“急性心梗”至少有一根血管突发急性闭塞或高度狭窄，导致供血的心肌急性缺血，导致心肌损伤，继而梗死坏死， “心梗”的“恶化”是按照 “分钟”来计算的 。
“胸痛中心”的建设要求因“胸痛”就诊病人的 心电图在10分钟出结果 ， “心梗标志物”在20分钟出结果 ，从 “接诊”到“确诊”要“小于30分钟” ，从 “接诊”到“血管开通” 时间要“ 小于90分钟” ，这一切的目的是 “时间就是生命，时间就是心肌” 。
“及时开通病变血管，避免心肌持续坏死”，不仅能挽救生命，并且能够最大限度的挽救心肌，保留心功能，不至于太影响下半生的生活质量。
【 “急性心梗”为什么需要“放支架”？ 】
“放支架” （医生称“经皮冠状动脉血管介入治疗，简称PCI”）， 是给“急性心梗”病人开通病变血管最常用的一种方式 ，也是大众最熟悉的一个治疗手术。我们开通血管的方式还有单纯血栓抽吸、单纯球囊扩张、冠脉内溶栓等措施，但是做完这些，大多数情况还是需要“放支架”的。
“放支架”的步骤：
步骤 1. “急性心梗”的初步诊断，“一键”启动导管室：
①症状（“胸闷胸痛”）
②特征心电图改变（检查时间小于10分钟）
③血液中“心梗标志物”升高（检查时间小于20分钟）
在满足前两点情况下，可以不用等第三点，为了 节省时间。
“急性心梗”（尤其是里面有一类血管急性闭塞）需要尽快行急诊手术，开通病变血管。当然，医生称为， “一键”启动导管室 （“绿色通道”手术，包括主刀、助手和护士，需要在接到“急诊电话”后30分钟内到位）。
这个时候需要完成 第一次知情同意 ，将患者病情的严重程度、可能的演变过程、可能出现需要抢救及抢救的措施等，告知患者家属，并告知需要尽快行 冠脉造影 确诊心梗并 开通病变的血管 。
患者家属的“果决”和“信任”，是可以大大减少等待时间的，而国内心梗血管开通的时间落后于西方国家的很大一部分原因是，家属商量时间太长（也有商量后拒绝手术的）。
步骤 2. 心脏血管造影 ，确诊本次“心梗”的病变血管（医生称“罪犯血管”）。我们心脏有三根血管， 右冠状动脉 和 左冠状动脉 （分为 前降支 和 回旋支 动脉）。以这个病人为例，67岁男性，“胸痛3小时”来上海十院“胸痛中心”就诊，既往无重大疾病史，有“高血脂”病史，第一次住院。心电图提示：心梗超急性期改变，造影提示：右冠状动脉近段狭窄30%，前降支近段狭窄95-99%（次全闭塞），病变长度15mm左右，为 “罪犯”血管。
这个时候需要完成 第二次知情同意 ：需要告知家属“血管确诊堵塞”及下一步手术方案（需要开通）及需要使用的器械，获得知情同意并签字后才能进一步行手术。
步骤 3. 球囊扩张病变， 开通血管（这是一个质控的“时间截点”， 比如 确诊心梗-开通血管时间需要小于90分钟 ， 开始穿刺-开通血管需要小于30分钟） ：首先 导丝 在导管支撑下通过病变进入血管远段,用 一个小球囊（直径2mm）先扩张高度狭窄处，扩张后可见病变由95-99%狭窄减少到50%“狭窄”。
步骤 4. 支架选择和定位 ：再选择合适支架，定位到病变的两端，支架要求合适直径和合适长度，直径3.0mm，基本上和正常血管差不多大；长度23mm，可以完美覆盖病变。
步骤 5. 支架扩张和后扩张 ：合适压力扩张支架，急诊不适合使用大压力扩张（容易造成血管夹层、“无复流”或“慢血流”）。酌情使用球囊后扩张，进一步使血管扩张更良好，贴壁更好。
步骤 6. 造影确认血管病变完全解除，结束手术。
【那么， “急性心梗”需要“放支架”，你怎么看？ 】
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血栓如果不放支架的话，通过药物可以溶栓修复狭窄吗？不能！在实际临床工作中，血栓抽吸往往只是冠心病介入治疗的一个步骤，待血栓处理完毕后的多数患者仍会存在较重的冠状动脉狭窄，依然需植入支架。
济南市中心医院心脏病专家关玉清表示，提到的沉积物无非是斑块和血栓。其中斑块多为动脉粥样硬化的结果，直接结果多为血管狭窄。血栓形成是由于斑块不稳定引起的，急性血管内血流阻塞容易引起心肌梗死。
关玉卿分析，如果管腔狭窄不严重，斑块相对稳定，不需要介入或手术介入，口服药物也可以。但如果将斑块吸出，会人为造成斑块不稳定，破坏血管内皮，从而诱发更严重的后果。视频里吸走的应该是血栓，医学上叫血栓抽吸。
据了解，支架并不是第一次承担责任。以前“支架是国外过时的技术”引起热议，所以很多心血管医生说这次再躺一次符合大众不愿意轻易介入的心理。
