产后出血？该如何输血？如何补液？

产后出血？该如何输血？如何补液？

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血500毫升以上，剖宫产时失血1000毫升以上。它是分娩过程中的一种严重并发症，是中国孕产妇死亡原因中的第一位。

产后急性失血与手术失血的区别在于，孕妇的血量增加30%~50%。

因此，当产妇出现低血容量的初始临床表现时，产妇的出血量可能远大于其循环系统的低血容量，其凝血功能可能接近代偿失调。

产后出血的原因包括子宫收缩乏力、胎盘残留、产道损伤和全身性疾病引起的凝血功能障碍。通常由于孕期宫腔内伤口较大，子宫血流丰富，出血速度较快。

如果患者得不到及时有效的输血治疗，循环系统的功能很快就会失代偿，甚至死亡；

另一方面，不合理输液、输血治疗的患者也会发生类似的不良后果。

严重产后出血患者输血输液治疗的目标是:

维持心脏射血功能、正常的内循环量、充足的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血和宫缩来止血。

如何输血

大多数产科医生对产后出血的评估低于实际出血量。正常产妇失血500-700mL时，94%的产妇生命体征无明显变化，常给人一种错觉，低估了失血量。

为了提高紧急大量输血的及时性、安全性和有效性，根据中国成分血液制品的规格和血液系统的代偿特性，研究人员建立了适用于治疗急性失血的紧急输血治疗方案(ATPC)。请参见下表。

对于严重的产后出血，很难止血，我们需要更积极的输血，避免失代偿。

因此，方案建议当失血量超过血容量的20%时，应输注红细胞；超过40%的患者输注了血浆，超过80%的患者输注了血小板，接近150%的患者输注了冷沉淀。

可以根据估计的失血量进行治疗过程。比如估计失血量超过4000ml。建议立即输入5U红细胞悬液、500ml血浆和1个治疗剂量的血小板。

当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血率正常的终点目标时，应终止治疗方案，但治疗过程中并不完全依赖检测结果。

即使不能获得血小板和冷沉淀，也可以通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心功能、正常的循环量和足够的血红蛋白浓度。

实现组织良好的灌注和供氧，从而维持体内内环境和体温相对正常，优化体内残存凝血物质的功能。

如何补水

产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效的循环和组织灌注。原则上是:先晶体，后胶体。

“前结晶”:晶体的短期快速输入。常用的晶体溶液有生理盐水和乳酸林格氏溶液。

对于估计失血超过30%的患者，需要在20~30分钟内注射2000~3000mL乳酸林格液。

这样既可以扩大血容量，又可以为血液制品的制备争取时间。

输液量应为失血量的2~3倍。比如出血2000mL，原则上要补充4000~6000mL的液体。

输液过程遵循“先快后慢”的原则。先快速输入2000mL，然后根据情况输血。待病情得到控制后，再慢慢输入剩余的3000~4000ml晶体。

“后胶体”:临床常用的胶体溶液有白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等。胶体溶液的输入量小于晶体溶液，一般等于血容量的损失。

研究表明，人工凝胶液可能损害PLT功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤溶活性。仅在紧急扩容时少量使用，必要时应注射白蛋白维持胶体渗透压。

总之，面对严重的产后出血，诊疗的阶梯目标是维持正常的心功能、血容量、血红蛋白、内环境和凝血功能。