在做动脉粥样硬化的科普时，有一位老年朋友向华子提出了一个问题，现在的科学技术这么发达，为什么不能提前使用溶栓药，比如说上半年用一次药，下半年用一次药，把身体里潜在的血栓都溶掉，把血管清洗干净，从而预防血栓发生呢？
华子回答他，其实现在的医学 科技 并没有那么发达，还没有什么药物可以“清洗”身体里的血管。对于血栓性疾病来说，只有在发生的时候才能进行溶栓，提前使用没法达到清洗血管的效果。
这位老年朋友，提出了一个“潜在的血栓”的概念。可能很多人都与他的想法一样，认为血栓在形成之前，就如同是水管中积累的水垢，越积越多，最后堵塞了管道。所以在水垢积累多之前，想办法把它溶解了，就不会堵塞了。但实际上，这个观点是错的， 人体的血栓并不是水管中的水垢 。
人体血栓的形成，主要是由于动脉发生了粥样硬化 。动脉发生粥样硬化的病理过程，首先是动脉内膜的损伤，然后胆固醇从损伤处进入动脉内膜。进入内膜的胆固醇会造成炎性刺激，人体就会命令巨噬细胞对这些胆固醇进行吞噬。
如果吞噬的胆固醇太多了，巨噬细胞也无法分解。于是这些装满了胆固醇的巨噬细胞就会转化为泡沫细胞，沉积在动脉内膜中。 越积越多的泡沫细胞，最终就形成了硬化斑块 。这些装满胆固醇的泡沫细胞是黄色的小颗粒，看起来如同小米粥一样，所以被称为粥样硬化。
这些 粥样硬化斑块就是血栓的基础，也就是所说的“潜在的血栓” 。但是 它们生长在动脉内膜之中 ，如果想把它们“清洗”出去，那就要先破坏动脉内膜。以目前的医学 科技 ，还做不到在不损伤动脉内膜的前提下，清除粥样硬化斑块。
如果不对造成动脉内膜损伤的因素进行控制，动脉粥样硬化斑块就会持续增长，造成血管的狭窄，最终会导致完全闭塞。但是 斑块的进展的速度非常缓慢，从发现斑块开始，到它完全堵塞血管，通常需要几十年的时间 。在这个阶段，只要及时进行有效的治疗，就可以终止斑块的进展。
但是有些斑块不会老老实实地慢慢长大，它们本身可能很不稳定， 在血压剧烈波动、动脉痉挛等诱因下，斑块就有可能发生破溃 。斑块的破溃表面会刺激血液中的血小板发生聚集，进而血小板会激活血液中的纤维蛋白凝结，形成一张“网”，把血细胞“拴”在一起，形成血栓。会造成动脉堵塞，从而发生心梗、脑梗等血栓性疾病。
溶栓药物主要是指尿激酶、链激酶、纤溶酶、阿替普酶等药物，对纤维蛋白起作用，可以把处于凝结状态的纤维蛋白重新溶解，使血栓消融，恢复血管的畅通。但是 溶栓药物只能用于血栓刚发生的初期 ，当时间长了，血栓会发生“机化”，也就是说血栓已经成血管长在了一起，溶栓药物就没有作用了。
也就是说， 溶栓药物只对于刚刚凝结的纤维蛋白才会发生作用。在血栓凝结之前使用溶栓药物没有意义，而且容易引发出血的副作用，不能用于预防血栓 。如果血栓凝结过久，就不会有效果。所以在脑梗、心梗发生时，使用溶栓药物抢救的“黄金时间”非常短，通常只有3小时左右，最长不能超过6小时。
如果想要“清洗”血管，预防血栓，需要怎么做呢？
第一，要对造成动脉内膜损伤的因素进行干预 ，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病都是常见的内膜损伤因素。所以要戒烟，对血压、血糖、血脂进行控制。如果饮食和运动不能使这些指标达到正常，那么就需要尽早在医生指导下用药治疗。
慢性病本身并不可怕，可怕的在于其带来的并发疾病。虽然现在的医疗 科技 无法彻底治愈这些慢性病，但是 合理用药可以控制慢性病的进展，就可以延缓或是避免并发症的发生 。并不会对生活质量以及预期寿命产生影响。
第二 ，如果粥样硬化斑块不稳定，可以在医生的指导下， 使用他汀类药物可以对斑块进行“加固” ，让斑块变得不易破溃。 同时还可以使用抑制血小板的药物进行预防 ，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，在斑块破溃的时候可以阻止血小板聚集。从而避免激活纤维蛋白，预防血栓的形成。
在合理用药的同时，在生活中进行低盐、低脂、低糖的饮食，少吃肉、多吃蔬菜和水果，并且进行适度的运动锻炼。虽然不能完全消除斑块，但是可以使斑块缩小，达到逆转斑块的效果。
急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。
（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）
在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
（2）溶栓治疗
如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。
非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。
5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI），对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对β受体阻滞剂有禁忌证（如支气管痉挛）而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物。
6.抗心律失常
偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗
肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。
8.出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。
出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。
9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。
（1）按时服药，定期复诊；保持大便通畅；坚持适度体育锻炼。
（2）不要情绪激动和过度劳累；戒烟限酒和避免吃得过饱。
在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后,1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用；过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。
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2019执业药师《药学专业知识二》每日冲刺
