右束支传导阻滞的检查方法

实验室检查：多有原发疾病的相应实验室检查改变。其他辅助检查：主要依靠心电图检查诊断。1.完全性右束支传导阻滞(1)完全性右束支传导阻滞典型心电图特点：①右胸V1、V2导联(或V3R、V4R导联)的QRS波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M型，其R′波通常高于r波；少数呈宽大有切迹的R波(图1)。②V5、V6导联S波显著宽大，时限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR导联呈qR波，该R波多增宽而不高，Ⅰ、aVL及Ⅱ导联则多为宽大不深的S波。③QRS时限≥0.12s。④V1、V2导联呈有切迹的R波时，R波峰时间(室壁激动时间)＞0.05s。而V5、V6导联R波峰时间正常。⑤ST-T改变，其方向与QRS波终末向量方向相反，即V1、V2导联的ST段压低，T波倒置，而V5、V6导联ST段抬高，T波直立。(2)对完全右束支传导阻滞典型心电图的详细描述：①QRS时限≥0.12s，一般不超过0.14s。②通常测定额面QRS电轴时采用QRS波未阻滞部分，即QRS波前1/2电压测定。额面QRS电轴常在正常范围。如果电轴呈现明显偏移，应考虑合并分支传导阻滞。③aVR导联QRS波终末部总是直立，aVL导联总是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部可直立，亦可倒置。④ST-T改变一般不作为完全性右束支阻滞的诊断标准。2.不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)(1)不完全性右束支阻滞典型心电图特点：①右胸导联V1、V2导联的QRS波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M型。其R′波通常高于r波(图2)。②V5、V6、Ⅰ导联S波增宽而不深。③QRS时限＜0.12s。(2)对不完全性右束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述：①可以伴有继发性ST-T改变，但通常不作为不完全右束支传导阻滞的诊断标准。②在实际工作中经常可遇到只有右侧胸前导联出现时限远不到0.12s的rsr’波群，其他导联相应改变却不明显，如左侧胸导联并无粗钝的S波，或V1导联呈Rsr′型，其r′＜R，时限也不超过0.04s，或V1导联呈振幅不高的M型波群等，便应诊为不完全性右束支传导阻滞。③正常变异多与右心室流出道生理性延迟除极有关，R′波常＜r波，有时下一肋间描记rsR′消失。有下述表现考虑为正常变异：V1导联r波＜8mm；V1导联R′波＜6mm；V1导联R′/S＜1.0mm。在其他导联存在R波异常或QRS波异常则不考虑为正常变异。④正常变异的另一种心电图改变是：V1、aVL导联出现r′波；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6导联出现S波。这种SⅠ、SⅡ、SⅢ图形见于无心脏病者，与室上嵴远端除极延迟有关。3.右束支传导阻滞心电图的特殊类型(1)间歇性右束支传导阻滞(intermitent RBBB)：①心率无关型间歇性右束支传导阻滞：此型间歇性右束支阻滞与心率快慢无关。在心电图连续记录上可见到右束支阻滞(完全或不完全阻滞)时而出现，时而消失，与心率无关(图3)。呈右束支阻滞图形的R-R间期等于或接近等于正常的QRS-T波群的R-R间期，心室率多属正常范围。这种类型的间歇性右束支阻滞实际上是二度Ⅱ型右束支阻滞。②频率依赖性间歇性右束支阻滞：包括快频率、慢频率及混合性频率依赖性右束支阻滞。(2)右束支传导阻滞的文氏现象：即二度Ⅰ型右束支传导阻滞。心电图诊断标准为：①非常规则的窦性(或其他室上性)心律；②非常规则的房室传导时间(P-R间期)；③周期出现外形比较正常的QRS波；④如果相继的QRS波显示束支传导阻滞逐渐加重，则可诊断为直接显示性文氏现象；⑤除了第1个心搏外，如果其他所有心搏均显示完全性束支传导阻滞图形，推测系一不完全性隐匿性文氏现象。左、右束支内文氏现象可分为下列三种：①直接显示性左或右束支内文氏现象：表现为一组QRS波逐搏增宽到完全性束支传导阻滞图形(图4，5)。②不完全性隐匿性束支内文氏现象：表现为一组心搏中第1个QRS波正常，余均呈完全性束支传导阻滞图形(图6)。③完全性隐匿性束支内文氏现象：通常无法与完全性束支传导阻滞鉴别，除非心率减慢到足以形成直接显示性或不完全性隐匿性的现象时，方可疑为此种可能性。(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支传导阻滞：心电图表现为一定比例的不呈右束支阻滞的图形与完全性右束支传导阻滞图形间歇性或交替性出现。例如2∶1二度Ⅱ型右束支传导阻滞，心电图表现为1个不呈右束支传导阻滞的QRS波与1个完全性右束支传导阻滞的QRS波交替出现。又如4∶3二度Ⅱ型右束支传导阻滞时，心电图表现为3个不呈右束支传导阻滞的QRS波与1个完全性右束支传导阻滞的QRS波交替出现。(4)隐匿性右束支传导阻滞：是指在体表心电图上无右束支阻滞图形，只有在应用人工方法后方能显示右束支传导阻滞图形，其方法有：①随意运动或行动试验：由于运动使心率加快而出现右束支阻滞图形(图7)。原因有二：其一是心肌并无缺血，仅由于激动提前出现在原已延长了的病理不应期中，此为快频率依赖性间歇性右束支传导阻滞。心率减慢后右束支传导阻滞图形消失：其二系运动使心肌缺血或使

