肩难产的预防措施

肩难产的预防和处理方法！

肩难产是一种难以完全预测的高危产科急症，发病率为0.2%~3.0%。可引起严重的母婴并发症，尤其是新生儿臂丛神经损伤(4%~40%)。产科医生应注意肩难产的危险因素，并在任何分娩过程中警惕其发生。一旦发生，必须立即采取正确的措施。了解高危因素并制定针对性的预防措施，掌握正确的治疗技术，有效降低严重并发症的发生率。

肩难产是导致严重不良妊娠结局的产科急症。可引起产妇子宫破裂，严重的宫颈或会阴裂伤和产后出血；新生儿臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡。其中以新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%~23%，是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产的发生率并不高，一般在0.2%-3.0%之间，但由于其准确率较低，是每个助产士时不时要面对的危急情况。预防和减少肩难产，正确处理肩难产，努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。

1肩难产的定义及临床诊断

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌于耻骨联合上方或后肩嵌于骶骨岬的分娩过程。常规助产方法无法娩出胎肩，需要其他手术方法娩出胎肩。这个定义便于诊断和治疗，得到了大多数产科同行的认可。胎头娩出时，胎头由前伸状态变为后缩状态(即“龟”征)，胎儿下巴紧贴会阴，像“高领毛衣”；胎肩分娩受阻，正常宫缩不能使胎肩分娩；此时胎儿肩径在骨盆入口以上，临床可作出肩难产的诊断。正常体重胎儿发生肩难产时，“龟征”不明显。

2肩难产的预测

肩难产很难预测。一般认为以下因素容易导致肩难产。

2.1孕前危险因素孕妇有肩难产或巨大儿史、孕妇有巨大儿、糖尿病(GDM)或妊娠期糖尿病、高龄、多胎、生育、肥胖、身材矮小、骨盆扁平或骨盆狭窄等

2.2妊娠危险因素妊娠期糖尿病、过期妊娠、疑似巨大儿、孕期体重增加>；20公斤等。婴儿是肩难产最重要的危险因素。胎儿体重增加时，体内皮下脂肪的生长速度高于胎头，两肩直径大于双顶径，容易导致肩难产。新生儿出生体重2500~4000g时，肩难产的发生率为0.3%~1.0%；>>4000~4500g，5%~7%；>4500~4750g，14.3%；>>4750~5000g，是21.1%。需要注意的是，大部分巨大儿可以在阴道内正常分娩，非巨大儿有一半以上发生肩难产，临床上容易处理。糖尿病妊娠和GDM的产妇更容易发生肩难产，其肩周比非糖尿病孕妇大，容易成为胎儿最大的部分，导致肩难产。即使胎儿体重正常，肩难产的发生率也高10%。

2.3临产危险因素:胎头下降缓慢，活跃期后期延长或阻滞，第二产程延长或需要阴道分娩。注意分娩时助产不当，如用力牵拉胎头、压迫宫底或过早辅助胎头外旋，也阻碍胎肩娩出。宫缩乏力也会引起肩难产。

3肩难产的预防

3.1加强孕前和孕期营养指导孕前或孕早期营养健康教育，减少孕妇肥胖和体重增加过多；加强孕期血糖监测，早期发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病，饮食控制，运动疗法结合血糖概况监测，必要时加用药物，使孕期血糖控制在正常范围，减少巨大儿的发生。这类研究证实，对血糖异常的孕妇进行严格的孕期管理，可以改善母婴预后:降低巨大儿、肩难产、子痫前期的发生率。Boulvain等人研究了大于胎龄37-39周的婴儿早期引产是否会降低肩难产的风险，并得出结论:在不增加剖宫产率和新生儿并发症发生率的情况下，可以降低肩难产的风险。当然，要注意防止早产。

