腺样体也叫咽扁桃体，是咽部淋巴环的主要组成部分。咽淋巴环是上呼吸道防御的重要防线。本质上讲，腺样体是由多种免疫细胞组成的淋巴组织结构，属于人体免疫的器官之一,对维持咽腔局部乃至全身正常的免疫功能具有一定作用。但人们在强调它的危害性时往往忽视了它的生理功能，盲目切除可能引起局部免疫功能降低。西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻喉科任晓勇
腺样体位于上呼吸道的上端（鼻咽顶部），易受到呼吸道进入病毒、细菌等的攻击而发生病变。临床上腺样体病变主要表现为腺体的增生肥大（当然，不是所有腺样体病变都要明显增大，从这个角度讲，似乎称为腺样体炎可能更为恰当）。腺样体肥大的诊断是否成立，除了腺样体肥大表现外，还应有与其可能相关的疾病或症状体征的存在，这一点非常重要。比如腺样体肥大可能引起了鼻炎鼻窦炎、中耳炎、咽炎、反复的上呼吸道感染、腺样体面容、睡眠打鼾甚至憋气等等。
那么，腺样体多大就算是肥大呢？这个也没有一个统一的标准。常用的判断方法是通过拍鼻咽侧位片，测量A/N值，简单讲就是看腺样体占鼻咽腔的比率。如果该值大于0.6（也有学者认为大于0.7），腺样体就被认为是肥大增生。该值越大腺样体肥大的程度越严重。另一个判断方法是通过内镜检查，观察腺样体阻塞后鼻孔的程度，阻塞程度越高腺样体肥大的程度就越高。
腺样体肥大造成的病理损害可以从以下两个方面考虑：一是腺样体肥大本身对周围自然腔道的阻塞，引起周围器官病变。比如腺体压迫或阻塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎；阻塞后鼻孔导致鼻塞以及由于气道狭窄导致呼吸气流受阻引发打鼾或睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）等。二是腺样体作为一个感染病灶对周围器官造成影响。向前可以引起鼻炎鼻窦炎，向两侧腺体内的病原侵袭咽鼓管可导致中耳炎。而且，由于腺样体处于上呼吸道上端，脓性的或含有病菌的分泌物向下可以引起咽炎、气管炎甚至反复的支气管肺炎等。另外，长期将分泌物吞入消化道，也可以引起消化不良，继而导致营养发育不良：包括缺钙、注意力不集中、多动、易激惹等神经毒性表现。由于腺样体肥大多数与病菌感染有关，腺体组织内长期存在耐药病菌，其作为病灶的作用更值得重视。因此，治疗腺样体肥大疾病不是仅仅强调它肥大所造成的危害，而是更多的要关注其作为感染病灶所造成的危害。周围器官的炎症存在也会和腺样体彼此影响，导致病变恶性循环。比如腺样体肥大可以引起扁桃体炎、鼻炎鼻窦炎的反复发作或持续存在，而后者也可以导致腺样体肥大持续存在或发展。
引起腺样体肥大的主要因素主要是病菌感染，但也有其他因素。现在关注较多的就是变态反应，就是过敏原刺激导致腺体增生，包括呼吸道吸入的尘螨、花粉，进食某些食品等。腺样体肥大是否与胃食管反流有关还不得而知。
腺样体肥大如何治疗？一种观点认为（多数为儿科医生），强调腺样体本身具有一定免疫功能，建议用药物治疗，包括鼻腔局部喷药，服用抗炎药，抗生素，补钙，中药治疗等。另一种观点认为（多数为耳鼻咽喉科医生），强调腺样体肥大对患儿呼吸、发育的影响，建议早期手术切除。客观讲，由于手术本身存在创伤性、危险性，是否采用还是要慎重。对手术适应症的理解，主要是对“度”的把握，要有个体化治疗的理念，灵活运用。我们在临床上经常遇到一些儿童，腺样体明显肥大，鼻炎鼻窦炎明显，甚至全组鼻窦炎（可能是变应性鼻炎表现），在用药治疗后，很短时间内鼻窦炎治愈，腺样体缩小，这些患儿当然不需要手术治疗。但有一些小儿，确诊为腺样体肥大后，长期用药治疗，甚至到处求医、用“偏方”等，半年甚至1年症状并无改善，对家庭来讲，无论体力、精神、经济上都有很大负担，而且药物本身也存在副作用的潜在风险，所以建议手术切除较为适宜。刚才提到，有过敏性鼻炎的患儿，腺样体肥大可能是局部炎症的一个表现，手术切除对治疗原发病并无帮助，建议不要选择手术治疗。
我个人的经验：除非患儿存在严重的呼吸道阻塞表现（多数是腺样体和扁桃体肥大同时存在），缺氧症状明显，考虑尽早手术外，一般药物治疗2-3个月，如果症状不改善应考虑手术。需要告诉家长的是，手术作为一种创伤性的治疗手段，存在一些风险，但也不必过于担心。如果有良好的设备、过硬的技术、综合的应急能力，手术基本上可以做到快速、微量出血、短期恢复。成功率可以达到100%。腺样体病理性肥大是否存在要综合评估，绝不是简单地一概而论，拍一张鼻咽侧位片或做一个鼻内镜检查就能得出结论。对于腺样体肥大要有一个比较全面正确地认识，对这种病不能置之不理，但也更不能谈虎色变，夸大其辞，盲目治疗。