哦，其实这样看问题。心动过速，QRS不增宽，那么当然还是经房室结顺向下传激动心室。

多数心动过速的形成机制是折返。我就拿最常见的房室结折返性心动过速， 和房室折返性心动过速来讲，这两个占了阵发性心动过速的大约90%-95%。

房室结折返性心动过速，是房室结存在双径路，一快一慢，快径路下传速度快，但是不应期比较长，一般情况下总是先从快径路下传心室的，但是有时候快径路正好遇到不应期，（比如一个适时的早搏，就可以引起），那么快径路不能下传，而慢径路呢，此时因为其不应期短还能下传，就从慢路径走，走到下面共同路径时，快路径又恢复了应激，这时从快路径回传心房，这个就是形成了P’波，这个逆传的P’波是可以出现在体表心电图QRS之前或者以后，甚至融合在QRS中的。

窄QRS的房室折返性心动过速，那么是房室旁路，旁路比正常房室结（房室结存在一个生理性延搁的）因此旁路下传快，一般也就可以提前激动部分心室肌，所以典型的预激波就这样出现，也因此PR间期缩短。但是也是某些时候，旁路仅仅作为一个逆传的路径，这可以是本身你这个旁路就只有逆传的功能（所以有的平时看不到预激表现的心电图），或者是也是旁路在先是处于一个不应期，所以就只从正常路径经过房室结下传，而旁路作为逆行路径回传，这样看到一个逆行P’波。

好了我刚才把房室结折返和房室旁路折返机制讲了，你逆传回来的P’波又在一定条件下重新下传这样周而复始形成心动过速。

但是P’波呢，我们看你是折返的地点在哪里，折返的速度快慢，来决定P’波在体表心电图上的位置。

我再给你讲一个心脏传导系的传递时间，窦房结到心房我们一般比较难测定的，我们从P波开始，到传递到His束A波开始点P-A：25-45毫秒；His束A波开始到H波A-H：60-130毫秒；His束H波导心室波开始H-V：35-55毫秒。

我们临床上如果看得到P’波的，那么你在QRS之前，就是测定P’-R时间，如果是在QRS之后，可以测定R-P’时间。

实际上，你在体表心电图上要看到P’波也是比较困难的，你可能是隐匿在QRS中间，也可能融合在T波中间，你很难看到的。但是有时候你看到S-T段间，或者T波上有一个小的波折，就要考虑这个P’波可能。

至于你原先说的什么窦性心律时的心电图，和心动过速的心电图相减，这个对的，因为我刚才说了传导系的传递时间，都是会改变的，这里面最容易改变的就是A-H段，受植物神经功能影响都很大的，同一次电生理检查中差别都可以达到20毫秒，你在窦性心律和心动过速时，你这个可以一起对照加减吗？这是异想天开。

