儿童结核性脑膜炎

小儿结核性脑膜炎是什么病 疾病简介

英文名:小儿结核病

就诊科室:儿科

多发组:3岁以下婴幼儿

常见发病部位:脑膜

结核性脑膜炎是儿童结核病中最严重的一种。常发生在结核初次感染后一年内，尤其是初次感染结核后3~6个月。多见于3岁以下婴幼儿，约占60%。由于卡介苗接种的普及和有效抗结核药物的应用，该病发病率较过去明显下降，预后有较大改善。但如果诊断不及时，治疗不当，死亡率和后遗症仍然较高，因此早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。

### 病因

结节往往是系统性粟粒性肺结核的一部分，通过血液传播。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。脑结节也可由脑实质或脑膜结核病灶爆裂，结核杆菌进入蛛网膜下腔和脑脊液引起。偶尔脊柱、颅骨、中耳、乳突结核病灶直接扩散，侵犯脑膜。

### 临床表现

1。大脑结节的典型临床表现:

典型的大脑结节起病缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。

(1)早期(前驱期)，1~2周，主要症状为儿童性格变化，如少说话、懒惰、疲倦、易怒等。可引起发热、厌食、盗汗、体重减轻、呕吐、便秘(婴儿腹泻)等。较大的孩子会抱怨头痛，这是轻微的或非持续性的，而婴儿会表现出皱眉、凝视、嗜睡或发育迟缓。

(2)中期(脑膜刺激期)，1~2周，剧烈头痛，喷射性呕吐，嗜睡或躁动，惊厥等。由颅内压增高引起。有明显的脑膜刺激征、颈项强直、阳性柯尼希征和布鲁津斯基征。在婴儿中，前囟门肿胀，颅缝破裂。在这一阶段，可能出现颅神经障碍，最常见的是面瘫，其次是动眼神经麻痹和展神经麻痹。一些儿童表现出脑炎的迹象，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒性结核结节。

(3)后期(昏迷)1~3周，上述症状逐渐加重，从意识不清到半昏迷再到昏迷。抽搐或强直性惊厥经常发生。孩子特别瘦，有船形的腹部。经常出现水和电解质代谢紊乱。最终颅内压快速升高导致脑疝，导致呼吸和心血管运动中枢麻痹而死亡。

2。不典型脑结节的临床表现:

(1)婴幼儿起病急，进展快，有时仅以惊厥为主诉；

(2)早期脑实质损害可表现为舞蹈病或精神障碍；

(3)早期脑血管损害患者可表现为肢体瘫痪；

(4)脑结核患者可表现为颅内肿瘤；

(5)颅外结核极其严重时，脑膜炎可被掩盖，不易被识别；

(6)抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为挫折感。

3。不同类型脑瘤的临床表现:

根据小儿脑结节的病理变化、严重程度和临床表现，可分为以下四种类型:

(1)浆液性:表现为浆液性渗出物局限于脑底，无明显脑膜刺激征和脑神经障碍，脑脊液轻度改变。常见于粟粒性肺结核的脑脊液常规检查。多见于疾病早期，病情较轻。

(2)脑膜炎型:最常见的类型。浆液性纤维蛋白渗出呈弥漫性，炎性病变主要位于脑基底。其临床特征为明显的脑膜刺激征，突出的颅高压和颅神经障碍，但无局灶性脑症状。脑脊液显示典型的大脑结节。多见于疾病中期，病情较重。

(3)脑膜脑炎型:脑膜和脑实质均受累。脑血管改变明显，可出现局灶性脑症状，如肢体瘫痪或偏瘫、语言障碍，甚至失语、手足蠕动或震颤，颅高压或脑积水症状明显。脑脊液变化小，恢复快，与临床表现不平行。这类疾病病程长，持续或加重，反复发作，预后差。

(4)脊髓型:炎症扩散至脊髓膜或脊髓。除明显的脑和脑膜症状外，脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。，还是出现了。由于脑脊液通路的阻塞，脑脊液可呈黄色，并有明显的蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于大龄儿童，临床恢复慢，常遗留截瘫后遗症。

并发症及后遗症最常见的并发症是脑积水、脑实质损伤、脑出血和颅神经障碍。前三种是脑死亡的常见原因。严重的后遗症有脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语症、癫痫、尿崩症等。约2/3的患者有晚期脑结后遗症，但极少数有早期脑结后遗症。

### 检查项目

1。脑脊液检查:

对这种病的诊断很重要。常规检查:脑脊液压力增高，外观无色透明或毛玻璃样。蛛网膜下腔堵塞时，可能是黄色的。静置12~24小时后，脑脊液中可能形成蜘蛛网状膜。取涂片做抗酸染色，结核检出率高。白细胞数量多为(50~500)×10/L，分类以淋巴细胞为主，但白细胞数量可>:1000×10/L，其中1/3例被分类为中性粒细胞。和糖氯化物都减少到典型的结瘤变化。蛋白量增加，一般为1.0~3.0g/L，椎管阻塞时可高达40~50g/L。对于脑脊液改变不典型者，需反复检测，动态观察变化。脑脊液(5~10m1)沉渣涂片抗酸染色阳性率可达30%。

2。其他检查:

(1)结核分枝杆菌抗原的检测ELISA双抗体夹心法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原是诊断脑结核的一种敏感、快速的辅助方法。

(2)抗结核抗体的测定用ELISA法检测脑瘤患儿脑脊液中PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体水平，常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体在发病后2~4天开始出现，2周达到高峰，8周基本降至正常，是早期诊断的依据之一。但PPD-IgG抗体从发病后2周开始逐渐升高，6周达到高峰，12周左右降至正常。

(3)腺苷脱氨酶(ADA)活性的测定ADA主要存在于T细胞中，63%~100%的脑瘤患者脑脊液ADA升高(>:U/L)，脑瘤发病后1个月内ADA显著升高，治疗3个月后显著下降，是早期诊断的简便可靠方法。

(4)结核菌素试验阳性有助于诊断，但高达50%的患儿可出现阴性反应。

(5)脑脊液结核培养是诊断脑结核的可靠依据。

(6)聚合酶链反应(PCR)PCR技术用于扩增脑结核患儿脑脊液中结核特异性DNA片段，可准确检测出脑脊液中微量的结核DNA。

3、x光、CT或磁共振(MRL):

脑结核患儿约85%在胸片上有结核改变，其中90%为活动性病变，48%为粟粒性结核。胸片证明有血行播散性结核，对脑结核的诊断很有意义。发病早期CT可正常，随病情进展，可出现基底节区阴影增强，脑池密度增高，模糊，钙化，脑室扩大，脑水肿或早期局灶性梗死。

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