3.2为提高巨大儿预测的准确性，目前尚无统一的胎儿体重估计公式。一般根据子宫高度、腹围、胎儿先露程度，结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长度、胸围、腹围、肩宽来确定。各项指标都要用规范的方法测量，比如子宫高度的标准测量:测量子宫长轴的长度，注意胎儿向母亲腹部倾斜时，子宫长轴不在腹部正线上。体检发现孕妇宫高+腹围≥140cm应怀疑巨大儿的可能。当胎儿双顶径>:10cm，腹围>:5cm，股骨长度>:8cm时，联合超声检查可更准确地估计巨大儿，同时也应高度怀疑巨大儿。单个顶骨径估计胎儿体重的准确性较差。孕晚期胎儿体重的增加主要依靠脂肪的堆积和肝糖原的储存，双顶径的增加速度比腹围的增加速度慢。受胎头入盆影响，双顶径测量值也不准确。胎儿腹围比双顶径更敏感和准确。胎儿腹围≥36cm时，82%为巨大儿；当腹围≥38cm时，巨大儿的诊断准确率可达100%。腹围≥39厘米，胎儿体重超过4500克..当胎儿DBH-双顶径≥1.4cm、DBH-头围≥1.6cm或肩-头围≥4.8cm、腹径-双顶径≥2.6cm时，作为诊断胎儿不对称的指标，胎儿体型不对称的胎儿有30%发生肩难产。美国妇产科医师学会(ACOG)建议，无糖尿病的孕妇应将其胎儿体重>:500g，有糖尿病的产妇应将胎儿体重>:4500g考虑剖宫产以预防肩难产。也有专家建议，没有糖尿病的孕妇应该是胎儿体重>:4500克，有糖尿病的孕妇是胎儿体重>:4000克应该考虑剖宫产分娩。

3.3密切关注产程中的异常情况，尽早识别肩难产，避免胎头娩出后不必要的干预。分娩时注意胎头下降。如果宫口全开，羊膜破裂羊水流出，测得子宫高度>37cm而不憋气，要警惕肩难产的可能。注意胎心听诊位置是否随着产程的进展而降低，这是胎儿躯干下降的反映。若预计胎儿体重>>4500g，且试产进展缓慢，试产不宜过长，应放宽剖宫产指征。如需阴道助产，注意肩难产的可能，避免困难的阴道助产。胎头娩出后，等待胎儿完成外旋，防止人工干预转错方向。在德国，阴道分娩时，胎头娩出后，助产士清理呼吸道，借助下一次宫缩等待胎肩娩出，可以给胎肩一个自接、下降、旋转的时间。当然，每个国家和地区的做法不同，但需要注意的是，过早的助产措施或胎头娩出后腹压过大、宫缩频繁，都可能影响胎头的外旋和复位，导致肩部嵌顿在耻骨联合或耻骨支。外旋失败是肩难产的征兆，需要立即采用大腿屈曲的方法(McRoberts法)降低骨盆倾斜度和腰骶角，使嵌在耻骨联合的胎儿前肩自然松解。同时可以进行阴道检查，确定胎背方向，为下一步手术做准备。也有学者在临产前用屈大腿法预防高危因素孕妇肩难产，因为这种方法简单，母儿并发症少。但是，没有证据推荐这种方法。

3.4做好配送员的模拟训练和团队演练。因为肩难产是很难预测的，产科医生和接生员要做好随时处理肩难产的准备，在肩难产发生时，立即做出正确的诊断和治疗。定期的再训练练习可以减少母婴并发症。

4肩难产的治疗

一旦发生肩难产，立即呼叫，请有经验的产科医生、新生儿科医生、麻醉医生到场，进行快速有效的抢救。时间尽量控制在5~7分钟内，减少新生儿窒息、产伤等并发症。脐带不会被压缩，除非先暴露出来。不要试图清洁呼吸道和刺激呼吸。停止腹压，不建议压子宫。腹压使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨，只会使问题更加严重，并可能导致胎儿和产妇受伤的风险增加。操作员有序地遵循处理步骤。

