2、截石位，手术取位的一种方式。特点是病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴，多用于肛肠手术和妇科手术。
护士七掌握八知道
护士七掌握八知道，很多人从小的梦想就是当一名优秀的护士，其实护理工作有专门的职业规范工作内容，方便又好记。下面分享我整理的护士七掌握八知道，你了解了吗？
护士七掌握八知道1七掌握
1、床号 姓名 年龄 诊断
2、简要病史
3、辅助检查异常情况
4、主要治疗用药
5、护理诊断/问题
6、护理措施
7、并发症
八知道
1、 床号；
2、姓名；
3、 诊断；
4、主要病情（症状，睡眠，排泄物等）；
5、治疗（主要用药的名称，目的，注意事项）；
6、饮食；
7、护理措施（护理要点，观察要点，康复要点）；
8、检查结果：阳性结果，潜在危险及预防措施。
护士七掌握八知道2护理规范口诀
四轻
1、说话轻
2、走路轻
3、操作轻
4、开关门窗轻
护士交接班：十不交十不接
1、病人病情不清，不交不接
2、治疗药物不清，不交不接
3、危重病人床单不整洁，不交不接
4、病人输液外漏不处理 ，不交不接
5、抢救病人经过不清，不交不接
6、当班护理记录不完整，不交不接
7、新人入院评估未完成，不交不接
8、病人特殊治疗未完成，不交不接
9、药物过敏试验结果未观察，不交不接
10、病房药品 物品不齐，不交不接
护士七掌握八知道3护士必须掌握的基础护理知识
1、护理程序包括哪几个步骤?
护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
2、资料收集的`方法有哪些?
①观察；②交谈；③体格检查；④查阅相关资料。
3、病室适宜的温度、湿度应保持在多少?
（l）病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。
（2）病室湿度一般保持在50%一60%为宜。
4、常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?
（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
（2）中凹卧位：适用于休克患者。
（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。
（4）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。
（5）半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。
（6）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。
（7）俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。
（8）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。
（9）头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。
（10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。
（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。
1.护理程序包括哪几个步骤?护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
2.资料收集的方法有哪些?
①观察②交谈③体格检查④查阅相关资料。
3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?
(l)病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。
(2)病室湿度一般保持在50%一60%为宜。
4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?
(1)去枕仰卧位:适用于昏迷或全麻未清醒的患者椎管内麻
醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹卧位:适用于休克患者。
(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的
患者。
(4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的
患者臀部肌内注射的患者。
(5)半坐卧位:适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者某些面部及颈部手术后的患者恢复期体质虚弱的患者。
(6)端坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。
(7)俯卧位:适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者胃肠胀气导致腹痛的患者。
(8)头低足高位:适用于肺部分泌物引流的患者行十二指肠引流术的患者妊娠时胎膜早破的患者跟骨或胫骨结节牵引的患者。
(9)头高足低位:适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者颅脑手术后的患者。
(10)膝胸卧位:适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者需矫正胎位不正或子宫后倾的患者促进产后子宫复原。
(11)截石位:适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。
5．特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?
(1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。
(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。
(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血
运情况，防止受压。
(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱
落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。
6.约束具使用时有哪些注意事项?
(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。
(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意
事项，以取得理解和配合。
(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。
(4)使用时肢体处于功能位置约束带下需垫衬垫，松紧适宜密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。
(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。
7.疼痛的评估内容有哪些?
①疼痛的部位②疼痛的时间③疼痛的性质④疼痛的程
度⑤疼痛的表达方式⑥影响疼痛的因素⑦疼痛对患者的影
响，有无伴随症状等。
8，常用的疼痛评估工具有哪些?
①数字式评定法②文字描述式评定法③视觉模拟评定
法④面部表情测量图。
9.如何应用0—5文字描述法评估疼痛?
