胫骨平台骨折

1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。( 一型）

2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（二型） 

3、单纯外侧平台中央塌陷骨折。（三型） 

4、内侧平台骨折（可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折）（四型） 

5、双髁骨折。（五型） 

6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。（六型）

1.外侧平台稍高于内侧平台；

2.胫骨结节：髌腱附着处；Gerdy结节：髂胫束附着点。这两个位置是前外入路的关键点。

3.腓骨头：腓侧副韧带和股二头肌的附着点；

a.开放性骨折

b.急性血管损伤

c.明显的不稳定

d.严重的闭合性软组织损伤

e.多发性损伤，控制性手术

肿胀消退、皮肤出现皱缩。

加垫圈的2枚粗（6.5mm）松质骨的拉力螺钉固定，防滑位置使用第三枚带垫圈的皮质骨螺钉固定。但是，如果外侧粉碎骨折，应使用外侧支撑钢板。骨质质量较差者，也用支撑板。

完全恢复关节面高度十分重要！！！术前CT评估，术中使用关节镜可有所帮助，甚至术中CT扫描。可使用LISS钢板或者排钉钢板（Ipass钢板）。必要时，拉力螺钉和支撑钢板混合使用。

内侧平台骨折保守治疗，内翻畸形愈合发生率较高。往往合并有血管神经、半月板、侧副韧带和骨筋膜室综合征！！！一般都需要手术治疗。

可经皮King Tong复位钳复位，或后内侧小切口置入支撑钢板或者拉力螺钉。若关节面有塌陷或者骨折线延伸至髁间，则必须充分暴露关节，直视下进行手术。术中评估外侧韧带和交叉韧带，非常重要。

