zhū wǎng mó xià qiāng zǔ zhì
2 英文参考ubarachnoid block
蛛网膜下腔阻滞
将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称腰麻。
图1 脊神经在体表的分布 图2 腰麻穿刺方法
3 解剖学基础
1、脊柱：
（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
4 对生理的影响（一）神经阻滞
1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
（三）对呼吸的影响
1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。
2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者)会有严重的影响。
3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。
（四）对肝肾功能的影响
蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。
（五）对子宫收缩的影响
麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。
5 影响阻滞平面的因素（一）脊神经在体表的分布
根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）
1、骶部、股内侧及会 *** 为骶神经分布。
2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
3、脐部相当于胸10神经分布。
4、季肋部为第8胸神经分布。
5、剑突为第6胸神经分布。
6、 *** 连线为第4胸神经分布。
7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
（二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
2、 *** 溶液的比重和病人的 *** ：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、 *** 的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。
6 临床操作方法（一） ***
1.侧卧位是最常选用的 *** 。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。
3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
（二）穿刺部位的确定
两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
（三）穿刺技术
1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
3.正方穿刺法：
（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。
（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。
②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.52cm处刺入，然后取与皮肤成3045°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）
5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
（四）注意事项
1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙，或改换 *** （坐位）后很易成功。可调整 *** 来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
7 常用药物常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的 *** 及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药（表31）。
药名 比重 起效（min） 维持(min) 药物配制方法 t6以下 t10以下 骶麻 普鲁卡因（procaine） 重 1～3 45～60
90（+a） 150mg+脑脊液或n.s3ml→5%溶液 3ml 2～2.5ml 1.5～2ml 轻 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 6～8ml 地卡因（dicaine） 重 5～10 120～180 1%地卡因1ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黄素1ml 2.5～3ml 2～2.5ml 轻 1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 10～14ml 10ml 8ml 丁哌卡因（bupivacaine） 重 5～10 150～210 0.75%丁哌卡因2ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黄素1ml 3～4ml 2.5～3ml 2.5ml 轻 1～5 60～90 以注射用水配成0.1%～0.2%溶液 10～14mg 8～12mg 8～10mg 利多卡因（lidocaine） 重 1～3 60～90 2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml 70mg 60～70mg 50mg
8 适应证和禁忌证
（一）适应证
1.下腹部、盆腔、下肢、 *** 及会 *** 位的手术。
2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
（二）禁忌证
1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。
5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
6.严重腰背疼痛患者。
7.不合作的小儿及精神病患者。
9 并发症及其处理（一）术中并发症
1.低血压：
（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。
2.恶心、呕吐：
（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。 *** 不纯或其它原因引起的化学性 *** 。
（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。
（二）术后并发症
1.头痛：
（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性 *** 等。
（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
2.尿潴留：
（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术 *** ，不习惯卧位排尿。
（2）处理：去除手术 *** ，改变排尿 *** ；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
10 来源蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。
引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等，一般认为30 岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50 岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。
蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，部分患者为活动状态下发病。发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。头痛的程度与出血量有关。因为大量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高，所以，常伴有频繁呕吐。同时，由于血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，这就是医学上所说的脑膜刺激征。
头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症。部分患者还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。
由于血液刺激了神经根，也常引起神经根刺激症状，如腰背疼痛等。
个别患者还可出现小便困难及尿潴留。由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，患者也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。
给患者作腰穿检查时，脑脊液为均匀血性，压力增高，这对确诊很有意义。
蛛网膜下腔出血的预后，主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般来说，患者经过2 ～ 3 周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。因此，仍需注意预防复发。患者一般要安静休息4 ～ 6 周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术者，可行手术切除术，以防止再复发。
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