胃食管反流病引起的咽喉部症状是怎么回事？

咽喉反流病的主要临床表现为咽部异物感、慢性咳嗽、声音嘶哑、痰多或鼻涕多、吞咽时梗阻、持续清咽、呼吸困难或窒息、烧心、消化不良或反酸等。流行病学统计显示，耳鼻喉科门诊约有10%的患者患有相关症状，主要以咽喉症状来门诊。

咽喉反流病和胃食管反流病虽然都是胃内容物反流所致，但两者在病因、发病机制、临床表现、治疗效果等方面存在明显差异。发现胃食管反流与食管下括约肌功能障碍有关，夜间仰卧位常见；咽喉反流与食管上括约肌功能障碍有关，白天直立位常见；提示胃食管反流病和咽喉反流病有不同的发病机制。

喉返流病的具体发病机制仍在进一步研究中。食管组织结构功能障碍、幽门螺杆菌感染、喉粘膜防御屏障和迷走神经反射都是公认的发病机制。食管-气管反射引起的神经源性炎症是反流性咳嗽最可能的发病机制。该理论指出，当远端食管受到胃酸和胃蛋白酶刺激时，支气管内迷走神经的C纤维受到食管-气管神经反射的刺激。

此外，感觉神经末梢释放神经肽并诱导神经源性炎症，包括血浆蛋白外渗、神经源性血管舒张和肥大细胞脱粒。支配呼吸道的传入神经75%由迷走神经的C纤维组成。迷走神经C纤维对化学刺激和炎症介质敏感，包括缓激肽、前列腺素、血清素、组胺和腺苷。

喉返流病的发病机制国内外尚不清楚，建立成功的喉返流病动物模型有助于进一步研究喉返流病的发病机制。目前喉返流病动物模型的建立主要是指胃食管返流病动物模型，动物的选择主要包括小鼠、大鼠、豚鼠、兔、羔羊、家猪等。

内源性包括幽门缩窄手术、插管和补酸、心脏舒张手术等。外源性药剂包括体外实验、直接将盐酸和胃蛋白酶应用于咽喉等。本喉返流实验动物模型以豚鼠为实验动物，将硬膜外麻醉管插入食管中上端，直接灌注含胃蛋白酶的盐酸溶液。这种方法可以尽可能地模拟喉咙反流，是一种理想的动物建模方法。

咽喉感觉神经由迷走神经和舌咽神经组成。服用质子泵抑制剂抑酸后咽喉症状并未缓解，认为与胃内容物刺激咽喉粘膜后感觉神经末梢过敏有关。具体发病机制尚不清楚。

发现气道高敏感患者支气管粘膜神经纤维密度明显高于正常人，动物实验也验证了同样的结果。本实验选择蛋白基因产物9.5作为特异性神经纤维标记。患者对酸更敏感，这与食管粘膜的完整性有关。

皮肤局部应用辣椒素或利多卡因可降低表皮神经纤维密度，提示表皮神经纤维密度的变异性。胃内容物回流至咽喉并破坏咽喉粘膜的完整性。胃内容物刺激ASIC、TRPV1、PAR2等受体，激活感觉神经C纤维。

感觉神经纤维被诱导释放P物质并介导神经源性炎症。P物质释放的正反馈增强NK-1R受体表达。无反流症状的患者也可能通过胃-喉迷走神经反射刺激咽喉部感觉神经释放P物质，介导咽喉部神经源性炎症，导致咽喉部不适。

消化过程是从口腔开始的.食物在口腔内停留的时间很短,一般是15-20秒钟.食物在口腔内咀嚼,被唾液湿润而便于吞咽.由于唾液的作用,食物中的某些成分还在口腔内发生化学变化.

一、唾液分泌

人的口腔内有三对大的唾液腺：腮腺、颌下腺和舌下腺,还有无数散在的小唾腺.唾液就是由这些大小唾液腺分泌的混合液.腮腺是由浆液细胞组成的,分泌稀的唾液,；颌下腺和舌下腺是混合腺,即腺泡由浆液细胞和粘液细胞组成.