高能量损伤，注意骨筋膜室综合征的反生！

通常采用切开复位法：

内侧：通常单独使用后内入路的支撑钢板（3.5mm）；

外侧：前外入路，外侧平台重建。最好使用角度稳定钢板（如LISS板或4.5mmLCP板），可充分支撑，提供角度稳定。拉力螺钉可优先复位关节骨折块。

屈膝30°后股骨外上髁---腓骨头和Gerdy结节之间的弧形切口。

该入路，可以通过横行切开半月板与胫骨连接处，打开侧方关节囊，向上牵开半月板后观察外侧平台关节面。若需广泛暴露，这一切口可以向两端延长。

位于胫骨骨折块的后内侧。鹅足可以向前牵拉，或者切断，但关闭时需要修复。该入路不宜观察关节面和半月板。但是合并双髁骨折，可通过上述双切口复位更容易。

1.骨折必须在固定前进行复位和克氏针临时固定；

2.大块骨折块可通过复位钳复位；

3.拉力螺钉或者内侧钢板固定单独的骨折块；

1.平台骨折往往合并半月板损伤或者韧带损伤，包括无移位的骨折。

2.压缩关节面，务必解剖复位；

3.填充内容物一定要足够，避免后期塌陷；锁定钢板有一定支撑左右，可减少植骨材料。

4.复杂骨折或者骨松患者，优先考虑角度稳定钢板（锁定板），LISS钢板和LCP均有良好的临床结果。

5.高能量平台骨折早起主要问题：切口并发症。应选择全厚皮瓣；尽量减少骨折块骨膜外分离和骨折处软组织剥离；

6.手术目的是稳定固定和早期活动。否则预后比保守治疗更差；

7.膝关节制动和严重骨折导致膝关节纤维粘连；若6周内不能达到90°，应在关节镜下松解；

8.创伤性关节炎的原因：轴线对线不良；韧带不稳；软骨原发性损伤；关节面不平整；感染。尽量于术中纠正和避免上述问题因素。

9.高能量创伤、广泛显露的双钢板固定远期并发症较多。遵循正确原则，使用有限内固定可有一定的改善。

10.术后康复：尽早行等长收缩联系；避免休息位屈膝；一周达到90°屈膝；足尖负重维持到6-8周，但高能量损伤应维持到10-12周。

参考http://www.xjguke.cn/guguanjieyan/13_59_46_503.html

(一)脊柱的连接

脊柱位于背部正中，由24个椎体，一个骶骨，一个尾骨，借软骨、韧带和关节连接而成。椎骨的连接主要依据相邻椎体间的椎间盘，前纵韧带，后纵韧带完成的。

1．椎间盘是连接相邻椎体之间的纤维软骨盘，盘中央是胚胎时脊索的残留物，为柔软而富有弹性的胶状物质，称为髓核，周围是无数按同心圆排列的纤维软骨层构成纤维环，它紧密连接椎体，限制髓核向周围膨出。由于椎间盘在承受压力时被压缩，除去载荷后复原，起到了缓冲震荡作用，故有“弹簧垫”之称。椎间盘允许做少量的屈伸、侧屈运动，在身体前屈时，髓核向后移动，椎间盘前部变薄，伸直时恢复原状，脊柱胸段椎间盘最薄，颈、腰部相对较厚，所以活动度大。纤维环后部最薄，所以髓核容易从后外侧突出。

2．前纵韧带位于椎体前面，上至枕骨大孔前面，下达第一或第二骶椎，为全身最长的韧带，很坚韧，紧贴椎体前面，与椎间盘及椎体前面紧密连接，有防止身体过伸及防止椎间盘向前突出的作用。

3．后纵韧带位于椎体后面，向上附着于环枢椎后面，向下达骶管，细而坚韧，限制着椎体过度前屈，防止椎间盘向后突出。

4．椎孔间的连接包括黄韧带、棘上韧带、关节突、关节等。

(1)黄韧带：由坚韧而富有弹性的弹力纤维组成，是连接邻近椎弓板的韧带，有协助围成推管和限制脊柱过分前屈作用。

(2)棘上韧带：为连接胸、腰、骶椎各棘突尖的韧带，可限制脊柱过屈。

(3)颈韧带：由弹力纤维组成，向上附着于枕外隆凸(及枕外嵴)，其他缘游离，前缘附着于棘突，为连接颈椎棘突尖的板状韧带，四足动物发达。

(4)棘间韧带：连接于各棘突之间，前接黄韧带，后接棘上韧带。

(5)横突间韧带：位于相邻横突间。

(6)关节突关节：由邻近上、下关节突形成关节，允许两椎骨间有少量运动。

(二)主要四肢骨的连接

1．上肢骨的主要关节

(1)肩关节：为肱骨头与肩甲骨的关节盂构成，是典型的球窝关节，关节头大，呈半球型。关节盂小而浅，虽有纤维软骨附于周缘加深，但只有1／4～l／3与头关节面接触，因此有较大的运动幅度。45岁左右由于骨质增生结节间沟变窄是造成肩周炎的原因。

(2)肘关节：为肱骨下端和桡、尺构成的复关节，包括三个关节：①由肱骨滑车和尺骨半月切迹形成的肱尺关节，为滑车关节，只能做屈伸运动。②由肱骨小头和桡骨关节凹构成的眩桡关节，属球窝关节，只能做旋内旋外活动。③由桡骨环状关节和尺骨桡切迹构成的桡尺近侧关节，属车轴关节，只能做旋转运动。

(3)腕关节：或称桡腕关节，为典型的椭圆形关节，由桡骨和尺骨头下方的关节盘形成关节窝，舟、月、三角骨近侧面构成关节头，关节囊松弛，周围有韧带加强，完成屈、伸、展、收，旋转活动。