最佳选择题
1. 下列哪种药物不是促纤维蛋白溶解剂或纤溶酶原的直接激活剂
A.链激酶 B.尿激酶
C.阿替普酶 D.瑞替普酶
E.肝素
2. 溶栓药的使用禁忌证不包括
A.活动性内脏出血
B.月经期间
C.既往有出血性脑卒中史
D.1年内有缺血性脑卒中或脑血管事件
E.颅内肿瘤等
3. 与链激酶、尿激酶联用溶栓治疗，可增加疗效，且不显著增加严重出血发生率的是
A.华法林 B.肝素
C.低分子肝素 D.阿司匹林
E.氯吡格雷
4. 对抗新产生的血栓应首选
A.肝素 B.华法林
C.尿激酶 D.右旋糖酐
E.双香豆素
5. 主要用于预防静脉血栓的口服药物是
A.尿激酶 B.链激酶
C.华法林 D.低分子肝素
E.肝素
6. 与第二代溶栓酶相比，瑞替普酶的作用优势不包括( )
A.血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便
B.具有较强的、特异的纤维蛋白选择性
C.给药较方便，可以为抢救患者赢得时间
D.全身纤溶活性大于链激酶、阿替普酶
E.治疗时间窗宽，溶栓效果好且安全
7. 肺栓塞静脉溶栓更有效的是( )
A.尿激酶 B.磺达肝癸钠
C.肝素 D.华法林
E.卡巴克络
配伍选择题
[8-10]
A.维生素K B.鱼精蛋白
C.葡萄糖酸钙 D.氨基己酸
E.叶酸
8. 华法林应用过量可选用的拮抗药是( )
9. 肝素过量可选用的拮抗药是( )
10. 链激酶应用过量可选用的拮抗药是( )
多项选择题
11. 瑞替普酶与第二代溶栓酶相比，具有的作用优势有( )
A.血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便
B.具有较强的、特异的纤维蛋白选择性，可与纤维蛋白结合，迅速产生对纤溶酶原激活的催化作用
C.给药较方便，可以为抢救患者赢得时间
D.全身纤溶活性小于链激酶，但大于阿替普酶
E.治疗时间窗宽，溶栓效果好且安全
12. 下列关于链激酶的描述，不正确的是( )
A.对形成已久并已机化的血栓也有效
B.对纤维蛋白的特异性高
C.激活纤溶酶原
D.溶解血栓的同时伴有出血
E.可治疗急性心肌梗死
13. 下列属于溶栓酶药物的是( )
A.瑞替普酶 B.阿替普酶
C.糜蛋白酶 D.尿激酶
E.蛇毒血凝酶
【参考答案及解析】
1【答案】E。本题主要考察药物的分类。肝素作为一种抗凝剂，是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。
2【答案】B。本题主要考察溶栓药的禁忌症。溶栓药的禁忌症:14天内有活动性出血(胃与十二指肠溃疡、咳血、痔疮、出血等)、做过手术、活体组织检查、心肺复苏(体外心脏按摩、心内注射、气管插管)、 不能实施压迫部位的血管穿刺以及外伤史有出血性脑卒中(包括一时性缺血发作) 史者对扩容和血管加压药无反应的休克妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变 并有房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者糖尿病合并视网膜病变者出血性疾病或出血倾向，严重的肝、肾功能障碍及进展性疾病意识障碍患者。
3【答案】D。本题主要考察药物相互作用。阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林肠溶片适应症如下：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞。
4【答案】C。本题主要考察药物临床应用。尿激酶用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。
5【答案】C。本题主要考察药物临床应用。华法林为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
6【答案】D。本题考查瑞替普酶的作用优势。瑞替普酶与第二代溶栓酶相比，具有下列作用优势：①血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便②具有较强的、特异的纤维蛋白选择性，可与纤维蛋白结合，迅速产生对纤溶酶原激活的催化作用③给药较方便，可以为抢救患者赢得时间④全身纤溶活性小于链激酶，但大于阿替普酶⑤治疗时间窗宽，溶栓效果好且安全。故答案选D。
7【答案】A。本题主要考察药物临床应用。尿激酶是溶栓药，对促进肺栓塞的溶解，静脉内使用尿激酶比肝素更有效。华法林、肝素、磺达肝癸钠是抗凝血药，磺达肝癸钠是凝血Ⅹ因子抑制剂，卡巴克络是促凝血药。故答案选A。
[8-10]【答案】ABD。①肝素严重超量时，使用鱼精蛋白缓慢静脉注射予以拮抗②华法林过量可给予维生素K口服1～2.5mg③氨基己酸用作组织型纤溶酶原激活物、链激酶及尿激酶的拮抗物，用于这些药物过量时的止血。故答案选ABD。
11【答案】ABCDE。本题考查瑞替普酶与第二代溶栓酶相比具有的作用优势。瑞替普酶与第二代溶栓酶相比，具有下列作用优势：①血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便②具有较强的、特异的纤维蛋白选择性，可与纤维蛋白结合，迅速产生对纤溶酶原激活的催化作用③给药较方便，可以为抢救患者赢得时间④全身纤溶活性小于链激酶，但大于阿替普酶⑤治疗时间窗宽，溶栓效果好且安全。故答案选ABCDE。
12【答案】AB。本题考查药物作用特点。链激酶属于纤维蛋白溶解药，能激活纤溶酶，溶解纤维蛋白，临床上可用于急性心肌梗死的治疗，也可治疗其他急性血栓栓塞性的疾病，但对形成已久并已机化的血栓难以发挥作用，而且由于对纤维蛋白无特异性，因此在溶解血栓的同时往往伴有严重出血。故答案选AB。
13【答案】ABD。本题考查药物分类。溶栓酶为促纤维蛋白溶解剂或纤溶酶原的直接激活剂(除链激酶外)。链激酶、尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶改善对凝块的穿透性，增加开通率，溶栓力提高3～5倍。瑞普替酶对纤维蛋白的特异性强，比阿替普酶提高14倍，对凝块有更大的亲和力。溶栓酶可用于急性心肌梗死、血流不稳定的急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中。蛇毒血凝酶是促凝血药。故答案选ABD。
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