文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID: ruilinfly）
瑞麟疑问：
1.下肢矢状面的分析计划中名词太多，如踝关节全长MOT与踝关节水平MOT，膝关节全长MOT与膝关节水平MOT，不知道作出这样细致的区分在操作上究竟有多少必要性。
2.股骨中段骨干角（MDA=10°）在分析股骨矢关面畸形时为何被忽略？
瑞麟概述：
下肢矢状面的畸形分析要掌握
1.下肢全长矢状面MAT（下肢全长机械轴）：膝关节的整体屈曲或过伸表现（股骨胫骨前方骨皮质法）。
2.胫骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划。
3.股骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划
4.膝关节异常：半脱位（中心点法）、屈曲畸形及过伸畸形（步骤1中得到的整体屈伸畸形程度再除去股骨远端、胫骨近端的前后弓畸形，剩下的为膝关节的单纯屈伸畸形）。
FFD：固定性屈曲畸形
HE：关节反曲
PDFA：均值83°（83±4°）
aPPTA: 81±4°
aADTA: 80±2°
膝关节固定性屈曲畸形（FFD）VS 膝关节屈曲挛缩（见图6-10b）
股骨近端和远端有的骨干中线相交于骨干中部，正常中段骨干角（MDA）约为10°。
采用从股骨头中心点到1/3aJER处的直线（改良股骨矢状面解剖轴）测量全长mPDFA，假如小于79°表明存在前弓畸形；假如大于87°，表明存在后弓畸形。
膝关节在额状面上不具有功能性活动范围，因此对于MAD不存在补偿性活动范围；由于膝关节在矢状面上存在屈伸活动，对于股骨、胫骨等的矢状面畸形会产生代偿（图6-2）。
图6-1
a 在膝关节处于完全伸直位时，矢状面下肢机械轴线从股骨头中心点到踝关节旋转中心走行，经过膝关节旋转中心的前方。
b 当膝关节处于屈曲5°位时，矢状面下肢机械轴线通过膝关节旋转中心。
连接从髋关节旋转中心（股骨头中心点）到踝关节旋转中心（在侧位放射片上约位于 距骨外侧突的顶点 ）的直线，就是在矢状面上下肢的机械轴。在膝关节处于完全伸直位时，下肢机械轴在正常情况下通过膝关节旋转中心的前方（在侧位片上约位于Blumensaat线与后方骨皮质交界处），这样可以使膝关节能够锁定（瑞麟：“锁定”是指仅靠关节静态稳定结构即可保持稳定的状态？）于完全伸直位，此时可以使股四头肌得以松弛。假如由于存在畸形，矢状位机械轴无法位于膝关节旋转中心的前方，股四头肌必须持续作功，维持膝关节处于伸直位，这样会引起股四头肌疲劳；对于瘫痪的患者（如脊髓灰质炎、脊柱裂）矢状面机械轴前移是步态中重要的代偿机制。
矢状面对线不良的原因包括股骨、胫骨的前后弓畸形、膝关节半脱位等【瑞麟：是否还应包括膝关节屈曲畸形及过伸畸形？】。
【瑞麟思考】什么是下肢矢状面对线不良？是指下肢矢状面全长机械轴与膝关节旋转中心的关系不正常？
a 正常情况下，当膝关节处于完全伸直位时，矢状面上外侧股骨髁宽度的中点与胫骨平台宽度的中点位于一条直线上（i）。当膝关节存在半脱位时，该对线出现中断（ii）。
b 膝关节半脱位是矢状面对线异常的原因，当中线间的距离（d）超过3mm时，存在后方或者前方半脱位。【瑞麟：如何定义中线的方向？是指下肢力线的方向?】
a 在膝关节处于最大伸直位的放射片上，当下肢机械轴不在膝关节旋转中心前方通过时，存在矢状面屈曲对线异常。
b 当胫骨和股骨的全长机械轴处于过伸（HE）位，并超过5°时，存在伸展对线异常。
矢状面MAT的重点是确定是否存在屈曲或者伸展对线不良。在膝关节处于完全伸直位时，矢状面机械轴不在膝关节旋转中心的前方，表明存在矢状面屈曲对线异常；当膝关节被动超伸超过5°时，表明存在矢状面伸展对线异常。
在确定是否存在屈曲对线畸形时，需要 膝关节处于完全伸直位 的全长侧位放射片；在确定是否存在伸展对线畸形时，需要股骨和胫骨处于最大过伸（HE）位的放射片。
由于存在代偿性屈曲或伸展的关节运动，尽管股骨或胫骨存在畸形，也不会表现出伸展或者屈曲对线异常。因此，矢状面MAD极易产生误导，确定是否存在矢状面骨骼畸形主要根据和依靠MOT（关节走向方向异常试验）。
假如骨干存在畸形，相对于相邻的骨干节段，PDFA和PPTA可以为正常，但是分别对于整个股骨和胫骨可以为异常，因此对于远端股骨和近端胫骨，分别独立施行2个MOT。
全长测试主要关注股骨远端和胫骨近端关节线的走行方向，分别相对于股骨或者胫骨的改良机械轴线的关系。
当膝关节处于完全伸直位时，股骨远端的前方骨皮质与胫骨近端的前方骨皮质，在正常情况下成一条直线（图6-10a），该线可作为膝关节完全伸直的最佳指示物，测量胫骨和股骨前方骨皮质线之间的角度，可以描述固定性屈曲畸形（FFD）或者膝关节反曲（HE）（图6-10b）。
从股骨头中心点到1/3aJER处画出改良股骨机械轴线，相对于该线测量PDFA。根据角度大小判断股骨远端是否存在前后弓畸形。【瑞麟：股骨远端关节走行方向线的画法参考图6-6】
步骤1
在膝关节处于最大伸直位时，画出胫骨近端和股骨远端的前方骨皮质线，测量2条线之间的角度。
A 任何屈曲角度大于0°时认为存在固定性屈曲畸形（FFD）
B 任何伸展角度大于5°时认为存在关节反曲（HE）
步骤2
采用股骨远端骨干中线测量PDFA，并且根据正常对侧PDFA值或PDFA正常平均值83°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，确定股骨远端关节走行方向异常的程度。
步骤3
采用采用胫骨近端骨干中线测量PPTA，并且根据正常对侧PPTA值或者PPTA正常平均值81°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，决定胫骨近端关节走行方向异常的程度。
步骤4
FFD
从步骤1中所得到的FFD中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的前弓畸形和后弓畸形的总和。
A 假如其差=0，骨骼的前弓畸形是FFD的原因。
B 假如其差＞0，前弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节屈曲挛缩
C 假如其差＜0，前弓畸形要大于FFD，因此还存在膝关节HE松弛
HE
从步骤1中所得到的HE中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的后弓畸形和前弓畸形的总和。
D 假如其差=0，后弓畸形是FFD的原因。
E 假如其差＞0，后弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节HE松弛。
F 假如其差＜0，后弓畸形要多于HE，因此还存在膝关节屈曲挛缩。
从踝关节中心点到1/5aJER处画出改良胫骨机械轴线，相对于该线测量ADTA。
A 假如ADTA小于78°，说明胫骨近端关节线存在全长后弓畸形。
B 假如ADTA大于84°，说明胫骨近端关节线存在全长前弓畸形。
画出胫骨远端的骨干中线，测量ADTA。假如ADTA小于78°或者大于85°，相对于DAA线存在踝关节线走行方向异常。
步骤1
画出代表胫骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线，分别在最近端和最远端的骨干中线与膝关节线和踝关节线之间施行MOT。
步骤2
确定关节走行方向角是否正常（PPTA，ADTA）。
A
1.假如PPTA正常，则无其他近端CORA或者解剖轴线。
2.假如PPTA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者从1/5aJER处出发。假如能够得到，可采用正常对侧PPTA值作为模板角；假如对侧PPTA无法得到或者异常，可使用PPTA的正常平均值81°代替。