（一）唾液的性质和成分

唾液为无色无味近于中性（Ph6.6-7.1）的低渗液体.唾液中分约占99%.有机物主要为粘蛋白,还有球蛋白、氨基酸、尿素、尿酸、唾液淀粉酶和溶菌酶等.唾液中的无机物有钠、钾、钙、硫氰酸盐、氯、氨等.此外,唾液中还有一定量的气体,如氧、氮和二氧化碳.

唾液中的粘蛋白几乎全由粘液细胞所分泌,它使唾液具有粘稠性质.浆细胞分泌稀薄的唾液,几乎不含粘蛋白,但浆液腺所分泌的唾液淀粉酶是粘液腺所分泌的4倍.

唾液的渗透压随分泌率的变化而有所不同.在分泌率很低的情况下,其渗透压也低,约为50mOsm/kgH2O；而在最大分泌率时,渗透压可接近血浆,唾液中钠和氯的浓度升高,钾的浓度降低；分泌率低时则出现相反的现象.目前认为,唾液中电解质成分随分泌率变化的原因是分泌液在流经导管时,导管上皮细胞对电解质的吸收不相同而造成的,而分泌液从腺泡细胞中排出时是等渗的,电解质的组成与血浆是相似的.

（二）唾液的作用

唾液可以 湿润与溶解食物,以引起味觉并易于吞咽；唾液还可清洁和保护口腔,它可清除口腔中的残余食物,当有害物质进入口腔时,它可冲淡、中和这些物质,并将它们从口腔粘膜上洗掉,唾液中的溶菌酶还有杀菌作用；在人和少数哺乳动物如兔、鼠等的唾液中,含中唾液淀粉酶（狗、猫、马等的唾液中无此酶）,它可使淀粉分解成为麦芽糖.唾液淀粉酶发挥作用的最适ph 在中性范围内,唾液中的氯和硫氰酸盐对此酶有激活作用.食物进入胃后,唾液淀粉酶还可继续使用一段时间,直至胃内容物变为pH约为4.5的酸性反应为止.

（三）唾液分泌的调节

唾液分泌的调节完全是神经反射性的,包括非条件反射和条件反射两种.

引起非条件反射性唾液分泌的正常刺激是食物对口腔机械的、化学的和温度的刺激.在这些刺激的影响下,口腔粘膜和舌的神经末稍（感受器）发生兴奋,冲动沿传入神经纤维（在舌神经、鼓索神经支、舌咽神经和迷走神经中）到达中枢,再由传出神经到唾液腺,引起唾液分泌唾液分泌的初级中枢在延髓,其高级中枢分布于下丘脑和大脑皮层等处.

支配唾液腺的传出神经以副交感神经为主,如第9对脑神经到腮腺,第7对脑神经的鼓索支到颌下腺.刺激这些神经可引起量多而固体少的唾液分泌.副交感神经的对唾液腺的作用是通过其末稍释放乙酰胆碱而实现的,因此,用对抗乙酢胆碱的药物如阿托品,能抑制唾液分泌,而用乙酰胆碱或其类似药物时,可引起大量的唾液分泌.副交感神经兴奋时,还可使唾液腺的血管舒张,进一步促进唾液的分泌.目前认为,副交感神经引起唾液腺附近血管舒张的神经纤维是肽能神经纤维,其末稍释放血管活性肠肽.

支配唾液腺的交感神经是肽能神经纤维,在颈上神经节换神经元后,发出节后纤维分布在唾液腺的血管和分泌细胞上.刺激这些神经引起血管收缩,也可引起唾液分泌,但其分泌作用则随不同的唾液腺而有不同,例如,刺激人的颈交感神经,只引起颌下腺分泌,却不引起腮腺分泌.

人在进食时,食物的形状、颜色、气味,以及进食的环境,都能形成条件反射,引起唾液分泌.“望梅止渴”就是日常生活中条件反射性唾液分泌的一个例子.成年人的唾液分泌,通常都包括条件反射和非条件反射两种成分在内.

