中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

【急性肾小球肾炎的中西医病因】

1.中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱。本病病位在肺、脾，肾，肺气郁遏，不能通调水道脾气困阻，不能传输水湿肾气虚衰，不能化气行水三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。

2.西医病因 一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫复合物型损伤。

【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】

1.中医发病机制 风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。

2.西医发病机制 最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。

溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。

【急性肾小球肾炎的'临床表现】

发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病。

1.浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，1～2日渐及全身。

2.血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。

3.高血压病程早期约70%～80%患儿有高血压。

4.急性期的主要并发症 急性心力衰竭，约占10%15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。

【急性肾小球肾炎的诊断】

诊断依据为急性起病，1～3周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染)，典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

【急性肾小球肾炎的与急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎的鉴别诊断】

1.慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。

2.急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压升高。

3.病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。

【急性肾小球肾炎一般处理】

主要为对症治疗及防止并发症。

1.休息及饮食 急性期卧床休息2～3周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动，有水肿、高血压者应限盐限水。

2.抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10～14天。

3.利尿剂　水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。

4.降压药　血压迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mg/kg肌肉或静脉注射(总量不超过2.0mg)。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定(又称硝苯吡啶)口服或舌下含服，剂量开始自每日0.25～0.5mg/kg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg，口服15分钟即见效。

【急性肾小球肾炎严重病例的西医处理原则】

1.严重循环充血　严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。

2.高斑压脑病的治疗　选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿尤宜，静滴后十余秒即见效，维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分钟1μg/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，总量不超过10 mg，静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。

3.急性肾功能衰竭　是急性肾炎目前主要死亡原因，治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止合并症，等待和促进肾功能的恢复。

【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】

1.风水相搏

症状 眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。

治法 疏风利水。

方药 麻黄连翘赤小豆汤加减。

2.湿热内蕴

症状 发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黄，脉滑数。

治法 清热解毒，利湿消肿。

方药 三仁汤加减。

【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】

1.水气上凌心肺

症状 肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细无力。

治法 泻肺逐水，宁心安神。

方药 己椒苈黄丸。

2.水毒内闭

症状 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。

治法 辛开苦降，辟秽解毒。

方药 温胆汤合附子泻心汤。

肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。临床表现主要有蛋白尿，血尿，水肿和高血压等。早期症状常不明显，容易被忽略，发展到晚期可引起肾功能衰竭，严重威胁病人的健康和生命，是引起肾功能衰竭最常见的原因。肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。此外，血管病变如高血压、代谢疾病如糖尿病等都可引起肾小球病变。一般所称肾小球肾炎若不加说明常指原发性肾小球肾炎。部分继发性肾小球疾病在其他有关章节叙述。本节仅介绍原发性肾小球肾炎。

肾病患者的饮食应注意什么？

肾病患者禁忌高盐、高蛋白、高脂肪食物。具体情况应根据肾功能来定，如急性肾炎患者有水肿及高血压者，应进无盐或低盐（2~3克/天）饮食，有氮质血症者，应给予优质蛋白（鸡肉、鸡蛋、牛奶等）饮食0.5克/千克体重·天；慢性肾炎患者应限制食物中的蛋白质和磷的摄入量，有水肿及高血压者应限制盐的摄入量不超过3克/天，同时应限制食物中的胆固醇（各种食物的胆固醇含量见附表2）和饱和脂肪酸（动物油和肥肉）的摄入。因为这些食物可增加肾脏负担，加速肾功能的损失。

什么是急性肾炎？

急性肾炎是急性肾小球肾炎的简称，是一种由于致病微生物感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病，是临床上最为常见的肾病之一。本病的特点是起病较急，在感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压及一过性氮质血症等一系列临床表现。发病年龄以5～14岁的青少年占绝大多数，成年人及老年人相对较少；潮湿、天气易变的季节易发本病，一般在人群中为散在发生，也有呈流行性发病的可能；病程较短，一般不超过1年；经过适宜的休息并应用肾宁散治疗后预后较好，否则有可能转化为慢性肾炎。

什么是慢性肾炎？

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主要临床表现的疾病。是由多种病因引起，多种病理类型组成的原发性肾小球疾病的总称，也是临床上最常见的一种肾病。它的特征为：起病隐袭，病程长，可历时数年或数十年，可有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。临床表现多样，轻重悬殊，初期只有少量蛋白尿或显微镜下血尿和管型尿，以后常以水肿、高血压为主要症状，后期易出现贫血，严重高血压，伴有肾功能逐渐减退终至肾衰。发病以10～40岁的青壮年为主，男女均可发病，男性多于女性，比例为2：1。临床上又根据病人的表现不同将慢性肾炎具体分为普通型、肾病型、高血压型和急性发作型。因其病因和病理类型的多样性而使治疗效果和预后各不相同，总体预后较差。肾宁散对其疗效较好，但一般应连续服用两个疗程以上。

