shèn dòng mài xiá zhǎi
2 英文参考RAS
renal arterial stenosis
renal artery stenosis
3 疾病代码ICD:I77
4 疾病分类
心血管内科
5 疾病概述肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率(GFR)下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加、高血压和肾衰等。病变较轻者，肾灌流损害不明显，GFR 可以没有什么变化，即便如此，也可以出现高血压。大动脉炎为主动脉及主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30 岁以下女性。肾动脉肌纤维结构不良，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见。
6 疾病描述肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率(GFR)下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加、高血压和肾衰等。病变较轻者，肾灌流损害不明显，GFR 可以没有什么变化，即便如此，也可以出现高血压。单侧肾动脉狭窄，另一侧虽属正常，也不能防止高血压出现。因此，肾动脉狭窄以高血压为主要表现，是最常见继发性高血压。
7 症状体征1.病史特点
(1)无原发性高血压家族史。
(2)年龄与性别：20 岁之前或50 岁以后出现中重度高血压。大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。
(3)病史较短，病情发展快，无法解释的恶性高血压。
(4)对一般降压药反应欠佳，对血管紧张素转换酶抑制剂较敏感。
2.体征
(1)高血压：血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。
(2)四肢血压不对称。
(3)腹部血管杂音。
8 疾病病因肾动脉狭窄常见的原因为动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良和大动脉炎。大动脉炎为主动脉及主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30 岁以下女性。肾动脉肌纤维结构不良，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见，可分为内膜纤维增生、中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型。内膜纤维增生常合并夹层血栓形成，中膜病变常呈现串珠样外观。肾动脉粥样硬化，多见于中年以上男性，病变多发生于主肾动脉开口或近端1/3 内。
9 病理生理肾动脉狭窄高血压的病理生理机制分单、双侧不同。两侧肾动脉狭窄发病机制可分2 期：第1 期维持高血压的主要机制是肾素释放增加，全身与肾内AngⅠ生成增多。在组织，特别是肺组织的内皮细胞内ACE作用下，AngⅠ很快转化成AngⅡ，AngⅡ使全身血管收缩，增加醛固酮生成。这些AngⅡ、醛固酮增多的作用，目的是增加肾动脉狭窄远端的肾灌注压，从而减少肾素释放。第2 期维持高血压的主要机制是水、钠的潴留。水、钠潴留的原因有二：
①肾实质的灌注压低，压力依赖的利钠减弱；
②肾实质的灌注压低，增加肾内肾素活性，局部AngⅡ增多，AngⅡ除了引起肾内血管收缩，还 *** 肾小管对钠再吸收，再加上通过 *** 醛固酮释放，也增加钠再吸收，血压升高。单侧肾动脉狭窄：单侧肾动脉狭窄的发病机制比较单纯，单侧肾灌流压下降，肾素增加，AngⅡ增加，全身血压上升。高血压作用于非狭窄肾，通过压力利尿作用，使钠排出增加，但全身性AngⅡ与醛固酮增加。AngⅡ的血管收缩作用减少对侧非狭窄肾血流，减少GFR。AngⅡ对肾上腺皮质作用，促进醛固酮生成，也促进水、钠回收。这些作用的结果抵消了对侧非狭窄肾的压力利尿作用。水、钠平衡只有靠全身血压增高产生的压力利尿作用来维持。对侧肾长期处于高血压、高AngⅡ作用下也慢慢会发生实质性损害。此外，血管重塑在肾血管性高血压慢性期高血压状态的维持中也起重要作用。
10 诊断检查诊断：
1.筛选检查 近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：
(1)卡托普利肾素激发试验：该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。
(2)卡托普利放射性核素肾图：其敏感性和特异性可达90%以上。
(3)多普勒超声技术：用腹部B 超直接检查肾动脉和Doppler 测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。有时腹部B 超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。
(4)磁共振成像(MRI)和CT 扫描：近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。MRI 诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报告显示，CT 扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查。2.确诊检查 筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术。肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压病人进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄，因此临床上常常出现医生遇到一些高血压病人难以确定其是否为肾血管性高血压的情况。以下是临床上筛选肾血管狭窄、决定肾动脉造影的临床指征和诊断流程图(表1)。
实验室检查：部分病人可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。
其他辅助检查：近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：
1.卡托普利肾素激发试验 正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，给口服卡托普利1h 之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压。该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。
2.卡托普利放射性核素肾图 肾动脉狭窄时 *** 肾素血管紧张素系统活性，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。使用转换酶抑制剂(如卡托普利)抑制血管紧张素Ⅱ的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况，其敏感性和特异性可达90%以上。
3.多普勒超声技术 用腹部B 超直接检查肾动脉和Doppler 测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示，该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然，操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时腹部B 超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。
4.磁共振成像(MRI)和CT 扫描 近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。MRI 诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报道显示，CT 扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。