0级无疼痛。
1级轻度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2级中度疼痛:轻度干扰睡眠，需用止痛药。
3级.重度疼痛:干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
4级剧烈疼痛:干扰睡眠较重，伴有其他症状。
5级无法忍受:严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。
10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。
依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期:①淤血红润期
②炎性浸润期③浅度溃疡期④坏死溃疡期。
发生原因:
(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。
(3)石膏绷带和夹板使用不当。
(4)全身营养不良或水肿。
11.简述机体活动能力的分度。
0度:完全能独立，可自由活动。
1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。
2度:需要他人的帮助、监护和教育。
3度:既需要有人帮助，也需要设备和器械。
4度:完全不能独立，不能参加活动。
12.简述肌力的分级。
0级:完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级:可移动位置但不能抬起。
3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级:能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级:肌力正常。
13.如何为脉搏短的患者测量脉率?
为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，
另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。
14.测里血压的注意事项有哪些?
(1)定期检测、校对血压计。
(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
(3)发现血压听不清或异常，应重测。
(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。
15.测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?
(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。
(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压
值偏低。
16.何谓潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5^-3。秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。
17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?
(1)枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。
(2)心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导
阻滞。
(3)腹部:以防腹泻0
(4)足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。
18.热疗的禁忌证有哪些?
(1)未明确诊断的急性腹痛。
(2)面部危险三角区的感染。
(3)各种脏器出血。
(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。
(5)皮肤湿疹。
(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。
(7)金属移植物部位。
(8)恶性病变部位。
19.鼻饲前应评估的内容有哪些?
(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。
(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停
鼻饲。
20.正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?
正常人24h尿量约1000一2000ml，平均1500ml.
多尿:指24h尿量经常超过2500ml.
少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml.
无尿:也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。
21.简述24h尿标本的采集方法。
(1)晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。
(2)将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。
(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。
22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?
(1)血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含
红细胞量多时呈洗肉水色。
(2)血红蛋白尿:大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。
(3)胆红素尿:尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈
黄色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)脓尿:尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含
脓丝。
23.急性尿储留的护理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促进排尿:对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在
无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱
穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持
通畅。
(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超过1000ml，以免引起
膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?
(1)保持床单清沽、平整、干燥。
(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。
(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女
性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
25.给药时应遵循哪些原则?
(1)按医嘱要求准确给药:严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
(2)严格执行“三查七对”制度。
(3)安全正确给药:合理掌握给药时间、方法，药物备好后及
时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的
药物，使用前了解过敏史。
(4)观察用药反应:药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药
物的依赖性、情绪反应等。
26.口服给药时，注意事项有哪些?
(1)需吞服的药物通常用40一60℃温开水服下，不要用茶水
服药。
(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服
后漱口以保护牙齿。
(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。
(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。
(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药
浓度。
(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。
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(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾
小管，服药后要多饮水。
(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有
刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。
27.口服铁剂治疗的注意事项有哪些?
(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开
始，逐渐加至足量。
(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)铁剂可与维生素C、果汁等同服，以利于吸收忌与抑制
铁吸收的食物同服。
(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患
者说明原因，消除顾虑。
(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。
28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用?
生理盐水清洁口腔，顶防感染；1%一3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者
1%一4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染
0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌
0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌
0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染
2%一3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌
0.08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染
29.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者?
(1)低浓度氧疗:吸氧浓度<40%。适用里:低氧血症伴二氧
化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
(2)中等浓度氧疗:吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显
通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、
休克等。
(3)高浓度氧疗:吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而
无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。
(4)高压氧疗:指在特殊的加压舱内，以2—3kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。
30.简述氧疗的注意事项。
(1)重视病因。
(2)保持呼吸道通畅。
(3)选择合适的氧疗方式。
(4)注意湿化和加温。
(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。
(6)氧疗效果评价。
(7)防止爆炸与火灾。
31.氧气浓度与氧流量如何进行换算?
氧气浓度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32,氧气雾化吸入的注意事项有哪些?
(1)拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛
水，以免药液被稀释影响疗效。
(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼
气，氧气流量6—8L/min.
(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。
33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些?
(1)呼吸道阻塞症状:表现为胸闷、气促伴濒死感。
(2)循环衰竭症状:表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血
压下降、烦躁不安等。
(3)中枢神经系统症状:表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、
意识丧失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他过敏反应表现:可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹
泻等。
34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。
(1)立即停药，使患者就地平卧。
(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5—1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml.
