叶天士中风医案赏析（一）

钱，偏枯在左。血虚不萦筋骨。内风袭络。脉左缓大。（肝肾虚内风动）制首乌（四两烘） 枸杞子（去蒂二两） 归身（二两用独枝者去梢） 淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨） 三角胡麻（二两打碎水洗十次烘） 黄甘菊（三两水煎汁） 川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）用三汁膏加蜜。丸极细。早服四钱。滚水送。

详解：

偏枯： 即半身不遂，为中风后遗症，故归入中风门。金元以后，脑血管意外的中风，逐步地归到了类中风的范畴，张景岳则直接以非风名之。叶天士对中风特有发明，“强调了风者，阳气之变动。”，显示了其对肝阳化风的重视。在当代，中风虽然有现代医学抢救，后遗症也有王清任补阳还五汤、张锡纯镇肝息风汤可用，但对于心脑血管病的二级预防，仍然是一个重要问题。所谓二级预防，即既病防变，比如有高血压的病人，如何防范心脑肾并发症的问题。叶天士治疗中风，防重于治，平时重于发作时，膏方、丸方使用甚多，这些均与我们当前的情况是非常切合的。

在左： 对于半身不遂，古人有左血右气的说法，就是说左半身偏枯的，重在治血，右半身偏枯的，重在治气。这样理解的原因是，从脉像上看，左手主心，肝，心主血，肝藏血，所以左侧在血。而右手主脾肺，肺主气，脾胃为气血生化之源，所以右侧在气。而双尺脉，左肾右命门，左水右火，水近于血，火近于气，也支持这个观点。

血虚不萦筋骨，内风袭络，脉左缓大： 此段有些费解，但只要抓住肝阴血亏虚的角度就可以理解了。肝藏血，肝体阴而用阳。可见无论肝阴也好，肝血也好，二者有互相滋生的关系，血虚多见阴虚，阴虚也必然血虚。但阴虚则热，肝血虚却不一定会热，也有肝血虚寒的情况，如当归四逆汤证。但当归四逆汤的脉像为脉细欲绝，特点是细。而本证为脉左缓大，左则侯心、肝、肾，候血分。缓则非和缓之意，也不是指正常脉，而是指缓软，半身不遂之人，运动神经受损，血管张力下降，则会见缓软。此外，缓脉有时候也指热。而大，这里指阴血虚，阴分不足，不能恋阳于内，则阳气虽绝对不亢而相对却是亢的。此时，脉必然是轻按似大，而重按则虚。金匮说“脉大为劳，极虚亦为劳”的“脉大“”就指这个。补中益气汤里的洪大脉，也是此意。所以，见到脉大，一定不要以为就是实热证，虚劳证也可表现为大脉。

本方组方也比较纯正，制首乌、 枸杞子、 归身、三角胡麻四味均是补血药，而且均是善于入肝肾的补血药，体现了滋阴以潜阳的思想。此为治本。病人已经存在阳亢化风之像，则已化之风当息，明天麻平内风， 黄甘菊清肝热， 石斛养阴除热而尤其善于治疗阴虚之肢体萎软无力，如地黄饮子之用石斛治疗足废不能用，也是此意。小黑豆皮色黑入肾，为补肾药，用此一味，以体现滋水涵木也。

原案没有疗效反馈，不过，此方想来，速效或许难，常服大有益，即使现代，我们治疗高血压，肾虚头晕，须发早白，头重脚轻，肝血虚四肢麻木，也应该是大有益处的。

或许有人会问，叶天士为何不用一些搜剔通络之品，或参芪补益之剂以求速效呢，像这种四平八稳的治法得治到什么时候啊？其实，这种情况，用些这样的药，未必就不能加快疗效。但叶天士作为名动天下的医生，求其诊治一次非常不易，这次看完，下次就不知道何时了。这种情况下，唯有采取从本论治的方法，从根本上调节机体的阴阳平衡，才能使患者长期获益。若冒用温补或搜剔，患者出现情况又不能及时就诊，出现第二次脑血管意外的几率无疑是加大了。

本案总结到此。

三角胡麻即黑芝麻，色黑油润气香，色黑则入肝肾，油润则补阴液，且有润肠之功，气香则不碍脾。观炙甘草汤和麻子仁丸，用麻仁，一入心，一入脾，滋阴液同时有润肠之效。黑芝麻则入肝肾，润肠通便同时有乌须黑发之功。脑血管意外之后，大便多不通畅，使用润肠之药，有对症治疗的作用。而心律失常，尤其是心梗后者，大便尤其不可干燥，这又是炙甘草汤用麻仁的用意。二者对照参看，可以明白。

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解析:

叶天士（1667－1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”

叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。据载都是他的门人和后代整理记录的。其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。全篇主要论述温病感受途径、传变规律、治疗大法和卫气营血辨证作为温病诊治纲领以及舌、齿、斑疹等的辨析方法及其诊断意义，并论妇人胎前产后、经水适来适断之际所患温病的证候和治疗。据传是他的门人顾景文随叶氏舟游洞庭湖时，将其口授之说记录而成。《临证指南医案》则是无锡华岫云收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成。分疾病八十九门，每门由其门人撰附论治一篇，门后附徐灵胎评议。卷一至卷八记载内科之杂证、时证案；卷九为妇科；卷十为儿科；书末附所用方剂索引。《幼科心法》相传为叶桂手定后，章楠改题为《三时伏气外感篇》，主要论述儿科诸病的辨证论治，尤其阐发了春时、夏令伏气外感和秋燥之证治。《叶天士医案存真》是叶氏曾孙叶万青，取家藏方案编成，卷一以杂病为主；卷二以温热病案为多；卷三为运用仲景方验案。另有门人周仲开抄录而成的《未刻本叶氏医案》等。另外，托名叶氏的医案和著述颇多，可考的有《景岳发挥》、《叶氏医衡》、《医效秘传》、《本事方释义》、《女科症治》等等。

叶天士在中国医学发展史上，是一位贡献非常卓越的医学家，他创立的温病卫气营血辨证论治纲领，为温病学说理论体系的形成奠定了坚实的基础；他对杂病提出的许多新见和治法方药，至今在临床上仍有重要的指导意义和实用价值。

在明清以前，论治外感热病皆宗伤寒，自吴又可出始将伤寒与温疫明确鉴别开，可惜他把温疫与广义的温病等同认识，混为一谈，因此他对温病学理论体系的建立只起先导作用。叶氏则首次阐述了温病发生发展规律。他明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了传统的“伏寒化温”的认识范围，彻底摆脱了热病皆伤寒的束缚，这就从根本上划清了温病与伤寒的界限。叶氏接受吴又可邪从口鼻而入的观点，概括新感温病的受邪途径是“温邪上受，首先犯肺”，其传变规律为邪如不外解，可由肺卫顺传阳明或逆传心包，这与伤寒之邪按六经传变不同。特别是“逆传心包”理论，是对温病传变规律认识的一大创见，亦是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破，如叶氏认为神昏谵语不单单是按《伤寒论》所说由燥屎所致，更重要的是因“邪入心包”，故立法以清营清宫为主，选“三宝”和犀角、金汁、竹叶之类。因此其意义不仅仅在于是理论上的重大突破，更重要是为温病危重急症的治疗独辟蹊径，拯救了众多垂危病人的生命。叶氏在对温病整体认识基础上，创立了卫气营血辨证论治理论体系，他指出温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化。其各自证候表现为：邪在卫分则见发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口渴、脉浮数等肺卫证；邪在气分则见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴欲饮、苔黄燥、脉滑数等里热证；邪入营分则见烦躁不安，夜甚不寐、斑疹隐现、舌质红绛等热损营阴和心神被扰证；邪在血分则见身热、吐血、衄血、便血、斑疹透露、舌质深绛等热盛动血证。提出“卫之后方言气，营之后方言血”的传变顺序规律，并据此确立了“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”的温病治疗大法。可见，叶氏的卫气营血理论，与仲景以营卫解释风寒表证病机，并作为调和营卫辛温解表的立法依据，用气血来解释部分病证的病位、病机的意义很不相同，与《内经》只提出卫气营血的概念、功能，更是理论上质的飞跃。

叶氏在创立卫气营血辨证体系的同时，还丰富和完善了辨舌验齿、辨斑疹白PEI的温病诊断方法；补充了东垣脾胃论详于脾而略于胃的不足；他对内科、外科、妇科、儿科、五官、护理等方面创见也颇多、贡献很大；他还十分善于运用古方，如程门雪说“天士用方，遍采诸家之长，不偏不依，而于仲师圣法，用之尤熟。”他的许多治法药剂，经吴鞠通整理成为广传后世的效验名方。

叶氏生平虽无亲笔著述，但其临证医案，辞简理明、“无一字虚伪，乃能征信于后人。”在医学教育方面，叶氏培育成不少能济世活人的名医，他的诸多反映其独到经验和深邃医理的名言，对后学仍有很大的启迪意义。叶氏以其“立德、立功、立言”的为医最高境界，而深受广大医家景仰，他的学说，在二百多年的不断发展中，形成一个重要而有特色的医学流派——“叶派”，在近代医学史上闪烁着灿烂的光彩。百余年间，私淑叶氏者很多，最著名的有吴塘、章楠、王士雄等。叶天士的儿子叶奕章、叶龙章都善医，但被父亲的名声所掩盖；他的孙子叶堂、叶坚，曾孙叶万青等3人则转习儒业。叶氏的学术不能很好地传给自己的子孙后代，但却广泛地流传在人间。

当然，叶氏同历史上所有的伟大医学家一样，难免有其不足。如叶氏所题“踏雪斋”以与薛生白题“扫叶庄”的门匾相诋，则难避同行相嫉，门户之争之嫌；叶氏虽学验巨丰，但受他“不欲以医传世”的思想影响，生平除部分医案和简短的口述温病学说外，无亲笔著作，致使其许多的学术思想精华和临床经验失传，而有些传世的学术论点又零散残存在有限的医案中，缺少完整性理论论述；另有些学术论点又存在前后矛盾之处等。但是小疵不掩其大醇，叶氏作为一位中国医学发展史上的伟大温病学家，作为精通内科、儿科及妇科、外科、五官科的医学大师，以其卓越的医学思想、高超的医技和丰富的临床经验而流芳百世。