肝脏是人体最大腺体，红褐色，质软而脆，呈楔形，右端圆钝，左端扁薄，可分为上、下两面，前后两缘，左右两叶，成人肝脏重约1400g(男性1500 g左右，女
性1300g左右)占体重的1/30－1/50。�
肝脏位于腹腔右上部并占据上腹的一部分，小部分位于左上腹,卧位时，肝脏
的上界在右侧锁骨中线第五肋间，通过叩诊便可发现其上界。一般情况下在上腹部
触摸不到肝脏下缘，但有一少部分人肝脏位置下垂，则可于肋缘下触及肝下缘。
在儿童期，肝脏位置较成人略低，肝下缘在肋下1cm－－2 cm处，少年期后，
在肋下不易触及。肝脏的位置可随体位及呼吸变化有一定改变，站位和吸气时肝脏
下移1－－2 cm，而仰卧位和呼气时则有所上升。
肝脏的邻里关系
肝的邻近脏器有：左叶上面连于膈，与心包和心脏相邻；右叶上面连于膈，与
右胸膜腔和右肺相邻，因此，肝右叶脓肿有时侵蚀膈面而波及右胸膜腔和右肺；右
叶后缘内侧邻近食管；左叶下面接触胃前壁；方叶下接触幽门；右叶下面前边接触
结肠右曲；中部近肝门处邻接十二指肠；后边接触肾和肾上腺。肝脏有病时会影响
这些器官的功能，同样，这些器官的病变也会侵犯肝脏。
肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶
、右前叶、右后叶及尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后叶又分为右后叶上
、下段。肝脏被许多韧带固定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏
的血液供应3／4来自门静脉，1／4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦
，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，静
脉收集消化道的静脉血，主要供给营养。
认识肝脏
要有效地防治肝病，首先就要对肝脏有一个正确的了解。要了解肝脏在体内的
位置，知道肝脏是一个什么样的器官，清楚在生命运动中它起哪些作用，以及如何
保护肝脏不被病毒及有害物质侵犯，患了肝病之后如何治疗和调养等。
人体内，除了我们熟知的心脏、肺、胃及肾脏外，还有 一个最大的消化腺-
---肝脏，这些脏器就是我们常说的“五脏”。
肝脏是人体中最大的腺体，也是最大的实质性脏器， 主要位于右季肋部及上
腹部。我国成年人肝脏的重量：男性为1230?450克，女性为1100?300克，约占
体重 的1／40?／50。
因为肝脏有丰富的血液供应，所以呈棕红色，质软而脆。肝的大部分位于右季
肋部及上腹部，小部分位于左季肋部。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右
肋弓之间露出3?厘米，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界，但
在剑突下可触及到2?厘米。如果成人肝上界的位置正常，而在右肋缘可下触到肝脏
，则 为病理性肝肿大，同时可通过触诊大致判断杆脏肿大的程度。小儿肝脏下界
可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，因此呼吸时，肝可随膈的运动而上下
移动，升降可达2?厘米。腹上部以及右季肋区如果受到暴力打击或肋骨骨折时
，可导致肝脏破裂。
肝脏是人体重要的免疫器官
肝是构成网状内皮系统的重要组成部分，也是免疫的重要器官，并积极地参与
正常免疫活动，它虽不直接产生抗体，但有大量巨噬细胞，在免疫中发挥重要作用
。
肝内的巨噬细胞是固定性的，称枯否氏细胞，从肠道来的抗原微粒，大多在肝
内被枯否氏细胞吞噬和清除。和一般巨噬细胞不同，枯否氏细胞不具有增加抗原免
疫原性的能力，相反有消除或减弱抗原性的作用。枯否氏细胞能否噬来自血液循环
的抗原抗体复合物和其他有害物质，以消除这些物质对机体的损害。
枯氏细胞是肝窦中的吞噬细胞，能对循环免疫复合物进行有效的处理，肝的血
窦是清除血清循环免疫复合物的最大场所。肝还能合成多种补体成分，肝功能衰减
时，补体含量明显下降，所以肝脏对机体免疫机能的调节起着重要的作用。
肝脏的化学结构
肝脏是由肝细胞组成，并有丰富的血管网，呈红褐色，质软而脆，易受暴力打
击而破裂，引起致命性大出血。
肝细胞极小，必需通过显微镜才能看到。人肝约有 25 亿个肝细胞，5000个肝
细胞组成一个肝小叶，因此人肝的肝小叶总数约有50万个，肝细胞为多角形，直径
约为20～30微 米，有6-8个面，体积约4900平方微米，不同的生理条件下大小有差
异，如饥饿时肝细胞体积变大。