(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。
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(4)抗过敏.
(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。
(6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。
(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并
做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。
35.静脉穿刺工具如何分类?
根据导管置人的血管类型可分为:外周静脉导管、中心静脉
导管。根据导管的长度可分为:短导管、中等长度导管、长导管。
36.静脉留置导管如何进行冲管及封管?
(1)冲管方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方
法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管picc导管应用
10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加
装置容量的2倍。
(2)封管方法:①钢针方法:将针尖留在肝素帽内少许，脉冲
式推注封管液剩0.5—1ml时，一边推封管液，一边拔针头(推液
速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药
液或血液。②无针接头方法:冲管后拔除注射器前将小夹子尽量
靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。
37.常见输液反应的临床表现有哪些?
(1)发热反应:多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。
(2)急性肺水肿:患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红
色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣
音，心率快且节律不齐。
(3)静脉炎:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿
胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
(4)空气栓塞:患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛.随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。
38.简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。
原因:
(1)输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急
剧增加，心脏负荷过重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
处理措施:
(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许
可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。
(2)给子高流量氧气吸人，一般氧流量为6—8L/min.同时
湿化瓶内加人20%---30%的乙醇溶液。
(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。
(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当
加压以阻断静脉血流，每5—10min轮流放松一个肢体上的止血
带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。
39.输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位?为什么?
应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事项有哪些?
(l)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或
组织坏死。
(2)不能与其他药物混合静滴.
(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20—30min内静滴完毕。
(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、
呼吸，做好记录。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。
41.根据红细胞膜上抗原的种类.血型分为哪几种?
(1)A型:红细胞膜上只有A抗原者。
(2)B型:红细胞膜上只有B抗原者。
(3)AB型:红细胞膜上有A,B两种抗原者。
(4)o型:红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。
42.成分输血的注意事项有哪些?
(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活
期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内(从采血开始
计时)。
(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需
进行交叉配血试验。
(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血.则应先输成分
血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。
43.常见的输血反应有哪些?
①发热反应②过敏反应③溶血反应④大量输血反应
⑤细菌污染反应⑥疾病感染等。
44.输血中发生过敏反应如何处理?
(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。
(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上
腺素。0.5—1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。
(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。
(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。
45.输血中发生溶血反应的原因有哪些?如何处理?
原因:
(1)输入了异型血。
(2)输入了变质血。
(3)Rh因子所致溶血。
处理措施:
(1)立即停止输血，并通知医生。
(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他
药物治疗。
(3)将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验。
(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉
挛，保护肾脏。
(5)碱化尿液:静脉注射碳酸氢钠溶液。
(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿
量，做好记录。
(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗。
(8)心理护理:安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。
46.病情观察主要包括哪些内容?
(1)一般情况的观察:发育与体型、饮食与营养状态、面容与
表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。
(2)生命体征的观察。
(3)意识状态的观察。
(4)瞳孔的观察。
(5)心理状态的观察。
(6)特殊检查或药物治疗的观察。
(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。
47.如何判断不同程度的意识障碍?
(1)嗜睡:最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但
能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，
但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。
(2)意识模糊:其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和
语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
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(3)昏睡:患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神
经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。
(4)浅昏迷:意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反
应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。
(5)深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
48.如何判断瞳孔大小?
自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm.
病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为
针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大
。
49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些?如何预防?
临床表现:
(1)患肢肿胀，伴皮温升高。
(2)局部剧痛或压痛。
(3)Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。
(4)浅静脉扩张。
预防措施:
(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床
上运动术后患者早期下床活动血液处于高凝状态者，可预防性
应用抗凝药物。
(.2)保护静脉:长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部
位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。
(3)戒烟。
(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。
50.护理文件记录应遵循哪些基本原则?
(1)及时:护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、
错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间。
(2)准确:内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、
护理的时间。
(3)完整:眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名。
(4)简要:重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的
缩写。
(5)清晰:按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端
正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
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