二甲双胍与其他降糖药联用，降糖效果如何？

二甲双胍可单独使用或与磺酰脲类联合用药，广泛用于2型糖尿病的治疗，特别适用于过度肥胖并对胰岛素耐受的患者。

二甲双胍属于胰岛素增敏剂，对不论有无胰岛β细胞功能的糖尿病患者均有降血糖功能，对正常人则无。其作用机制目前认为是作为AMPK激活剂起作用，表现出的药理作用为抑制肠壁细胞葡萄糖的吸收，促进脂肪和骨骼及等组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原糖异生，增强靶组织对胰岛素的敏感性，抑制胰高血糖素的释放等。本品不增加患者体重，且能显著降低糖尿病相关血管并发症的危险，是治疗2型糖尿病的一线药物，尤其是肥胖性2型糖尿病。

磺酰脲类药物属于胰岛素分泌促进剂，本类药物对正常人与胰岛功能尚存的糖尿病患者均具有降血糖作用，但胰岛中至少存在30%正常β细胞是其产生作用的必要条件。最主要的降血糖机制为刺激胰岛β细胞释放胰岛素。胰岛β细胞膜分布有磺酰脲受体和与之相偶联的ATP敏感钾离子通道以及电压依赖性钙离子通道。磺酰脲类与胰岛β细胞膜上磺酰脲受体结合，引起ATP敏感钾离子通道关闭，抑制细胞内钾离子外流，使细胞膜去极化，进而引起电压依赖性钙离子通道开放，钙离子内流，触发胰岛素释放。磺酰脲类药物主要适用于单用饮食控制无效的胰岛功能尚存的2型糖尿病。

二甲双胍与磺酰脲类药物作用机制不同，根据自身情况合理应用，可达到更好的降糖效果。各位读者，对于二甲双胍与其他降糖药联用，能否获得更好的降糖效果这个问题，您有什么看法，欢迎在评论区留下您的观点。

有数据显示，中国已成为糖尿病患者最多的国家，有1.1亿糖尿病患者，而且近年来糖尿病的患病率仍呈逐年递增趋势 , 其中 90% 为 2 型糖尿病 , 超重、肥胖患病率的增加是我国 2 型糖尿病流行的重要因素。长期高血糖会导致心脑血管疾病、心功能衰竭、肾功能衰竭等多种严重并发症。目前糖尿病虽然还不能治愈 , 但是通过 健康 教育、饮食控制、增加运动、药物治疗及血糖监测等综合管理，可以很好地把血糖控制在正常范围，让糖尿病患者像 健康 人一样正常工作、正常生活。

一、 二甲双胍：是2型糖尿病首选的一线降糖药

目前临床治疗2型糖尿病主要采用降糖药物来控制血糖。二甲双胍是全球范围内公认的2型糖尿病首选的一线口服降糖药物，适用于单纯控制饮食及运动无效的2型糖尿病,尤其是肥胖的2型糖尿病，受到国内外的糖尿病指南的推荐，并建议在没有禁忌症及能够耐受的情况下应一直保留在治疗方案中。但随着疾病的延长与进展，仅仅采用二甲双胍治疗，患者的血糖往往难以达标，因此需要与其他降糖药物联合使用。

二、当单用二甲双胍效果不佳时，可与二甲双胍联合使用的降糖药

可与 有二甲双胍联合使用的降糖药多种， 口服降糖药有 ：1、磺脲类促胰岛素分泌剂（如格列美脲、格列齐特等）、2、格列奈类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈等）、3、二肽基肽酶 4(DDP-4) 抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）、4、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖等）、5、噻唑烷二酮类药（吡格列酮、罗格列酮等）；6、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）等等； 注射的降糖药 有：1、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（艾赛那肽、利那鲁肽等）、2、胰岛素；3胰岛素类似物等。

现在临床上，当2型糖尿病患者单用二甲双胍治疗效果不佳，需要两种药物联合控制血糖时，很多医生喜欢选择二甲双胍联合格列美脲或二甲双胍联合达格列净，因为这两种联合方案，降糖的效果都比较好，副作用相对也较小；那么二甲双胍联合格列美脲和二甲双胍联合达格列净，这两种联合方案相比，哪一个更好些呢？在临床工作中会被经常问到这个问题。