关玉卿表示，这也与涉嫌支架滥用有关。其实过度治疗只是个别医生的不道德行为，并不是普遍现象。如果患者同样受益，不建议干预。他说像大多数稳定型心绞痛患者一样，没有必要放置支架。
但马表示，对于急性心肌梗死患者，最好在90分钟内开通血管，介入治疗可以使患者获得最佳疗效。但现实是很多患者错过了黄金4小时的抢救，导致大面积心肌梗死，即使介入后也难以修复。
直接经皮冠状动脉介入术中辅助应用血栓抽吸导管，有助于开通梗死相关动脉，恢复正常冠状动脉血流。如果不能立即获得正常的冠状动脉血流量，就不能获得短期和长期的治疗效果。
关玉卿曾经接诊过一个病人，心肌梗死后做支架花了十几天时间，已经导致心力衰竭，即使介入治疗也很难恢复。“其实如果治疗及时，心脏会像正常人一样恢复。”他提醒说，心肌梗塞的时候千万不要耽误，要及时就医。
白明， 医学博士，教授，硕士生导师，兰州大学第一医院副院长，心脏中心主任医师。卫生部心血管介入诊疗医师培训基地导师，甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员，甘肃省医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管分会第九届委员会青年委员及心律失常学组委员，中国胸痛中心认证委员会认证专家。长期从事心内科疾病诊治，擅长冠心病介入、心律失常介入及先天性心脏病介入手术。
白明和他的团队。
（接B01版）
不是所有的冠心病患者都需要植入支架
心脏支架是适用于冠心病患者的治疗手术。“冠状动脉藏在身体之内，肉眼是不可见的，于是医生们将可在射线下显影的药物（造影剂）选择性注入冠状动脉中，在射线上我们就可以看到冠状动脉腔内的情况，这就是冠状动脉造影。”后来冠脉支架应运而生了，它通过金属记忆与应力将原先狭窄的病变撑开，使得近端的血流能够顺畅地流到远端，恢复心肌灌注。
据悉，心脏支架主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金，经历了金属裸支架、药物洗脱支架、生物可吸收支架的研制历程。现国内外主要使用药物洗脱支架，第一代 DES(西罗莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。2006 年后逐渐上市的新一代 DES 采用了与第一代不同的支架框架材料(包括钴铬合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物（包括百奥莫司、依维莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。
什么样的情况下需要安装心脏支架？白明说，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脉病变的狭窄程度和稳定性是决定支架是否植入的最关键因素。除了冠状动脉造影之外，我们还可以使用腔内影像学评估工具如血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）来精确测量管腔面积、斑块负荷、斑块性质、血栓负荷和性质、血管狭窄率、支架膨胀及贴壁情况，通俗地说就是看“血管堵得厉不厉害，为什么堵”；我们也可以使用压力导丝测量血流储备分数（FFR）在功能学上评估，通俗地说就是看“血流够不够用”。常规的冠状动脉造影建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。国内病变直径狭窄 90%时（左主干病变直径狭窄 50%，且有缺血依据）可直接干预；病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（FFR）异常的病变进行干预。目前“0.80”是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR0.80 的病变为药物治疗的指征。
家住兰州市七里河区的王女士的经历就是一个鲜活的例子。
2019年夏日的一个清晨，王女士早起刷牙时突然觉得胸口憋闷，持续5分钟不缓解，遂赶紧拨打了120电话，救护车在20分钟内将其送到了兰大一院胸痛中心，心脏重症监护室的值班医生经胸痛中心网络会诊调阅了发病心电图后,考虑急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家属同意后绕行急诊科和监护室，直达心内科导管室行急诊冠脉造影检查，结果提示王女士的前降支血管近端重度狭窄，在进行血栓抽吸开通血管后完善了OCT检查，但并未发现血管内膜下有明显的斑块负荷，考虑自发性冠脉夹层，遂未植入支架，强化药物治疗。3个月后，王女士再来复查OCT时，发现其心梗发生时破损的内膜已经基本修复，OCT精准的判断为她免去了一次支架植入。