二、咀嚼

口腔通过咀嚼运动对食物进行机械性加工.咀嚼是由各咀嚼肌有顺序地收缩所组成的复杂的反射性动作.咀嚼肌包括咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌等,它们的收缩可使下颌向上、向下、向左右及向前方运动,这时,上牙列与下牙列相互接触,可以产生很大的压力以磨粹食物.咀嚼还使食物与唾液充分混合,以形成食团,便于吞咽.

咀嚼肌是骨骼肌,可作随意运动,但在正常情况下,它的运动还受口腔感受器和咀嚼肌内的本体感受器传来的冲动的制约.在咀嚼运动中,颊肌和舌肌的收缩具有重要作用,它们的收缩可将食物置于上下牙列之间,以便于咀嚼.

吸吮也是一个反射动作,吸吮时,口腔壁肌肉和舌肌收缩,使口腔内空气稀薄,压力降低到比大气压力为低0.98-1.47kPa(10-15cmH2O).凭着口腔内的这个低压条件,液体便可进入口腔.

应当指出,口腔内消化过程不仅完成口腔内食物的机械性和化学性加工,它还能的反射性地引起胃、胰、肝、胆囊等的活动,以及引起胰岛素的分泌等等变化,为以后的消化过程及紧随消化过程的代谢过程,准备有利条件.

三、吞咽

吞咽是一种复杂的反射性动作,它使食团从口腔进入胃.根据食团在吞咽时所经过的部位,可将天咽动作分为下列三期：医.学.全.在线.网.站.提供

第一期：由口腔到咽.这是在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的.开始时舌尖上举及硬腭,然后主要由下颌舌骨肌的收缩,把食团推向软腭后方而至咽部.舌的运动对于这一期的吞咽动作是非常重要的.

第二期：由咽到食管上端.这是通过一系列急速的反射动作而实现的.由于食团刺激了软腭部的感受器,引起一系列肌肉的反射性收缩,结果使软腭上升,咽后壁向前突出,封闭了鼻回通路；声带内收,喉头升高并向并紧贴会厌,封闭了咽与气管的通路；呼吸暂时停止；由于喉头前移,食管上口张开,食团就从咽被挤入食管.这一期进行得极快,通常约需 0.1s.

第三期：沿食管下行至胃.这是由食管肌肉的顺序收缩而实现的.食管肌肉的顺序收缩又称蠕动（peristalsis）,它是一种向前推进的波形运动.在食团的下端为一舒张波,上端为一收缩波,这样,食团就很自然地被推送前进

食管的蠕动是一种反射动作.这是由于食团刺激了软腭、咽部和食管等处的感受器,发出传入冲动,抵达延髓中枢,再向食管发出传出冲动而引起的.

在食管和胃之间,虽然在解剖上并不存在括红肌,但用测压法可观察到,在食管也胃贲门连接处以上,有一段长约4-6cm的高压区,其内压力一般比胃0.67-1.33kPa(5-10mmHg),因此是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障,起到了类似生理性括约肌作用,通常将这一食管称为食管-胃括约肌.当食物经过食管时,刺激食管壁上的机械感受器,可反射性地引起食管-胃括约肌舒张,食物便能进入胃内.食物入胃后引起的胃泌素释放,则可加强该括约肌的收缩,这对于防止胃内容物逆流入食管可能具有一定作用.

总之,吞咽是一种典型的、复杂的反射动作,它有一连串的按顺序发生的环节,每一环节由一系列的活动过程组成,前一环节的活动又可引起后一环节的活动.吞咽反射的传入神经包括来自软腭（第5、9对神脑经）、咽后壁（第9对脑神经）、会咽（第10对脑神经）、和食管（第10对脑神经）等外的脑神经的传入纤维.吞咽的基本中枢位于延髓内,支配舌、喉、咽部肌肉动作的传出神经在第5、9、12对脑神经中,支配食管的传出神经是迷走神经.

从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间,与食物的性状及人体的体位有关.液体食物约需3-4s,糊状食物约5s,固体食物较慢,约需6-8s,一般不超过15s.

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