xīn tòng ·hán níng xīn mài zhèng
2 英文参考heart pain with syndrome of yang deficiency and cold congelation [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]
3 注解
心痛·寒凝心脉证（heart pain with syndrome of yang deficiency and cold congelation[1]）是指寒邪凝阻心脉，以猝然心痛如绞，身冷，遇天寒或迎寒风则心痛易作或加剧，甚则手足不温，冷汗，短气，心悸，心痛彻背，背痛彻心，舌淡，苔薄白，脉紧等为常见症的心痛证候[2]。
4阴疮，又称阴茧、阴肿、阴蚀，是指女性外阴部生疮，局部红、肿、热、痛，甚则化脓溃烂，脓水淋漓；或外阴一侧凝结成块，状如蚕茧者等。
中医认为，产生阴疮的病因有三种，即外因、内伤、房劳。其主要病理变化是湿热蕴结，分为热毒和寒凝两种，临床现象分别为：
热毒：症见初期，阴部一侧或两侧突然肿胀疼痛，行动艰难，继之肿处高起，形如蚕茧，红肿灼痛，有波动感。最后肿块溃破，脓血淋漓，臭秽而稠，疼痛减轻，常伴发热恶寒，尿黄便结，舌苔黄腻。
寒凝：症见阴部一侧或二侧肿块坚硬，或呈囊性，皮色不变，不甚肿痛，日久不消，或日久溃破，脓水淋漓，久不收口，神疲体倦，纳谷不香，舌质淡嫩，苔薄白。
治疗可选择西医、中医及辅助疗法。
西医治疗
前庭腺脓肿：急性期给予抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素等静点，或口服磺胺类药物。脓肿形成时，行引流并作造口术。
前庭大腺囊肿：对较小的囊肿可定期观察，较大的及反复急性发作的囊肿，应行造口术。
中医治疗。热毒：宜清热解毒，活血化淤。
寒凝：治宜益气养血，托毒外出。
辅助疗法。平常应注意调节饮食，未溃之前，毒气内作，虽有口渴，凉物也应少用。脓溃之后，生冷硬物一律禁用，气血两虚，脾胃虚弱，需注意调补脾胃。一般成脓期，可服用四仁粥：桃仁、栀子仁、冬瓜仁各15克，薏苡仁30克，桃仁捣烂，加水研汁，栀子仁、冬瓜仁水煎取汁，待薏苡仁粥煮至七成熟时，调入药汁，煮至烂熟，加入适量冰糖，每日分2次食用，可连服3～5天。
脾胃虚弱，阴疮久不收口，可服用阿胶枣肉粥：阿胶10克，大枣30克，糯米50克。大枣去核，与糯米共煮粥，熟时溶入阿胶、适量糖，再煮沸即可，每日分1～3次服完，可连服5～10天。
案 例张某，男，26岁。2010年3月2日初诊。
间歇性左侧胁腹部疼痛4年，发无定时，或为胀痛，或为刺痛，疼痛持续时间或长或短，影响工作、生活。多家医院行相关检查，未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛，每日发作数次，疼痛部位固定，呈隐痛或刺痛。纳食尚可，口乾，不喜多饮，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方：生大黄5克，制附子10克，细辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6剂，水煎服。
2010年3月23日二诊：服上方后，腹痛明显减轻，发作次数减少，偶有胸痛，口乾，口苦，大便欠畅。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年5月17日因两目憋胀查出「眼压偏高」，找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到：「冯世纶两次把我的腹痛完全治好了，经方实在太厉害了！」笔者问道：「你怎么知道是经方？」他说：「我4年来到处找医生看病，效果不好，只好自己看书，我都快成大夫了。」
体 会
腹痛属常见之疾，多属易治，但也有久治不愈者。对于难治顽疾，每需医者独辟蹊径。
关于桂枝茯苓丸方证
桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条：「妇人素有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，杯也。所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。」通常认为，桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方，但冯世纶在六经方证归类中，认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证，而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为，本方为桂枝汤的衍化方，是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。
笔者在学习过程中不免生出疑问：太阳病是表阳病，判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条：「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。」辅助提纲有第7条、第2条、第3条、第6条，分别提到「发于阳」、「发热」、「体痛」及「发热而不渴」等等。但正如本案所见，临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么，我们该如何理解这种方证的六经归属？冯世纶认为，桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病，但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证，由于瘀血证的存在，使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病，也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善，以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证，也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定「灵性」和「艺术性」的。
笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话，有助于对这一问题的进一步理解：「仲景治病，所谓辨证论治，重在八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。」
关于外感和内伤
笔者主张临证当明辨外感和内伤，也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中，认为外感和内伤是相对的，不足取的，因辨证论治是依症状反应而进行的，而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述：「多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢性病、久有瘀血者，自然多认为该方是治疗内伤杂病，不再认为其有表证，但从经方六经归类看，本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念，不是截然分开的，不论是急性病还是慢性病都是相对并存的，即急性病也可现太阴病，慢性病也可现太阳病或表里合病，也即伤寒、杂病常在一起，这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。」
流派纷呈，百家争鸣，丰富了中医学的内容，促进了中医学的发展，也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的「统一」、「规范」是否适合中医？是否会扼杀中医？徒学于师，但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种「学」，反而会促进这种「学」。
关于大黄附子汤方证
大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条：「胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。」本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为，归属于太阴病较为合适。因论中明言「以温药下之」，方中组成也以温性药附子（炮）三枚、细辛二两为主，寒性药只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术，又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者，即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出：「本方不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒夹瘀所致，用之均验。」《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述：「此方主偏痛，不拘左右胸下各处，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。」并进一步论述：「盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。」尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗「带状疱疹」后遗疼痛者，屡效，亦取其偏侧痛。
对本案辨证论治的梳理
本案辨证着眼点在于疼痛，部位固定，断为瘀滞，而未见可下之阳明证，即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验：「凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定处，不宜桃核承气汤攻下者，大多宜本方。」首诊着眼于偏侧胸腹痛，结合病久，不喜饮，大便不干，辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减，且见口苦，虚证不显，故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结，故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩，足见辨证论治之灵活性。前后2诊，取用3方，药进13剂，4年病症得愈，皆得力于经方方证对应。
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