你还是先看懂我上面讲的房室结双径路，和房室旁路引起阵发性心动过速的机制为好。

注意房室结折返性心动过速（房室结双径路），一般P’波多在QRS重叠，或者就是在之后的也是R-P’时间短于70毫秒，而房室折返性心动过速（房室旁路）一般是P'波明显延后的，一般R-P’大于70毫秒的。这是临床一个比较有用点鉴别。

不客气的讲，你原先的那些个实在是没有搞过心脏电生理学的纸上谈兵，这样的是无法到心导管室工作的，连谈都困难

心电图（electrocardiogram） 心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。

心电图的检查意义在于：用于对各种心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心律失常、心肌缺血等病症检查。

产生 心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电源，无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差，也有很多点彼此之间无电位差是等电的。

心脏电活动按力学原理可归结为一系列的瞬间心电综合向量。在每一心动周期中，作空间环形运动的轨迹构成立体心电向量环。应用阴极射线示波器在屏幕上具体看到的额面、横面和侧面心电图向量环，则是立体向量环在相应平面上的投影。心电图上所记录的电位变化是一系列瞬间心电综合向量在不同导联轴上的反映，也就是平面向量环在有关导联轴上的再投影。投影所得电位的大小决定于瞬间心电综合向量本身的大小及其与导联轴的夹角关系。投影的方向和导联轴方向一致时得正电位，相反时为负电位。用一定速度移行的记录纸对这些投影加以连续描记，得到的就是心电图的波形。心电图波形在基线（等电位线）上下的升降，同向量环运行的方向有关。和导联轴方向一致时，在心电图上投影得上升支，相反时得下降支。向量环上零点的投影即心电图上的等电位线，该线的延长线将向量环分成两个部分，它们分别投影为正波和负波。因此，心电图与心向量图有非常密切的关系。心电图的长处是可以从不同平面的不同角度，利用比较简单的波形、线段对复杂的立体心电向量环，就其投影加以定量和进行时程上的分析。而心电向量图学理论上的发展又进一步丰富了心电图学的内容并使之更易理解。

导联 动物机体组织和体液都能导电，将心电描记器的记录电极放在体表的任何两个非等电部位，都可记录出心电变化的图象，这种测量方法叫做双极导联，所测的电位变化是体表被测两点的电位变化的代数和，分析波形较为复杂。如果设法使两个测量电极之一，通常是和描记器负端相连的极，其电位始终保持零电位，就成为所谓的“无关电极”，而另一个测量电极则放在体表某一测量点，作为“探查电极”，这种测量方法叫做单极导联。由于无关电极经常保持零电位不变，故所测得的电位变化就只表示探查电极所在部位的电位变化，因而对波形的解释较为单纯。目前在临床检查心电图时，单极和双极导联都在使用。常规使用的心电图导联方法有12种。

标准导联 属双极导联，只能描记两电极间的电位差。电极连接方法是：第一导联（简称Ⅰ），右臂（-），左臂（＋）；第二导联（简称Ⅱ），右臂（－），左足（＋）；第三导联（简称III），左臂（=-），左足（+）。

加压单极肢导联 将探查电极放在标准导联的任一肢体上，而将其余二肢体上的引导电极分别与5000欧姆电阻串联在一起作为无关电极。这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的电压增加50％左右，故名加压单极肢体导联。根据探查电极放置的位置命名，如探查电极在右臂，即为加压单极右上肢导联（aVR），在左臂则为加压单极左上肢导联（aVL），在左腿则为加压单极左下肢导联（aVF）。

单极胸导联 将一个测量电极固定为零电位（中心电端法），把中心电端和心电描记器的负端相连，成为无关电极。另一个电极和描记器正端相连，作为探查电极，可放在胸壁的不同部位。分别构成6种单极胸导联，电极的位置是：V1，胸骨右缘第4肋间；V2，胸骨左缘第4肋间；V3，在V2与V4连线的中点；V4，左锁骨中线第5肋间；V5，左腋前线与V4同一水平；V6，在腋中线与V4同一水平。