每个肝细胞表面可分为窦状隙面、肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞里面含有
许许多多复杂的细微结构：如肝细胞核、肝细胞质、线粒体、内质网、溶酶体、高
尔基氏体、微粒体及饮液泡等组成。每一种细微结构都有它极其重要而复杂的功能
，这些功能保证了人的生命的存在，保证了人能够活下去。
肝细胞核
它有复制遗传信息的功能。患肝炎时，肝炎病毒侵入肝细胞核内，病毒基因可
以与肝细胞核中DNA相结合（整合）。一旦整合，HBsAg即难以清除，致使HBsAg长
期携带。
线粒体
每个肝细胞有1000-2000个线粒体，其中储有70种以上的酶和辅酶，如谷丙转
氨酶（SGPT或ALT，简称转氨酶）、细胞呼吸酶、三磷酸腺苷等。当饥饿、全身缺
氧、肝炎或胆汁淤积时，线粒体是最早、最敏感的受害者，可极度膨胀引起转氨酶
升高等生化功能紊乱。
内质网
是肝细胞质中呈扁平囊状或泡管状的结构。分粗面内质网和滑面内质网两种。
粗面内质网是肝细胞合成蛋白质的基地，并可将一种多余氨基酸转为另一种较
少的氨基酸。肝细胞摄取氨基酸合成蛋白质的速度很快。一般认为，白蛋白是由粗
面内质网膜上的多核蛋白体合成。滑面内质网广泛分布于肝细胞质内，常与粗面内
质网和高尔基氏体相连，三者功能也密切相联。
滑面内质网是粗面内质网的2.5～3.2倍。它的质膜上有许多酶系，如氧化还原
酶系、水解酶系、合成酶系等等。肝糖原的合成和分解、脂肪代谢、激素代谢、药
物代谢、解毒过程和胆汁合成都是在滑面内质网进行的。此外，肝细胞摄取的许多
有机物都在滑面内质网上进行合成、分解、结合等生物化学反应。
患肝炎时，由于内质网受损，出现白蛋白生成减少，蛋白质代谢异常，致使患
者的血清白蛋白与球蛋白比值（A／G）倒置，絮状试验与浊度试验异常。由于纤维
蛋白原及凝血酶原制造减少，导致出血倾向。由于糖原减少，导致低血糖。由于解
毒功能减弱，导致药物毒副反 应增强。由于在胆红素代谢中，间接胆脸红素变成
直接胆红素 的过程也是在内质网中进行的，因此内质网受损害时发生肝 细胞性黄
疸，致使皮肤、巩膜黄染。
溶酶体
肝细胞中含溶酶体丰富，主要分布于近毛细胆管的肝细胞质内，为单膜包绕的
致密小体，直径0.4微米，内含多种消化水解酶，能分解蛋白质、糖、脂肪、核酸
及磷酸等。还能消化退变衰老的内质网、线粒体等细胞器及其他。异物，从而保持
肝细胞内容的自我更新，被喻为细胞内的 “消化系统”和“清洁工”。阻塞性黄
疽时，溶酶体积极参与胆色素的转移，在肝炎、缺氧、胆固醇增多或肝部分切除时
， 溶酶体明显增多。肝炎病毒可直接损坏溶酶体而导致正常和 邻近肝细胞的溶解
坏死。
高尔基氏体
每个肝细胞大约有50个高尔基氏体，分布 在肝细胞核附近，占细胞质体积的
10％。高尔基氏体与肝细 胞内分泌和外分泌功能都有密切关系，如胆汁分泌就与
其密 切相关。又能参与合成胞质膜的糖蛋白和形成初级溶酶体。肝 细胞合成的蛋
白质和脂蛋白，一部分转移到高尔基氏体内储 存加工，再排到窦周间隙。
微粒体
微粒体内的酶主要是过氧化氢酶和过氧化物酶。 为防止过氧化氢在细胞内蓄
积。微粒体还能将还原型辅酶氧化。微粒体中还有与酒精的代谢和糖异生的有关酶
类。与 胆固醇代谢也有关。肝癌细胞的微粒体减少。
饮液泡
具有吸收和输送胞内物质的功能。
了解肝脏的功能
肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、 免疫、热
量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化
工厂”。
一、 代谢功能：
①糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合
成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用
。
② 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白、
酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、
尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。
③ 脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与
磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。
④ 维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。
肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。
⑤ 激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。
二、胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由
肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠
，帮助脂肪的消化和吸收。
三、解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、
药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。
四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和
消除入侵和内生的各种抗原。
五、凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两
个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程
度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。
六、其它：肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和水、电解质的调节。如
肝脏损害时对钠、钾、铁、磷、等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引
起水肿、腹水等。
肝脏做了哪些重要的工作?
肝脏是人体内最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心站。在肝脏中发生的化
学反应多达1500种以上。实验证明，动物在完全摘除肝脏后，即使给予相应的治疗
，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要
器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1／4。每分钟进入肝脏的血流量为
1000?200毫升。肝脏的主要功能有：
①制造胆汁，帮助脂肪消化。肝功能不好时，胆汁生成排泄出现障碍，食物中的脂
肪消化不良，常引起腹泻和消瘦。
②储藏和释放糖分。象储水池一样，肝脏随时吸收糠分，用时释放，以维
持血液中的浓度。肝功受损时，人就会感到乏力、疲倦、出冷汗、心慌、气促等不
适。
③制造多种人体所必需的蛋白质。肝脏是生成人体白蛋白的惟一场所，如
果肝脏损伤太重，血液里的白蛋白严重减少，便可发生水肿，危及生命。
④肝脏可分泌与凝血有关的蛋白质，例如多种凝血因子等。如果损伤肝脏
，伤口会出血不止，甚至可因内脏大出血而导致死亡。
⑤解毒作用。肝脏是人体最大的化工厂，有些化学物质如酒精、人体新陈
代谢中所产生的有毒物质，可能通过肝脏解毒后由尿中排出。
此外，肝脏还参与脂肪、维生素、激素的代谢，还有吞噬作用、防御作用
以及调节血容量及水电解质平衡、产生热量等功能。在胚胎期，肝脏还有造血功能
。
总之，肝脏为维持生命所起的作用之多是别的脏器所不能比拟的。肝脏的
功能受损，会引起全身的不适症状，所以，保护肝脏就是保护生命。
肝脏是怎样进行蛋白代谢的?
由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质的合成；脱氨、转氨一系列加工后
，合成的蛋白质进入血循环，满足全身及组织器官的需要。肝脏是合成血浆蛋白的
主要场所。肝脏合成的蛋白质种类很多，除血浆蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原外，
球蛋白和白蛋白也是在肝脏内合成的。血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之
用，所以对维持机体蛋白质代谢起重要作用。
氨基酸代谢的脱氨基反应及蛋白质代谢中不断产生的废物氨的处理均在肝
内进行。氨是机体内有严重毒性的物质，肝脏可以把它造成无毒的尿素，从肾脏经
小便排出，达到解毒目的。肝病病人肝功能出现障碍时，血浆蛋白就会减少，同时
血氨会升高。
当肝病到了晚期，肝功能发生了衰竭，丧失了处理氨的能力，即可产生“
氨中毒”，病人发生肝性昏迷，人事不知，随时有死亡的可能。
肝脏功能受损时，合成白蛋白明显减少，血浆渗透压降低，经常会出现双
下肢可凹陷性浮肿并形成腹水。
肝脏是怎样进行糖代谢的?