4.1一般减少床边鼓励产妇深呼吸，不要憋气，防止胎肩嵌顿加重；

4.2大腿屈曲法是治疗肩难产的首选方法，也是唯一必须实施的方法。双腿极度屈曲并紧贴腹部，双手抱膝，抬头下颌紧贴胸部。有效率高达90%。

4.3在弯曲大腿的基础上，向上按压耻骨联合，根据复位后胎头方向或胎背阴道检查方向准确判断转肩方向。不要按压子宫底部，让助手触摸产妇耻骨联合上方的胎儿肩胛骨背面，按压胎儿腹部，可连续或间歇，可使胎儿肩部围度稍减。如果尝试失败30秒，考虑下一步。

4.4会阴完全切开术。如果没有横向切口，会阴切开术可以立即进行。如果已经有切口，可以扩大会阴切口，为下一步阴道内操作提供足够大的空空间。如果产妇会阴软组织松弛，也可直接采用手法治疗。

4.5其他操作还有送肩、伍兹、鲁宾、加斯金等。，不分先后。根据操作者的经验以及患者和医院的具体情况，决定先实施哪种方法。

4.5.1肩挑分娩后，首先要明确胎背朝向，大部分胎臂跨胸弯曲。操作者的手沿骶窝进入阴道，沿胎儿后臂至胎儿前肘窝。食指和中指按压前肘窝使前臂沿胸部弯曲，然后握住胎手，以洗脸动作轻轻拉出后臂，后臂娩出后，轻轻拉动胎头，解决肩难产。当阴道过紧，手无法进入或胎臂伸直时，此法难度较大。如果摸不到胎手，就不能强行拉扯，否则会造成肱骨骨折。操作者的手应该涂上凡士林润滑剂，特别是如果操作者的手很小。

4.5.2转肩法使嵌顿的肩关节旋转松解。操作者的手沿骶隐窝进入阴道，食指和中指置于胎儿后肩前方，对胎儿后侧施力。旋转180°后，后肩变成前肩，这叫伍兹法。反向伍兹法，又称鲁宾法:操作者将两个手指放在胎儿的肩背部，在胎儿的腹侧施力，旋转180°。

4.5.3四肢着地法(Gasbin法)让产妇双手双膝着地，放松前肩，用外牵引先娩后肩。如果助产士不够熟练，人手不足，又没有镇痛麻醉，大腿屈曲法和压肩法失败后，先四肢着地法，再阴道操作法。但如果患者已经处于麻醉镇痛阶段，可以先进行阴道手术，再考虑这种方法。在这种四脚着地的姿势下，仍然可以进行各种阴道操作。

4.6其他方法如果经上述治疗后肩难产仍未缓解，可谨慎使用以下方法:由于对产妇和胎儿均有危害，进行此类治疗时应严格掌握适应证。

4.6.1胎头取出法(扎瓦内利法)在宫缩抑制剂或麻醉剂的作用下，在枕前位或枕后位将胎头取出进入阴道，立即进行剖宫产。这种方法可能适用于肩部不相连的胎儿。此时，产妇子宫破裂、产妇输血、胎儿窘迫、胎儿死亡的风险都会增加。

4.6.2耻骨联合切开术。当上述方法均无效时，选择耻骨联合切开术。耻骨联合切开后，胎儿前肩嵌顿立即消失，胎肩进入骨盆，经阴道分娩。

4.6.3锁骨截肢术者用手指勾住胎儿锁骨，断端远离肺尖，防止损伤胎儿肺。胎儿娩出后，软组织缝合，锁骨固定后可自愈。

5其他产后注意事项

5.1医患沟通及治疗记录充分告知产妇及家属肩难产的并发症，包括短期和长期，以便产妇及家属在充分了解病情的情况下选择进一步的治疗方案。及时详细的病例处理信息，包括如何诊断肩难产、医患沟通的谈话记录、尝试解决肩难产的方法和时间、胎头的娩出时间、胎儿的娩出时间、胎儿的位置、涉及的人员和到达时间、新生儿的出生情况(Apgar评分、新生儿身上可能有瘀斑或损伤的描述、脐带血pH值)等。

5.2并发症的处理:仔细检查母婴，识别并发症，早期诊断和治疗。