中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

【急性肾小球肾炎的中西医病因】

1.中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱。本病病位在肺、脾，肾，肺气郁遏，不能通调水道脾气困阻，不能传输水湿肾气虚衰，不能化气行水三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。

2.西医病因 一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫复合物型损伤。

【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】

1.中医发病机制 风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。

2.西医发病机制 最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。

溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。

【急性肾小球肾炎的'临床表现】

发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病。

1.浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，1～2日渐及全身。

2.血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。

3.高血压病程早期约70%～80%患儿有高血压。

4.急性期的主要并发症 急性心力衰竭，约占10%15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。

【急性肾小球肾炎的诊断】

诊断依据为急性起病，1～3周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染)，典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

【急性肾小球肾炎的与急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎的鉴别诊断】

1.慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。

2.急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压升高。

3.病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。

【急性肾小球肾炎一般处理】

主要为对症治疗及防止并发症。

1.休息及饮食 急性期卧床休息2～3周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动，有水肿、高血压者应限盐限水。

2.抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10～14天。

3.利尿剂　水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。

4.降压药　血压迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mg/kg肌肉或静脉注射(总量不超过2.0mg)。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定(又称硝苯吡啶)口服或舌下含服，剂量开始自每日0.25～0.5mg/kg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg，口服15分钟即见效。

【急性肾小球肾炎严重病例的西医处理原则】

1.严重循环充血　严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。

2.高斑压脑病的治疗　选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿尤宜，静滴后十余秒即见效，维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分钟1μg/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，总量不超过10 mg，静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。

3.急性肾功能衰竭　是急性肾炎目前主要死亡原因，治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止合并症，等待和促进肾功能的恢复。

【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】

1.风水相搏

症状 眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。

治法 疏风利水。

方药 麻黄连翘赤小豆汤加减。

2.湿热内蕴

症状 发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黄，脉滑数。

治法 清热解毒，利湿消肿。

方药 三仁汤加减。

【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】

1.水气上凌心肺

症状 肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细无力。

治法 泻肺逐水，宁心安神。

方药 己椒苈黄丸。

2.水毒内闭

症状 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。

治法 辛开苦降，辟秽解毒。

方药 温胆汤合附子泻心汤。

免疫复合物的破坏 ① 免疫复合物的形成，即抗体与肾小球内固有的不溶性肾小球抗原或植入肾小球内的非肾小球抗原，在肾小球原位结合而形成免疫复合物。由于抗原性质各异和引起的抗体反应不同，可在肾小球不同的部位形成免疫复合物。免疫复合物在肾小球内沉积本身不直接引起肾小球损伤。免疫复合物在肾小球原位形成或通过血液循环沉积在肾小球后，可激活各种炎症介质系统，引起肾小球损伤。主要的介质系统包括补体系统、炎性细胞如个性白细胞和单核巨噬细胞，以及凝血系统。 ② 由于肾小球内血液动力学的改变引起肾小球内高血液灌注、高基膜压力及高滤过压的三高现象，从而导致肾小球进行性硬化。引起肾小球内血液动力学改变的因素包括，健存肾单位的代偿过程，一些影响入球小动脉扩张和出球小动脉收缩的内分泌素，以及饮食中过多的蛋白质、磷、脂肪等。 外界因素 ① 细菌的感染，主要是链球菌，还包括葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体以从立克次氏体的感染②病毒的感染，包括麻疹、水痘、乙型肝炎病毒、KB病毒、流行性腮腺炎、带状疤疹以及某些肿瘤病毒的感染③寄生虫的感染，如疟原虫、孟氏血吸虫、罗阿丝虫、锥虫等的感染④霉菌的感染，如白色念珠菌等⑤生物毒素侵入机体，如花粉、蜂毒、蛇毒等⑥药物，如青霉胺⑦重金属，如金、汞、铅等。 肾炎顾名思义就是肾脏发生了炎症反应，但是它和其他脏器的炎症是不同的。比如说肺炎，肠炎等是细菌和病源微生物直接损伤组织器官，导致的局部炎症反应。肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应，是不同的抗原微生物感染人体后，产生不同的抗体，结合成不同的免疫复合物，中国科学院肾病检测研究所认为沉积在肾脏的不同部位　造成的病理损伤，形成不同的肾炎类型。

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