11 鉴别诊断主要与原发性高血压和各种类型的继发性高血压进行鉴别。
12 治疗方案1.肾动脉成形术(PTRA) 为治疗本病的首选方法。
(1)指征：
①高血压，若上肢血压测不出，则参考下肢血压水平；
②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，不伴明显肾萎缩者；
③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmHg 或平均压差大于20mmHg 者；
④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5 和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA＜1.3；
⑤肾动脉无钙化者；
⑥不能耐受外科手术者。对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者，则不宜做PTRA。
(2)治疗：治疗目的在于纠正肾血管性高血压，防止肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因有密切关系，以肾动脉纤维肌结构不良疗效最佳，痊愈或改善者达95.5%，其次为大动脉炎84%，动脉粥样硬化仅54.5%。
2.外科手术 根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。
3.药物治疗 对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳，可用β受体阻滞药及钙拮抗药，血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR 下降，但健侧肾血流增加，GFR 增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，但用药期间也应注意肾功改变。
13 并发症可出现药物难以控制的高血压、严重视网膜病变；脑血栓、心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。
14 预后及预防预后：血管造影的回顾性研究表明，40%～70%的狭窄呈进行性发展。9%～15%患者于28～56 个月内病变血管完全堵塞，于此同时出现严重视网膜病变及恶性高血压。狭窄血管完全堵塞的危险因素是：
①最初血管造影时肾动脉狭窄＞75%以上；
②超声检查时肾动脉狭窄＞60%以上；
③血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标。影响预后的因素包括：
1.降血压治疗 对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者，或有介入治疗、手术治疗禁忌证者，可单独给予药物治疗。目的在于控制血压，稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微，而且20%～50%患者在ACE 抑制剂治疗后血清肌酐水平升高，如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应。肾动脉狭窄患者禁用ACE 抑制剂，因为ACE 抑制剂使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重。即使是单侧肾动脉狭窄，ACE 抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象，亦应避免应用。
2.近年来泌尿外科的飞速发展，使肾动脉狭窄的预后大大改善 肾动脉的纤维肌性病变可选择经皮血管内成形术，术后80%～95%患者血压下降。动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，或外科手术，包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率90%。肾切除为不宜上述术者的最后选择。
预防：预防的关键是要大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如多发性大动脉炎；动脉粥样硬化等。
15 流行病学血管造影的回顾性研究，40%～70%的患者肾动脉狭窄呈进行性发展，有9%～15%的病变动脉在28～56 个月内完全闭塞。起初血管造影狭窄在75%或双显超声波检查狭窄达60%以上者，进展为完全堵塞的危险性最大。根据Guzman对一组肾动脉狭窄患者14 个月随访观察，肾动脉高度狭窄患者中有26%肾脏长度缩小达1cm 以上。降压治疗对肾动脉狭窄进展的影响甚微，而血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征。
16 特别提示预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如多发性大动脉炎；动脉粥样硬化等。
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肾动脉狭窄的症状及体征
肾动脉狭窄其实不太好发现，那么肾动脉狭窄的症状及体征有哪些呢？
早期肾动脉狭窄可无明显症状，随着狭窄程度的加重可出现肾脏的病变以及全身的症状。肾脏病变可表现为肾小管间质受损，出现肾小管浓缩功能的下降，主要表现为夜尿增多，尿渗透压降低等。全身症状可表现为高血压为突然发生的快速进展的高血压或恶性高血压，多数服用三种以上降压药物仍难以控制，部分患者在高血压起病后六个月内迅速进展。
另外肾动脉狭窄还可出现与原发病病因相导致的临床特点，如动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者可以合并有颈动脉，冠状动脉或周围血管的病变。大动脉炎患者多为青年女性，可有患侧肢体动脉搏动减弱或消失，血压测不出或降低，肢体发冷，麻木，酸痛，无力或间歇性跛行。脑动脉受累时可出现头晕，晕厥等，在病情活动期还可出现发热等症状。
肾动脉狭窄的症状治疗方法
肾动脉狭窄通过一定表现可以发现的，那么肾动脉狭窄的症状治疗方法是什么呢？
肾动脉狭窄主要表现为肾脏表现和全身表现。肾脏表现主要是肾血管性高血压和慢性肾功能不全。全身表现主要是高血压引起的其他靶器官的损害，包括心、脑、大动脉等等。所以肾动脉狭窄的症状治疗，主要是控制高血压，延缓肾功能进展或者是逆转肾功能的恶化，再就是保护心脑血管并发症的发生。
肾动脉狭窄具体的治疗要看病人狭窄的程度，狭窄小于50%或者是介于50%到80%，卡托普利肾图检查阴性，可以选择药物治疗。如果是狭窄介于50%到80%，但卡托普利肾图检查阳性，建议介入治疗，也就是肾动脉支架植入术。如果经过上述处理，病人的血压仍不能控制到正常，也可以考虑外科手术血管重建。
肾动脉狭窄的症状表现
肾动脉狭窄是肾脏不良的情况，那么肾动脉狭窄的症状表现有哪些呢？
肾动脉狭窄一般是因为肾动脉粥样硬化引起的，患者最常见的症状就是高血压，突然的血压升高，听诊可以听见明显的血管杂音，血压难以控制，还有的会有肢体发冷、麻木等症状，之后出现肾脏体积缩小。
肾动脉狭窄的血压高会累及眼睛，导致患者出现视网膜病变，严重的可能还会出现视网膜出血、肾乳头水肿等，一定要格外注意，做好防治，保障个人健康。如果肾动脉狭窄是由于动脉炎引起的，可能还会导致患者出现肢体发麻疼痛等症状。如果累及脑部血管的话，还会出现头晕头昏等。
肾动脉狭窄的症状怎么检查
肾动脉狭窄首先需要确诊才行，那么对于肾动脉狭窄的症状怎么检查呢？
实验室检查是确诊肾动脉狭窄比较常用的一种方法，通过这种检查，可以非常清楚的看到高血压，高血糖实验室检查的异常状况，通过对异常状况的判断，就可以明确的知道是否患病。
或者肾动脉狭窄现象发生后，通过多普勒超声技术检测来进行判断，直接检查患者的肾动脉，这样更有利于确定患者的病情，最为关键的是核磁共振图像以及ct扫描检测都有利于了解疾病，就目前的情况认为患者如果想要确诊疾病，应该根据肾动脉狭窄的危害来了解，这样才能考虑清楚患者的病症，有效的检查方法就可以确定患者的病情，根据患者的病情部位，范围程度以及病变性质，患者侧枝循环情况来了解，这个时候如果想要尽快确诊患者的病情，就要先以实际病症来改善。
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