肝脏在血液中的血糖浓度发生变化时，会自动调节，以保持血糖浓度正常。
食物中的糖类转变成葡萄糖后，部分在肝内转变成糖原。葡萄糖经小肠粘膜
吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约合100
克肝糖原，当身体需要时，肝糖原又可分解为葡萄糖而释放入血，其分解与合成保
持平衡。但这100克肝糖原仅够禁食24小时之用。肝糖原是调节血糖浓度以维持其
稳定性的决定因素。肝脏能将葡萄糖合成肝糖原并储存于肝脏内，当劳动、饥饿、
发热时，血糖大量消耗，肝细胞就把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，维持人体
的体温，供给人体活动所需要的能量。
肝脏还是一个储存器官，可以把合成为糖原的葡萄糖、维生素和蛋白质等
加以储藏。人体若摄取过量的营养，消耗不掉的脂肪就会在肝脏内堆积起来，引起
“脂肪肝”。
肝脏是怎样进行脂肪代谢的?
消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存
的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪
酸，肝脂肪酶又将加速这一反应过程，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸则
可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷酯合成的主要器官
之一。脂肪肝就是在脂肪代谢紊乱时，脂肪堆积于肝脏内而形成的疾病。
肝脏还有哪些重要功能?
肝脏除有上述的三大物质代谢功能外，还有很多其他的功能：
①维生素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95％的维生素A都贮存在肝
内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种营养成分贮存和
代谢的场所。所以，患肝病时应补充多种大量维生素。
（2）激素代谢：正常情况下，血液中各种激素都保持一定合量，多余的经肝
脏处理失去活性。患有肝病时，可能出现雌激素、醛固酮和抗利尿激素等灭活障碍
。
③制造凝血因子：人体共有12种凝血因子，其中4种在肝内合成。肝病时可
引起凝血时间延长及发生出血倾向。
④防御功能：肝脏是身体中重要的“细菌捉捕站”。肝静脉窦内皮层含有
大量的枯氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血今99％的细菌经过肝静脉窦时被吞
噬。因此，患肝病时，人体防御能力下降，易造成感染。
流经肝脏的血液是怎样循环的?
肝脏的血液循环十分丰富，它是由门静脉和肝动脉双重供血：流入肝脏的血液
1／4来自肝动脉，它主要供给肝脏所需的氧气，另外3／4来自门静脉(由胃、肠、
脾、胰等脏器静脉汇集而成)，它把来自消化道的各种营养和有害物质输入肝脏，
经肝脏加工处理后，进入全身循环。门静脉反复分支，发出很多的微静脉，伸入肝
小叶，血流汇入肝窦；肝动脉分支形成小叶间动脉，其血液也注入肝窦，所以，肝
窦是由门静脉和肝动脉血汇合而成的。
肝窦毛细血管壁不完整，内皮细胞之间有较大间隙，故通透性较大，血浆
中大分子物质如蛋白质等均可通过，这对肝细胞功能的发挥十分有利。
肝窦起自肝小叶的周边部，有门静脉和肝动脉的末梢分支流注其中，汇集
到肝小叶的中心，返入中央静脉，最后汇合成肝静脉。肝静脉为肝血流出口，肝血
出肝后注入下腔静脉。
肝脏生成的胆汁如何排入肠道?
有些人有一种错觉，认为胆汁是由胆囊制造的，其实不然。胆囊不过是储存胆
汁的“仓库”，“制造商”是肝脏。胆管系统是肝脏向十二指肠排泄胆汁及其他代
谢产物的特殊管道结构系统，分为肝内胆管系统和肝外胆管系统两部分。
肝内胆管系统是起源于肝细胞的毛细胆管、至肝门出肝的左右肝胆管之间
的胆管系统，由毛细胆管、细胆管、小叶间胆管和左右肝胆管组成。
肝外胆管是指左右肝胆管开口以下的肝外部分的胆管，包括肝总管、胆囊
管、胆总管。胆汁就是从毛细胆管、细胆管、小叶间胆管流向左右肝胆管，然后流
入肝总管、胆总管，再排到十二指肠。所以，正常情况下，粪便是黄色的。肝脏发
炎时，破坏了肝小叶正常结构，新生的肝细胞排列不整齐，阻塞小胆管，使胆红素
不能通过正常渠道运行，而大量反流入血。血液中增高的胆红素把眼巩膜和全身皮
肤染成黄色，尿色深如浓茶，医学上称为“黄痘”。
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