典型心电图各波及其时程 用标准导联引出的心电图各波，由荷兰生理学家W．艾因特霍芬命名P，Q，R，S，T波，U波是以后发现命名的。

心电图常用名词

1、心电向量：心电活动不论是右、左心房(P波)，或是代表启动心室搏动的心电活动(QRS波群)，都是既有方向，又有大小(量)的心电活动，就称为心电向量。它反映在各导联上也不尽相同，这是由于各导联(无论是额面或横面导联)的角度不同。换句话说，我们为什么要在三个标准导联以外，在额面上还要三个加压肢体导联，此外还要做六个胸壁导联?原因就在于可以自不同角度了解心电活动上下，左右，前后的综合心电向量，从而观察其正常与否等等。

2、除极：心房、心室肌在静止的间歇中，由于细胞内外离子(包括K＋，Na＋，Ca2＋，cl－等)浓度差别很大，处于“极化状态”。但一旦受到自搏细胞传来的激动，这极化状态便暂时瓦解，在心电图上称为“除极”(有少数学者称为“去极”)，由此产生心电活动。心房肌的除极在心电图上表现为P波，心室肌的除极表现为QRS波群。当然在一次除极后，心肌又会恢复原来的极化状态，此过程称为“复极”。复极过程远较除极缓慢，电活动所产生的振幅也较低。心房的复极在P— R段上，一般很不明显(唯有在右心房扩大时，P—R段轻度压低)。心室肌复极则表现为心电图上的ST段及T波。

3、心电向量环：两侧心房，两侧心室的除极及心室的复极，这三项心电活动在胸腔内形成三个立体向量环。将平行的光线从正前方把这些立体向量环投影在额面上，便形成额面心电向量环。同样，将平行光线从正上方把这些立体向量环投影在横面上，便形成横面心电向量环。

4、偶联间期(或称联律间期，联律间距)：在一连串窦性激动P—QRS—T后，出现一个室性早搏。早搏前的QRS波群的开始点与室性早搏的开始点之间的时间，称为偶联时间。连续两个房性早搏，它们的P—P时间距离也称为“偶联间期”。

5、P波： 心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。兴奋在向两心房传播过程中，其心电去极化的综合向量先指向左下肢，然后逐渐转向左上肢。如将各瞬间心房去极的综合向量连结起来，便形成一个代表心房去极的空间向量环，简称P环。P环在各导联轴上的投影即得出各导联上不同的P波。P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。

6、P－R段： 是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。P－R段由电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表难于记录出。

7、P－R间期： 是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间，一般成人约为0.12～0.20秒，小儿稍短。超过0.21秒为房室传导时间延长。

8、QRS复合波：代表两个心室兴奋传播过程的电位变化。由窦房结发生的兴奋波经传导系统首先到达室间隔的左侧面，以后按一定路线和方向，并由内层向外层依次传播。随着心室各部位先后去极化形成多个瞬间综合心电向量，在额面的导联轴上的投影，便是心电图肢体导联的QRS复合波。典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒，故合称QRS复合波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间，正常人在0.06～0.10秒之间。

9、ST段：由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。正常时接近于等电位线，向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移在肢体导联不超过0.1毫伏，在单极心前导程中V1，V2，V3中可达0.2～0.3毫伏；V4，V5导联中很少高于0.1毫伏。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。

10、T波：是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。心室再极化的顺序与去极化过程相反，它缓慢地从外层向内层进行，在外层已去极化部分的负电位首先恢复到静息时的正电位，使外层为正，内层为负，因此与去极化时向量的方向基本相同。连接心室复极各瞬间向量所形成的轨迹，就是心室再极化心电向量环，简称T环。T环的投影即为T波。再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。T波与S－T段同样具有重要的诊断意义。

11、U波： 在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。一般认为可能由心舒张时各部产生的负后电位形成，也有人认为是浦肯野氏纤维再极化的结果。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使V波加大。

心电图各波与心肌动作电位的关系 单个心肌细胞兴奋时描记的动作电位图形与每个心动周期描记的心电图有显著差别。这是由于心肌细胞动作电位是单个细胞的膜电位变化，而心电图则是大量心肌细胞构成的功能性合胞体瞬间的电位变化，是随整个心脏这个功能合胞体兴奋的发生传布和恢复过程而变化的。不仅与单个心肌细胞的动作电位不同而且多种导联描出的波形也有所不同。尽管如此，单个心肌细胞动作电位的产生和消失，与心电图各波之间仍有明显的对应关系（图4）。以心室肌为例，心室肌单个细胞动作电位的 “0”期（升支）与心电图QRS复合波相应。由于心室各部心肌细胞开始去极化的时间有先后，遂使QRS复合波的时程比单个心室肌细胞的“0”期较长，但二者时程基本相应。单个心室肌细胞复极化的第“2”期与心电图S－T段相应。单个心室肌细胞开始进入快速复极化即第3期时，与心电图的T波相应。