B 对相对最远端的胫骨干中线测量ADTA。
1.假如ADTA正常，无其他远端CORA。
2.假如ADTA异常，参考踝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者地于成年人，从关节中心点画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧ADTA值作为模板角。假如对侧ADTA无法获得或者异常，可使用ADTA的正常平均值80°代替。
步骤3
确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量度数。
A 假如只能画出1对解剖轴线，那么只存在1个CORA和1个角度。
B 每额外增加1条解剖轴线，将额外增加1个CORA和1个角度。
步骤1
画出代表股骨骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线。在远端骨干中线和膝关节线之间施行MOT。
相对于股骨远端骨干中线测量PDFA。
步骤2
确定关节走行方向角是否正常（PDFA）
A 假如PDFA正常，无其他远端CORA或者解剖轴线。
B 假如PDFA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者对于成年人，从膝关节走行方向线1/3aJER处出发画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧PDFA值作为模板角。假如对侧PDFA无法获得或者异常，可使用PDFA的正常平均值83°代替。
步骤3
确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量角度。
在本术前计划方法中并不考虑股骨近端畸形，其原因是位置高于股骨颈时，可使用解剖轴线。股骨头走行方向与股骨颈之间的关系将在第19章中单独讨论。
【瑞麟思考】如何确定股骨矢状面的中段成形畸形？根据图6-6，股骨的近段与远段的解剖轴本身就存在10°的交角。画出股骨矢状面近段解剖轴与远段解剖轴，如果二者的交角大于10°，即说明存在畸形？
尺骨近端骨折是比较特殊的骨折，结构特殊，牵扯关节，一般为关节内骨折。尺骨近端呈半弧形，所以不同部位骨折出现不同表现，靠近端鹰嘴为尺骨鹰嘴骨折，靠远端冠状突是冠状突骨折，这些部位骨折会影响关节面完整性及肘关节功能，所以要求近似于解剖复位。因为是关节内骨折，因此尺骨近端骨折经常伴发桡骨头脱位。孟氏骨折，是尺骨近1/3骨折伴发桡骨头脱位，骨折比较容易发现，但脱位经常被忽视，所以经常出现骨折治好后发现肘关节桡骨小头脱位，而脱位一旦超过1个月不能复位，纠正非常困难。所以一定要注意避免漏诊桡骨头脱位。如果出现尺骨近端骨折，最好找专科儿科骨科医生，避免出现骨折治好后脱位导致更严重后果。 由于尺骨的解剖较为复杂，尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高，进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键，如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态，往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言，必须认真分析X线片和CT影像，包括三位重建，才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念，如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等，都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂，周围有很多重要的血管神经伴行，肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外，由于软组织的覆盖较为菲薄，更需要术中仔细操作，术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症，如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定，以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。
解剖
肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位[6，7]。内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3，8]。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8，9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”，分隔鹰嘴和冠突，除裸区以外，整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。
尺骨近端的形态变异很大，尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，对于个体而言，左肘和右肘的度数高度相关（r=0.86）[11]。平均PUDA约为6°，通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示，PUDA与肘关节总的关节活动度（ROM）相互影响，背侧成角越大，伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究，这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14° ± 4°。作者还发现，平均前屈角为6° ± 3°。在临床上，为了更好地指导手术治疗，有必要拍摄健侧肘关节的X线片，这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助，尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11，14，15]。
鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16，17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面，而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量，主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧（图1）。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。
图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量（箭头）。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位（红线）。冠突主要对抗尺骨的向后移位，并且作为支撑可以对抗内翻应力（蓝线）。外侧尺骨副韧带（或称外侧副韧带尺侧束）也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴，恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。
损伤机制
尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致，多为低能量损伤，约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加，冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折，其他结构都正常，则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22，23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位，以致侧副韧带损伤。此外，肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。
鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折，而间接损伤，如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折，骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块，有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要，有利于恢复肱尺关节面的平整度，防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。
诊断评估
对于任何上肢创伤的患者而言，完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀，很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围（ROM）大多明显下降，鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者，应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索，而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见，但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折，则可能出现严重的肿胀。
对于简单的非粉碎性骨折而言，肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调，并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比（radiocapitellar ratio, RCR）评价桡骨头的对线（图2）。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良[24]。
PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5°的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要，因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系，从而阻碍肱桡关节成功复位。
如果骨折粉碎，存在中间骨折块，或者怀疑冠突前内侧面骨折，都应该进行CT检查，CT检查的指征是很宽的。我们认为，CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况，这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。
图2 侧位片上通过肱桡比（RCR）来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A，通过桡骨头中心作关节面的垂线；B，画出圆形的肱骨小头轮廓，测量其直径；C，确定肱骨小头的中心（+）；D，测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。
分型系统
描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定，并判断最终的预后。
鹰嘴骨折
Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。
Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16，28]（图3），在少数骨折类型中，含括了存在中间骨折块的情况，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。
图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，简单横形骨折；B，B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C，C型，简单斜形骨折；D，D型，鹰嘴粉碎骨折；E，E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F，F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 20008[4]:266-275.）
冠突骨折
冠突骨折主要有两种分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖端的“撕脱”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型，无肘关节脱位，和B型，伴有肘关节脱位。
O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块≤2 mm 和 >2 mm（图4）；
图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分为1、2、3个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3型，3型分为两个亚型，第1个亚型为冠突基地不骨折，第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。
对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图5）。
图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。
Monteggia骨折
1814年，最早对Monteggia损伤进行了叙述，是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ），从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年，Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良，将II型骨折进行了细分，并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹；IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折；IIC型为骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。
治疗
正如骨折治疗的AO原则所述，骨折固定的主要目标为解剖复位，稳定固定，保护软组织，早期关节活动防止相关的并发症[34]。
非手术治疗
冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定，单纯冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后，尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤，因此，在康复的早期，应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致，确定是否存在不稳。
鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗，但如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位伸肘装置完整，也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言，密切观察是非常重要的，以明确骨折的解剖位置是否得以维持，愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度，以防止骨折端出现缝隙，通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前，任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者，虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习，每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定，直至影像学检查显示骨折愈合。
手术
成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。
图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm：影像透视，C臂；IF：骨折块之间的加压螺钉；ORIF：切开复位内固定；RCR：肱桡比。
a，钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。
图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL：外侧副韧带；ORIF：切开复位内固定；PUDA：尺骨近端背侧角；ST：亚型。
鹰嘴骨折
孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针（1.6mm或2mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质[16，36]。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处，钻一个2mm的横行骨孔，成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。
Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。
粉碎骨折或斜型骨折，如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压，而出现关节面狭窄。更为重要的是，张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中，必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定，以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折，作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点，内固定物可以直接放置在肌腱的表面。
此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。
对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用“贯穿螺钉（home run screw）”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38]（图8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。
图8 侧位片（A）和矢状位CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位CT（图B）上可以清晰显示的中间骨折块，在X线片（图A）上很难发现。
在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An等[17]认为，切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。
最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。
冠突骨折
冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口，分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤，而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突，也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位，以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下，固定方向可从前向后，亦可从后向前。如果骨折粉碎，或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉，应考虑缝合固定技术，将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道，穿过缝线，注意应钻两个骨隧道，并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴，偏向内侧或外侧，以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔，应注意保护尺神经。
冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节，皮肤切口可选择内侧，也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经，原位松解，向后牵开，避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群，保留内侧副韧带。切开关节囊，进而可在直视下用螺钉进行解剖固定，如果需要的话，也可用支持钢板[3，44]（图9）。此外，也可在尺神经前方，纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。
图9 A，肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折（箭头），这很容易漏诊；B，侧位片上显示肘关节不稳，肱桡比异常；C，术后侧位片显示，通过内侧入路进行复位以后，应用微型钢板螺钉进行了固定，内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。
冠突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术，重建其稳定性，为骨性愈合争取最大的可能。
复杂骨折
冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA，恢复尺骨近端正常的角度
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