达格列净为一种新型口服降糖药，属于钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，于2014 年在美国上市，2017年在我国上市，被国家药品监督管理局批准用于：在控制饮食及运动无效的2 型糖尿病成人患者的血糖控制。其通过抑制肾脏近曲小管的钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2），减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖从尿液中的排出，从而降低血糖；这一类药物还包括恩格列净、卡格列净。此类药物的作用不依赖于胰岛β细胞功能，而是通过非胰岛素发挥作用，除降糖外，还可减重、降压、降尿酸，减少心血管不良事件的发生风险、保护肾脏、不易发生低血糖等诸多优点。其不良反应主要为泌尿生殖系统感染，酮症酸中毒较为罕见，且主要见于1型糖尿病患者 。国外已有多个指南推荐其为 2 型糖尿病治疗的一线 / 二线用药，也被多个心衰指南推荐用于心力衰竭患者的治疗。

四、格列美脲

格列美脲为第3代磺脲类口服降糖药，通过与胰腺β-细胞表面的磺酰脲受体结合，促进释放胰岛素分泌，抑制肝葡萄糖合成，发挥降低血糖的作用，另外还可促进胰岛素对靶细胞作用的增强，增强脂肪和肌肉对于胰岛素的敏感性等作用。服用方便、起效快且作用时间长 , 适用于控制饮食及运动效果不佳的2 型糖尿病。

五 、 二甲双胍+格列美脲和二甲双胍+达格列净两个降糖方案的比较

目前，很多学者和内分泌科医生都对口服二甲双胍降糖效果不佳的糖尿病患者，分别联合达格列净或格列美脲进行了研究，比较二甲双胍联合达格列净和二甲双胍联合格列美脲这两种方案的疗效，副作用的发生率，基本上都得出了相同的结论。

他们将单用二甲双胍降糖效果不佳的糖尿病患者分成两组：

第一组是格列美脲组 ：使用二甲双胍+格列美脲

二甲双胍0.5 g / 次 ， 3 次 /d，餐后立即服用格列美脲初始剂量1.0 mg/ 次 , 每天早餐前口服 1 次，根据血糖调整剂量 , 剂量范围 1.0~6.0 mg/d。连续治疗3个月；

第二组是达格列净组： 使用二甲双胍+达格列净

二甲双胍0.5 g / 次，3 次 /d，餐后立即服用；达格列净每日早餐前10 mg/ 次 , 1 次 /d，连续治疗3个月。

观察指标包括 ：糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、体重指数、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、、血糖波动幅度（MAGE）、C-反应蛋白（CRP）、不良反应。

两组 研究的比较结果：

1、两组患者治疗前后的血糖比较 ：两组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白 均较本组治疗前明显下降。说明二甲双胍单药疗效不佳的2型糖尿病患者加用达格列净或格列美脲均有确切的降糖效果，都能降低血糖。但达格列净组的疗效较格列美脲组更好。

2、两组患者治疗前后的血脂比较

与治疗前相比，两组患者的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均下降，而达格列净组明显低于格列美脲组，两组的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）都升高，达格列净组明显高于格列美脲组。

3两组患者治疗前后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）比较 ：达格列净不仅可显著降低患者血糖水平,还可改善患者血压及体重水平。格列美脲组患者DBP、SBP水平较治疗前无明显变化；,达格列净组患者DBP、SBP水平均较治疗前有显著降低；

4、两组患者治疗前后体重指数（BMI）的比较： 格列美脲组患者BMI较治疗前明显升高，有的研究显示格列美脲组治疗前后的体重指数无明显变化；达格列净组患者体重指数较治疗前有显蓍降低；

5、 两组患者治疗前后的血糖波动幅度和氧化应激水平比较

两组患者的血糖波动幅度（MAGE）、C-反应蛋白（CRP）均低于治疗前，达格列净组明显低于格列美脲组；

6、 两组患者的不良事件比较 ：

达 格列净组低血糖发生率明显低于格列美脲组；治疗期间，两组患者均出现便秘、呕吐、低血糖、厌食等不良事件，但达格列净组患者的总发生率明显低于格列美脲组。

研究证明，达格列净可降低患者血压及体重，而格列美脲增加体重。这可能因磺脲类药物通过与胰岛β细胞受体结合刺激胰岛素分泌，促使机体增加更多葡萄糖的摄入，并加速合成脂肪及蛋白质，从而使患者体重增加。而SGLT-2抑制剂具有平衡体液、渗透利尿等作用,渗透利尿可产生热量消耗及体液流失,从而达到降压及减重的效果