意义及应用 心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。

心电图在科学研究方面应用相当广泛。已在多种动物描记出它们的心电图，并对其生理意义进行了初步研究。一些无脊椎动物如鲎、贻贝、章鱼、螯虾、海鞘等和脊椎动物如两栖、爬行、鸟及哺乳等纲动物，采用特殊电极及引导方法，都可描记其心电图。基本图形大致相似，在具体波形及电压高低，时程长短上有所不同。静脉窦发育良好的动物，其心电图的P波之前有与静脉窦兴奋相应的V波。鱼和两栖动物的心电图在T波之前常有B波，它反映动脉圆锥的兴奋。动物心电图还可以作为判明心搏起源性质的客观指标。神经源性心搏如鲎的心电图常有振荡性的快波和若干猝发性的锋形电位；而肌原性心搏如软体动物的心电图常由若干慢波组成。动物心电图对于研究心脏的比较生理和心脏药理学的研究都有重要的参考价值。此外，在人体或动物身上安装心电发射器，可在远距离通过接收系统描记心电的变化。这可用于测试运动中的运动员及走动中的动物心脏功能的变化；测试高空飞行员、宇航员的心搏变化，以及研究人体对高山、高空、深海等环境的心脏活动变化。

心电图的分类及应用范围

心电图可分为普通心电图、24小时动态心电图、His束电图、食管导联心电图、人工心脏起搏心电图等。应用最广泛的是普通心电图及24小时动态心电图。

普通心电图应用范围如下

1、对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值。

2、对心肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病变期部位范围以及演变过程。

3、对房室肌大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助。

4、能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱对心肌的作用。

5、心电图作为一种电信息的时间标志，常为心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功能测定以及其他心脏电生理研究同步描纪，以利于确定时间。

6、心电监护已广泛应用于手术、麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。

心电图机轻松方便， 可随身携带上门服务，心电图阅读分析可通过远程 *** 作，大大方便了远在各个角落的心脏疾患病人，只要拥有心电图远程系统联络方式，养病在家的心脏病人随时可以得到心电图工作者及时准确的指导，以便更好地预防和治疗心脏疾病。

心电图已随着医学的发展而发展，为顺应人类的遗传学、优生学发展趋势，心电图已能将胎儿心脏活动时产生地生物电流描绘成图谱，记录胎儿瞬间变化，通过观察胎儿心电图，可动态监测围产期胎儿发育情况和在宫内生长情况对及早诊断，及时治疗胎儿疾患，提高围产儿质量优生优育，具有重要的临床意义及社会价值。

随着社区医疗服务的发展， 心电图的作用越见显著，心电图可以及时的帮助中年人或幼小患儿发现潜在的心脏疾病或先天性心脏病

24小时动态心电图应用范围

动态心电图是长时间（24小时或以上）连续记录动态心脏活动的方法。它能充分反映受检查者在活动、睡眠状态下心脏出现的症状和变化。适用于检查一过性心律失常和心肌缺血，对心律失常能定性、定量诊断并能了解心脏储备能力。但其缺点是报告较迟，不能用于心脏急诊。

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做心电图诊断需要注意的几点：

(1)心电图诊断：很多心电图从其他心电图的角度来看虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变，此时可直接写出其心电图诊断，如偶发室性期前收缩、低电压、非特异性S�T、T改变等。以便临床医师结合临床表现判断是否有病理意义。

(2)符合临床诊断：对一些综合性心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明。

(3)综合临床诊断：心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者需要结合临床资料。此外，药物与电解质紊乱对心肌的损害也必须结合临床资料加以判断。

(4)追踪观察心电图改变：例如急性心肌梗塞的心电图必须反复进行心电图检查方可确诊，有时参考过去的心电

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