主要控制血压、血糖、血脂水平的药物治疗。

1)控制血压。参考年龄、基础血压、常用药物和耐受性，降压目标一般应达到&le10/90毫米汞柱，理想情况下&le130/80毫米汞柱.
糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂在减少心脑血管事件方面具有明显的益处。
急性期血压控制应注意以下几点:

(1)准备溶栓时，收缩压应

(2)缺血性卒中后24h内血压升高的患者应慎用。
紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高应首先处理。
血压持续上升，收缩压&ge200mmhg或舒张压&ge110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可慎用，并应密切观察血压变化。必要时短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等。)可以静脉使用。最好使用微型输液泵，避免血压降得太低。

(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如果病情稳定，可在卒中后24小时开始使用降压药。

(4)脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理原因，必要时采取扩容升压措施。

2)控制血糖，空腹部血糖应<7mmol/L(126mg/dl)，糖尿病血糖控制目标为hbalc

急性血糖控制应注意以下两点:

(l)当血糖超过11.1毫摩尔/升时，可给予胰岛素治疗。

(2)血糖低于2.8mmol/L时，可口服或注射10%-20%葡萄糖。

3)对脑梗死患者调脂治疗的几点建议如下:

(1)对于胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应给予生活方式干预和药物治疗。
推荐使用他汀类药物。目标是将LDL-C降低到2.59mmol/L以下，或者将LDL-C降低30%~40%。

(2)有多种危险因素的缺血性卒中和TIA患者(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、无明确易损斑块或动脉栓塞证据的脑动脉粥样硬化或外周动脉疾病之一)，如果LDL-C>；2.07mmol/L时，LDL-C应降至2以下。07mmol/L或LDL-C应减少>:40%.

(3)对于有颅内外动脉粥样硬化易损斑块或动脉栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，建议尽早开始强化他汀治疗，目标LDL-C<2.07mmol/L或LDL-C下降>:40%。

(4)长期使用他汀类药物一般是安全的。
在他汀类药物治疗前和治疗期间，应定期监测肌痛等临床症状以及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸转氨酶)和肌酸激酶(肌酸激酶)的变化。若监测指标出现持续性异常，排除其他影响因素，应减量或停药观察(参考:肝酶>:正常上限的3倍，肌酶>:正常上限的5倍)；老年患者如合并重要器官功能障碍或多种药物联合使用，应注意合理配伍，监测不良反应。

(5)对于有脑出血病史或脑出血高危人群，要权衡风险和收益。建议慎用他汀类药物。

特殊待遇

包括溶栓治疗、抗血小板聚集和抗凝治疗、神经保护剂、血管内介入治疗和外科治疗等。

1)溶栓治疗的适应症和禁忌症，静脉溶栓和动脉溶栓基本相同。
本文以静脉溶栓为例，详细介绍相关问题。

(1)对于发病3小时内和发病后3~4.5小时内的缺血性卒中患者，应严格按适应症筛选，尽早给予rtPA静脉溶栓治疗。
用法:静脉注射rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，其中10%在前1min内静脉注射，其余持续输注th。如上所述，在用药期间和24小时内，应密切监测患者。

(2)发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如果不能使用rtPA，可以考虑静脉注射尿激酶。应严格根据适应症选择患者。
用法:尿激酶1，000，000~1，500，000IU，溶于100~200ml生理盐水中，持续静脉输注30min。在用药期间，应如上所述密切监测患者。

(3)发病6小时内大脑中动脉闭塞所致的重症脑卒中患者，不适合静脉溶栓的，经严格选择，可在有资质的医院进行动脉溶栓。

(4)发病24小时内后循环动脉闭塞所致的重症脑卒中患者，不适宜静脉溶栓的，经严格选择，可在有资质的单位进行动脉溶栓。

(5)特殊情况下溶栓后需要抗血小板治疗或抗凝治疗的溶栓患者，应延迟至溶栓后24h。

(6)临床医生在实施溶栓治疗前，应与患者及家属充分沟通，告知患者溶栓治疗可能带来的临床益处及相应的风险。

①溶栓适应症:

·a.年龄18-80岁；

·b.发病4.5小时内(rtPA)或6小时内(尿激酶)；

·c.脑功能损害体征持续时间超过th，且严重；

·d.脑部CT已排除颅内出血，无早期大面积脑梗死的影像学改变；

·e.患者或家属签署知情同意书。

②溶栓禁忌症:

·既往颅内出血，包括疑似蛛网膜下腔出血；近3个月内有颅骨外伤史；最近3周内消化道或泌尿系统出血；过去2周内过多的外科手术；过去一周，不易压迫止血的部位有动脉穿刺。

·b.最近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括未留下神经系统体征的陈旧性小腔隙性梗死。

·c.患有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病的患者。

·体检发现活动性出血或外伤(如骨折)的证据。

·e.已口服抗凝剂，且INR>:15；在48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。

·f.血小板计数低于100×100血糖<27毫摩尔/升.

·g.血压:收缩压>:80mmhg，或舒张压>:100mmhg.

·怀孕。

·一、患者或家属不配合。

·j.其他不适于溶栓治疗的情况。

2)抗血小板聚集治疗。急性期(一般为脑梗死发病后6小时至2周，进展性卒中略长)抗血小板聚集的建议如下:(1)对于不符合溶栓指征且无禁忌症的缺血性卒中患者，发病后应尽快口服阿司匹林150~300mg/d。
急性期后，预防剂量可改为50-150mg/d；(2)溶栓治疗，溶栓后24小时内应使用阿司匹林等抗血小板药物；(3)对于不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷等抗血小板治疗。
另外，在血小板聚集二级预防的应用中应注意以下几点:

(1)对于非心脏栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗外，大部分情况下推荐使用抗血小板药物预防缺血性卒中和TIA复发；2)抗血小板药物的选择为单药治疗，氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(50~325mg/d)可作为首选；证据表明，氯吡格雷优于阿司匹林，尤其是对高危患者。(3)不建议常规使用双重抗血小板药物。
但是，对于患有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死)或近期接受支架植入术的患者，建议联合使用氯吡格雷和阿司匹林。

3)抗凝治疗，主要包括肝素、低分子肝素和华法林。
其应用指征及注意事项如下:

(1)对于大部分急性缺血性脑卒中患者，不建议在没有选择的情况下，早期进行抗凝治疗。

(2)对于少数特殊患者(如主动脉弓粥样斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔肿瘤等。)，抗凝治疗可在仔细评估风险和获益比后慎重选择。

(3)特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

(4)无抗凝禁忌症的动脉夹层患者发生缺血性卒中或TIA后，应首选静脉注射肝素，并维持活化的部分凝血活酶50~70s或使用低分子肝素治疗。然后改为口服华法林抗凝治疗(INR2.0~3.0)，一般使用3~6个月；如果随访6个月后仍存在动脉夹层，则需要更换抗血小板药物进行长期治疗。

4)神经保护剂，如自由基清除剂、电压门控钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。，可以对急性脑梗死患者试用。

5)其他特殊治疗，如血管内介入和手术治疗，有条件的医院可对适合的脑梗死患者进行急性血管内介入和手术治疗，如对发病6小时内的脑梗死患者进行动脉内溶栓和急性支架或机械取栓术；如有必要，大面积脑梗死病例可采用去骨瓣减压术治疗。

并发症的预防和治疗

急性脑梗死及恢复期易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、吞咽困难引起的营养不良等可明显增加预后不良的风险。
因此，对这些并发症的有效预防和严密护理也是脑梗死规范化治疗的关键环节。

康复疗法和心理调节疗法

　　应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划，因地制宜采用合理的康复措施。

有研究结果提示脑梗死发病后6月内是神经功能恢复的‘黄金时期’，对语言功能的有效康复甚至可长达数年。