我们经常形容一个人的医术很好很强大，多半都会说华佗在世或是妙手回春。大家可知道历史上有一位神医叫做叶天士吗?勉而好学，从最近的慈溪攻略中，我们经常可以看到叶天士的出手医治病人，那么他到底多厉害呢?今天就由我来说说。

很少人会认识叶天士，一个在乱世里的医者，可能更多人记得的是战乱，可是战乱里也要生存。我很佩服叶天士，不论医术，单说为人为子，他做到了绝大多数现在人做不到的事。叶家在当时也算是医药世家，爷爷就是一代德高望重的医生，又孝顺，对子弟的教育很严苛，到了他的父亲的时候，父亲的医术也是青出于蓝胜于蓝了，他十二岁就开始跟着父亲学医，可是好景不长，两年后父亲就去世了，年少的他成为了家里唯一的男丁，既要照顾母亲又要好好跟着柳先生继续学医，每天都很辛苦，这个时候就会发现，悲伤是无法击退努力的人的。

他的医术超群，后来又遇到了很多好的老师。镇子里都说叶天士是叶半仙，医术很高超，但是有一次母亲生病了，他却束手无措，这时候有人告诉他镇子南边有一个李医生，常在外面说自己的医术比叶天士高超，但是去看病的人却很少，但是叶天士丝毫不计较这些，亲自去清了李医生过来看病，两贴药之后也就好起来了，叶天士也就说李医生的医术确实高超。在这件事就可以看出，叶天士的为人，他可以不计前嫌的低头请医生，也可以光明正大的承认别人比他厉害，对母亲也是格外的孝顺，这样的人现在少有了。

再就是他的医术，疑难杂症在他这里简直就是小病小痛，方圆百里的人都知道这位叶半仙，药到病除。当时有个人被病痛困扰多年，去找叶天士治病，叶天士开了一百剂药，告诉他喝完就不会再复发了，这个人回去之后按时服药，还剩二十剂左右的时候觉得自己已经好了，就擅自停了药，还说叶天士多开药让自己乱花钱，可不曾想过了半月，病情就有反复了，再去求叶天士，叶天士只说，说是一百剂就是一百剂，怎么能少?再喝四十剂，就不会再复发了，这人回去之后按时按量把药喝完，此后真的没有反复过了。

从此叶天士的盛名也就传开了，都知道叶天士是个半仙，传说中叶天士的名气都已经传到了天上，有个小神仙不信叶半仙的医术有那么神奇，就偷偷下凡来找叶天士看病，结果叶天士看过之后说了句“不是神仙就是妖”，神仙也佩服了叶天士的医术。我觉得传说只能是传说，这些不过是人们对于叶天士医术高超的评价，通过传说的方式让别人知道叶天士的艺术有多高超而已。

还有一次，在清朝乾隆年间，当日叶天士正在家中书写医案。忽然听到有人前来求救，请他立即出诊医治一个难产的妇人。

叶天士二话没说，赶紧抓起医箱，立刻出门。边赶路边了解病情，他得知病人早先已经请了了一位姓薛的医生诊治过，但现在孕妇还是难产。没办法，病人家属只好转投叶天士医治。

那位姓薛的也是一名神医，医术也十分了得。所以，叶天士很纳闷，薛神医开的药怎么不见效呢?

来到病人住处后，他接过薛医生的方子，看了看，发现了问题所在，问题就在于薛神医的方子虽然好，但缺乏同气之药，所以不能使药发挥功效。他随即将原方中的药引“竹叶三片”改为“梧桐叶3片”，接过产妇服药后，立马药到病除，母子均报平安。家属感激不尽。

实际上，草药药性不同，归属也不同，和人体的经络息息相关。如果药引不对，药性就不能到达经络，也就发挥不了作用。

人和自然气息互相感应，秋分时节，梧桐叶落，同气相求，所以，他在薛氏的方子中换掉了“竹叶”，改用“桐叶”，以顺应天时的气息，使诸味药物到达所属的经络。

后来薛神医都自愧不如，叶天士果然才华博学。叶天士用三片梧桐叶，救下了母子两条人命。这段传奇的医案，也在三百年中传遍了江南，传遍了中华。

他对疑难杂症的研究在乱世里也是很刻苦，他的著作对后世影响匪浅，但是我更佩服他这个人，用一生去行医，用生命阐释生命，他的一生值得被祭奠，但是知道他的人却很少，他是一代名医，却不慕繁华，只是一直研究他的学问，至死方休。

晚年的叶天士，医术更是达到炉火纯青的程度，威望也是如日中天，但他依然谦逊恭谨，对病人不敢有半点的马虎。临死前，他对儿子说：“医生不是什么人都可以当的，不仅要天资聪颖，还要读万卷书，然后才能够用医术来救人，否则，医生就很难保证不伤害人的性命。我死以后，我的子孙们不要轻易谈论医学。”

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