2．下肢骨主要关节

(1)髋关节：由髋丘与股骨头构成，为典型的杵臼关节，周围的纤维软骨构成的髋丘唇增加了髋丘深度，股骨头的球形的2／3，几乎全部纳入髋丘内，丘窝充满脂肪组织，以缓冲股骨头的冲击，关节囊坚韧，上端附着于髋丘周围的骨面，下端附着于股骨颈，前面达股骨间线，后面仅包股骨颈内侧的2／3，前方的髂骨韧带最强大，上附着髂前下嵴呈人字形，经关节前方向下达转子间线，维持着人体姿势，防止关节过伸，关节囊内有股骨头韧带、耻骨韧带、坐骨韧带、轮匝带均增强了关节的稳定性。

(2)膝关节：是全身最大，结构最复杂的关节，属屈戌关节，由股骨下端、胫骨上端、髌骨关节面构成关节，囊内有交叉韧带、半月板为结构特点。①关节囊松弛，附于关节周缘，前壁由股四头肌髌骨和髌韧带加强，外侧有腓侧副韧带，内侧有胫侧副韧带，关节后斜韧带装置。②交叉韧带由滑膜包裹，前交叉韧带起于胫骨结节隆起的前方。斜向后上附着于股骨外侧髁的内面，后交叉韧带下起于胫骨髁间棘隆起的后方，斜向前内附着于股骨内侧髁的外面。前交叉韧带伸膝时紧张，防止胫骨前移，后交叉韧带屈膝时紧张，防止胫骨后移。③半月板为纤维软骨板，周缘厚，内侧薄，上凹，下平，两端附着于髁间隆起，内侧半月板为C型，前窄后宽，外缘中部于内侧副韧带相连。外侧半月板，稍呈O型，后缘与肌腱相连。④膝关节的“力吻合”，股骨髁与胫骨平台构成的关节曲面呈完全不吻合状态，由于二者曲率半径相差极大，因此仅依靠单侧关节面的有限顺应还不足以使载荷达到合理的状态。胫骨平台以中部最厚，尤其在无半月板覆盖的裸区软骨下的纤维排列不仅有明显的朝向性，且远较其他部位粗大，说明了裸区与股骨髁部关节面直接接触传导载荷。半月板纤纹走向呈环绕状与周缘平行，相交的纤维在前后角附着处更加紧密交叉，表明了半月板在承载过程中不仅通过本身传导载荷，更重要的是延展性使半月板向周缘定向扩展，从而允许股骨髁与裸区的接触载荷增加而逐渐扩大，以达到不吻合的关节面成为力吻合的传导载荷效果。⑤膝关节的运动，屈伸运动为股骨内、外侧髁沿冠状轴对半月板和胫骨髁所做的运动。半屈曲位时所做的旋转活动是股骨髁连同半月板循垂直轴对胫骨髁所做的运动，半月板的形态、位置随关节运动改变，伸膝向前滑，屈膝向后滑，旋转一侧向前滑，另一侧向后滑，使关节稳定，力传导均匀。

(3)踝关节：以胫腓骨下端与距骨滑车构成，故有称距小腿关节。以内、外后形成踝穴，有头、颈、体六个关节面的距骨处于踝穴内，关节囊附着于关节周围，内侧韧带为三角形，呈扁形展开，附着于舟、距、跟骨。外侧有距腓前、跟腓韧带、距腓后韧带，分别向下、向前、向后，附着于跟骨，可做背伸和跖屈活动。

1、髌骨是人体最大的籽骨，它与股骨髁以及胫骨平台一同构成了膝关节。

2、髌骨位于膝关节的前方，在伸屈膝的时候能够摸到骨性的凸起，膝关节的前方，就是髌骨的位置。

3、髌骨是重要的膝关节伸膝装置，在伸屈膝关节的时候，起到了滑车的作用，主要是伸膝关节的主要结构。

4、如果髌骨有了损伤，可能会影响膝关节的伸直。在日常生活中，由于人们经常进行跑跳、负重、爬山或上下楼梯活动，使髌骨过度受力，致使髌骨内表面磨损而导致髌骨软化症，可引起膝关节活动时出现髌骨疼痛。

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