研究显示，二甲双胍单药疗效不佳的2型糖尿病患者，加用达格列净或格列美脲均疗效确切，都能够很好地控制血糖、安全性也较好。但达格列净联合二甲双胍在降低空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等方面作用更强，且对舒张压、收缩压均有显著下降,同时可减轻患者体重、有效降低患者血糖波动，抑制氧化应激和炎症反应，调节血脂水平、还可避免治疗时发生低血糖；也就是联合达格列净治疗效果更好，且不良反应发生率更低。

《糖尿病联合用药》

联合用药好处多。

齐心协力好效果，

取长补短更稳妥。

科学选择慎举措。

二甲双胍磺脲合，

平衡体重优点多。

二甲双胍增敏合，

减少抵抗用处多。

格列奈类双胍合，

全面控制好选择。

阿卡波糖双胍合，

注意胃肠反应多。

胰岛素与各类合，

小心低糖别过火。

合久必分分久合，

安全增效才灵活。

2型糖尿病的治疗方案在全世界的范围之内基本是统一的，每隔几年就会有新版本的诊疗指南出现。联合用药就是在过去指南版本提倡的单药阶梯式治疗基础上发展而来，它是对糖尿病不断深入认识的结果。联合用药的好处可以用两句话概括：协同加强效果，互补完善机制。临床上常用的组合有两两组合，也有三种药物的组合，但后者不多见。组合的药物也分主次，二甲双胍和胰岛素是常见的基础性用药，常见的组合有：

二甲双胍与传统磺脲类组合。这种组合可以明显协同加强降低血糖的强度，是最常见也最价廉的组合。如二甲双胍与格列苯脲、二甲双胍与格列吡嗪或格列奇特等等。单用二甲双胍一般不会产生低血糖，但因为磺脲类药物常常会发生低血糖反应，所以组合后虽然降血糖的能力得到加强，但同时也意味着低血糖的发生率可能会更高。第三代磺脲类药物格列美脲低血糖的发生相对较少，所以目前它与二甲双胍的组合指的提倡。另外，二甲双胍可以减轻体重，磺脲类可以加重体重，两者联合对体重有平衡的作用，这就是取长补短，相互制约。

二甲双胍与胰岛素增敏剂如罗格列酮和吡格列酮的联合临床上也常见。因为二甲双胍也具有提高胰岛素敏感性和改善胰岛素抵抗的作用，所以两者联合对于肥胖的以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病患者针对性极强。为此，临床上还专门研究出二甲双胍与罗格列酮的复方制剂，本意就是为了加强改善胰岛素敏感性，方便患者的使用。但是，需要特别之处的是，目前对于以罗格列酮为首的胰岛素增敏剂存在不小的争议，广大患者一定要在医生的具体指导下使用此类药物。

二甲双胍与新型胰岛素促泌剂格列奈类药物如瑞格列奈的组合是目前临床上大力推荐的组合。这种组合不仅效果好，而且格列奈类降低餐后血糖，二甲双胍降低空腹血糖，两者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面达标。另外，这种组合的低血糖发生率也很低。

二甲双胍与阿卡波糖的联合好处是可以抑制食欲，全面控制血糖和体重。但临床上最大的忧虑是胃肠道反应明显比单药使用时加重，以致部分患者耐受不了而停药。

胰岛素与口服药物的联合非常常见，最常见的是与二甲双胍的联合。与磺脲类类似，这种联合用药也可以平衡体重的变化，而且血糖控制极为明显。此外，胰岛素与胰岛素增敏剂或阿卡波糖联合使用理论上可以减少胰岛素的用量。必须指出的是，胰岛素很少与传统磺脲类或格列奈类药物联合，这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。如果使用，糖尿病专业医生的指导是不可或缺的。

目前，随着GLP-1和胰岛素类似物等新药的不断涌现，新的药物联合应用的方式也在不断探索之中。安全和增效是联合用药不变的原则，只有在这个基础上，药物联合的灵活运用才有存在的意义

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