急诊介入治疗：具备高危标准，24小时内是“黄金段”
急性冠脉综合征是心内科的急危重症，致死致残率高，必要时需要ECMO（体外膜肺氧合）和IABP（主动脉球囊反搏泵）等心脏辅助装置下行经皮冠脉介入治疗。
对此，同是医护人员的魏先生印象深刻。
今年8月份，魏先生在单位门口散步时突然感到胸口剧烈疼痛，心慌得厉害，身体一阵阵地发虚，当他刚被家人送到兰大一院急诊科之后就什么也不知道了。此时所发生在魏先生身上的是心室颤动，这种心律失常在院外没有AED（自动体外除颤器）的情况下是不太有抢救机会的，经紧急处理后魏先生的呼吸仍没有恢复，血压只有40/20mmHg，兰大一院心脏中心遂紧急启动了ECMO（体外膜肺氧合）团队，在ECMO、呼吸机及IABP辅助下在心导管室为魏先生开通了闭塞的血管，植入冠脉支架。三天后，魏先生醒来，一周后ECMO撤机，三周后康复出院。
怎样的情况下需要急诊介入，或需要心脏支架治疗？白明介绍，急性冠脉综合征又可分为两类，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。两种问题都需要在适合的条件下尽快开通罪犯血管（是指心肌梗死相关动脉），恢复冠脉血流，尽可能减少总的缺血时间，挽救心肌。
STEMI患者建议：1.在急诊时间窗（一般指24小时内）内尽快完成血运重建，“时间就是心肌”，在初发或发作严重胸痛、气短、心悸等症状后一定要及时到医院进行识别，如果确诊，在时间窗内尽快完成介入手术，必要时支架植入；2.如果首诊的医院没有介入手术资质，则尽快转诊到有手术资质的医院进行介入治疗（2小时内），如不能及时转运且又在溶栓治疗时间窗内，则先进行溶栓治疗后再于发病24小时内行冠脉造影检查，必要时支架植入。
NSTE-ACS具有以下极高危标准之一的，建议立即采取介入治疗（ 2小时）：（1）血流动力学不稳定或者心源性休克；（2）尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性心绞痛发作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的机械并发症；（5）心力衰竭与NSTE-ACS明显相关。而对于有以下任何高危标准的患者，建议在24小时内采取早期介入治疗：（1）高敏肌钙蛋白阳性；（2）动态的或可能是新的连续ST/T改变，提示进行中的缺血；（3）一过性ST段抬高；（4）GRACE评分 140。对于被认为是低风险的患者，建议在适当的缺血检测或冠脉CTA检测到阻塞性病变后采取选择性介入策略。
术后要规范用药及时复查
接受了心脏支架植入术后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明进行了详细解答。
有些患者担心，在心脏支架术后，支架会脱落吗？白明称，如果血管严重的扭曲或钙化，在植入支架过程中可能有“脱载”风险。但是，支架成功植入血管内后，在日常生活甚至是运动状态下都不会再导致支架脱落。支架术后仍可能有心绞痛症状或再发心梗，植入支架不能一劳永逸，如不坚持规律服药、积极控制冠心病危险因素（包括血压、血糖、血脂、吸烟等），不保持良好的生活习惯并定期门诊复查，依然有可能发生支架内血栓形成、支架内再狭窄或其他血管的病变形成或者加重。规范的服药及良好的生活方式均有助于降低冠心病复发的风险。
需要提醒的是，冠心病是一种慢性病，其治疗是一个长期的过程，药物治疗除了保护严重狭窄经支架植入术后的血管，还要预防其他正常或者轻度狭窄的血管继续加重，医生会根据患者具体情况制定相应的长期服药方案。
冬季来临，冠心病患者在预防上需要注意哪些问题？白明建议，坚持按医嘱用药，包括抗血小板聚集药物、控制心率、血压、血脂、血糖的药物。做好定期复诊，及时了解术后病情控制情况。生活中起居有常，饮食要保持低脂饮食，少摄入肥肉、动物内脏等高胆固醇食品，注意饮食卫生，每餐八分饱为宜，戒烟酒槟榔。穿衣要注意保暖，随季节及时增减衣物。冬天易因寒冷引起血管收缩，导致血压升高及诱发血管痉挛、急性血栓形成，使冠心病发作。急救药盒放在床头，以备急用。
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