什么是肾盂肾炎？

肾盂肾炎是由大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、肠球菌等致病微生物感染引起的肾盂和肾实质炎症，临床上分为急、慢性两个阶段，有些病人无急性期，长期无自觉症状或有轻度乏力、腰酸、低热等症状，多为隐匿型慢性肾炎，但劳累、受寒、感冒时发作，症状加重。人体抵抗力减低和泌尿道内环境的变异与发病有关，常见的发病诱因有抵抗力降低、不洁性生活、尿路梗塞、妊娠（怀孕）、分娩等。急性期以畏寒、寒颤、高热为主，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，有显著的尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口烧灼感等；慢性期有些只有低热、腰酸等症状，有些伴有乏力、虚弱、贫血、食欲不振、高血压等症状。急性期以抗生素治疗为主，配以肾宁散口服，慢性期应以肾宁散连续服用治疗为主，如不能积极治疗，则可逐渐发展成为慢性肾功能衰竭，即尿毒症，后果不堪设想。

肾炎病人腰痛的特点是什么？

病人腰痛一般较轻，常常是自觉腰部不适和隐隐的钝痛、酸痛和胀痛，疼痛可为单侧或双侧；疼痛部位多在肾区，体表在脊肋角(第十二肋和脊柱间夹角)和肋腰角 (第十二肋和腰肌间的夹角)可有叩痛点存在；体检时肾区叩诊为阳性结果，叩诊方法为：左手手掌放在病人腰部，右手握拳在左手指背上轻捶，力量由轻到重，此时病人会因捶击而感觉肾区疼痛。

腰痛虽不是肾炎的突出症状，但若病人在腰痛的同时伴有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等肾炎表现，或出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、头晕等全身不适时，应考虑是否患了肾炎，此时则要引起高度重视，及时到医院检查，服用肾宁散胶囊治疗。

服用肾宁散会对身体造成损害吗？

肾宁散胶囊及其药引白茅根均为纯中药制剂，不添加任何化学药物成分、色素、防腐剂等。公司专有的药材种植基地距公路5公里以上，避免了汽车尾气及工业废气的污染，并严格按照国家绿色标准组织栽培，完全杜绝农药、化肥对原料药材的污染，从而保证了原料药材的品质。

天津中医研究院对该药进行了毒理学实验，急性毒性实验结果为：小白鼠能耐受大于人体正常剂量（0.2g/kg.d）的30倍（6.0g/kg.d），没有出现中毒现象；亚急性毒性实验结果为：小白鼠应用人体正常剂量的50倍，三周后无引起任何组织器官损伤和异常生化指标，并且体内游离氨、尿素氮和非蛋白氮的指数明显下降。故肾宁散是一个安全范围很大，几乎无毒的治疗肾病良药，长期大剂量服用肾宁散不会造成任何身体损害。

为何用西瓜和大蒜食疗的方法不能代替肾宁散？

西瓜的瓤、皮、籽均可入药，性寒味甘，入心、胃、膀胱经，能清热解暑，除烦止渴，利小便，治暑热烦渴、热盛津伤、小便不利、喉痹、口疮等，具有治疗肾炎的功效。但因西瓜中存在着大量的水分，多吃反而由于体内水分增加导致肾脏负担增大，引起浮肿加重，故严重浮肿者应限制饮水和西瓜的摄入量，以减少水分的摄入。大蒜含有多种人体必须的蛋白质、不饱和脂肪酸、糖类、钙、锗、铁、锌、硒、铜、锶、维生素C、B1、B2和大蒜素等。大蒜素有广泛的抗菌作用，对痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、链球菌、白喉杆菌等有明显的杀菌作用，可治疗咽喉肿痛、伤风感冒、痢疾、肠炎，以及水肿等病，其中的锗和硒是人体不可缺少的微量元素，具有调节免疫功能及清除体内重金属毒素的功效。但大蒜有辛辣味，对胃肠道有刺激作用，故不可多食。而且，由于西瓜和大蒜品种的不断改良，化肥和农药的广泛使用，生长周期越来越短，产量越来越大，有效成分得不到充分积累，故现有的品种西瓜和品种大蒜对肾病的治疗作用十分有限。

肾宁散采用开封地区传统的西瓜和大蒜品种，即俗称的“笨瓜”和“笨蒜”，并采取绿色栽培技术，完全拒绝化肥和农药的污染，经提取浓缩后得到了西瓜和大蒜的精华－有效成分，其中富含肾脏细胞修复与激活因子FPS，并对胃肠道无任何刺激作用，故为治疗肾病的理想药物。

链球菌性超敏反应性疾病：主要有风湿热和急性肾小球肾炎。

风湿热：可由多种型别的 A群链球菌引起，发病机制尚未十分清楚，可能是M蛋白与心肌有共同抗原而引起的Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应所致。临床表现以心肌炎和关节炎为主。

急性肾小球肾炎：常见于儿童和青少年，多数由 A群12型链球菌引起。临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压，发生机制是M蛋白与相应抗体结合形成中等大小的免疫复合物，沉积于肾小球基底膜，活化补体，造成炎症，属Ⅲ型超敏反应。由于链球菌某些菌株的某些抗原与肾小球基底膜有共同抗原，链球菌产生的抗体与肾小球基底膜发生超敏反应，造成免疫病理损伤，即Ⅱ型超敏反应。

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