关于心衰用药ARNI

三级医院中，对于心衰病人，新活素及诺欣妥使用相当广泛。而《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中也将ARNI作为心衰药物治疗的Ⅰ类推荐。那么这类药物效果如何呢，能否在社区住院病人中应用？

什么是ARNI

ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

目前心衰指南新的治疗目标，从改善症状、提高生活质量，转变为防止和延缓心肌重构发展，从而降低心衰的病死率和住院率。治疗策略也从旨在改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略；从采用强心、利尿、扩血管药物改为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。

新指南强调，药物治疗仍是心衰的主要治疗方式。除外传统的抗心衰药物，新型药物ARNI此次凭借显著降低心血管事件的卓越疗效，成为HFrEF标准药物治疗方案的成员，获得了新指南重点推荐：

对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，推荐使用血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）（I类推荐，A级证据）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（I类推荐，A级证据）或ARNI（I类推荐，B级证据），联合β受体阻滞剂，部分患者合用醛固酮受体拮抗剂，以减少心衰的发病率及死亡率。

对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类推荐，B级证据）。

未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，首选ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，因此，临床上要审慎。

推荐药物：

1.新活素：（NS50+新活素0.5mg 泵推*3天）医保限额3针

不良反应：重组人脑利钠肽给药最常见的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。

需泵推，无法在社区应用

2.诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）

曾有主任提出该药是心内科里程碑式的存在。对于社区住院患者，发生心力衰竭，在血压允许的条件下，可外配该药口服。

用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤ 40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。

由于与 ACE 抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与 ACEI 合用。如果从 ACEI 转换成本品，必须在停止 ACE 抑制剂治疗至少 36 小时之后才能开始应用本品

起始剂量为每次 100 mg，每天两次。在目前未服用 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐本品的起始剂量为 50 mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每 2 至 4 周倍增一次，直至达到每次 200 mg 每天两次的目标维持剂量。

血钾水平 ＞ 5.4 mmol/l 的患者不可开始给予本品治疗。SBP＜100 mmHg 的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于 100 mmHg ≤ SBP 至 110 mmHg 的患者，应考虑起始剂量为 50 mg，每天两次。

如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压 ≤ 95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用本品

具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，故不应与 ARB 合用。

特殊人群：

肾功能损害患者：

轻度肾功能损害（eGFR 60~90 mL/min/1.73 m2）患者不需要调整起始剂量。

中度肾功能损害（eGFR 30~60 mL/min/1.73 m2）患者应考虑起始剂量为每次 50 mg，每天两次。由于在重度肾功能损害患者（eGFR ＜30 ml/min/1.73 m2）中的用药经验非常有限，因此这类患者应慎用本品，推荐起始剂量为每次 50 mg，每天两次。

没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此不建议此类患者使用本品。

肝功能损害：

轻度肝功能损害（Child-Pugh A 级）患者不需要调整起始剂量。

中度肝功能损害（Child-Pugh B 级）患者的推荐起始剂量为每次 50 mg，每天两次。在患者能够耐受的情况下，可以每 2-4 周倍增一次本品剂量，直至达到目标维持剂量 200 mg 每天两次。

不推荐重度肝功能损害（Child-Pugh C 级）患者应用本品。

老年患者（65 岁以上）：

65 岁以上患者无需进行剂量调整。

总结：

新活素无法在社区有效应用。

诺新妥可适用于社区慢性心衰病人。

需避免与ACEI及ARB类何用。

注意血压情况。如血压较低，停药。

起始剂量50mg bid。一月后至目标剂量200mg bid。

肝肾功轻度受损无影响，中重度需调整用药。

严重心力衰竭需转诊。

费用：诺欣妥50mg*28片需300多。费用较贵，需考虑患者的经济情况。

我们身体的每一个构造都有其存在的意义价值，也正是我们机体的各个部位、结构组织相互协调配合而维持着我们的生命状态以及身体健康状况。但当发生慢性肾脏病合并心衰时，对我们机体的危害性可想而知。而ARNI类药物正是这种疾病治疗当中的一大发展，但并不意味着就能完全治愈。

一、慢性肾脏病与心血管疾病的关系

慢性肾脏病以及心血管疾病在临床当中并不罕见，无数患者也因此劳神伤心，并且通常情况下，患有慢性肾脏病的患者极易并发心血管疾病。而因此慢性肾脏病也在医学界当中，成为心血管疾病的预测因子。这其中不无道理，根据相关数据显示，慢性肾脏病合并心血管疾病的患者占了63%，而没有患慢性肾脏病的患者心血管疾病的发病率仅仅只占到5.8%。而在临床当中，以慢性肾脏病患者并发心力衰竭为多见。

二、AENI类药物是医学研究的进步

体重增加、下肢水肿、肺淤血等液体潴留的现象是患有心力衰竭的常见临床表现，而慢性肾脏病同样也常伴有液体在机体内部潴留的现象，因而慢性肾脏病患者极易忽视对心力衰竭的诊治，进而影响病情发展。不过，可喜可贺的是，经过近二十年的医学研究发展，在心力衰竭治疗领域有了一大突破，沙库巴曲缬沙坦的问世给予了无数慢性肾脏病并发心力衰竭的患者一线生机，打破了以往临床实践当中这一难题的捉襟见肘的尴尬局面。

沙库巴曲缬沙坦即ARNI类药物，它能够促进排钠，减少醛固酮，并且能够有效抑制脑啡肽酶以及肾素血管紧张素-醛固酮系统，从而抵消相关不良反应。不可置否的是，这一类药物对慢性肾脏病合并心力衰竭的患者具有极佳疗效，但并不意味着就能够完全治愈。

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