外科手术创口处理须知_备孕

一、书上不讲的技巧。

碘伏和酒精的应用范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。-

生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，希望冲注能够去处一些杂质和感染物。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用，和有的讲蜂蜜的作用一样。还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。谈不上是原则吧。就像以前还有用新洁而灭一样。可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故。紧要关头还是要应用碘酒、酒精的。 -

敷料的选择。敷料选择多少合适呢?这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。

我们进行外科换药的目的是：

一、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。

二，为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。

换药的目的主要是：

1.观察伤口

2.去除坏死组织

3.清洁创面

4.引流通畅

5.促进组织生长，

三、对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难，可以采用“泡澡”的方法，虽然文献上报道有使感染扩散的可能，但我觉得多更换几次“洗澡水”感染扩散的可能几乎不可能。研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药(最好3-4次/日)，很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌。-

凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。

开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利(这是我实习时我那博士带教的观点)

另碘2酒3是经典的骨科消毒方法，刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格遵守。

对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍-

关于油纱条使用 1.用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用.2它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长.3它的更换周期视伤口情况而定,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定 .4植皮区打包固定的应5---7天更换第一次,以后视情况定 .5油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉.-

二、常见伤口的处理-

1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。-

2. 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。-

3. 对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。-

4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。-

另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合!-

5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。-

6. 对于骨髓炎有骨外露时的.换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。-

7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒(同时清理切除坏死组织)，其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。

8. 切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

9. 久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道(如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

10. 对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。

11. 对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差(颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌)，周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏(此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的)。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

12. 对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

13. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

14. 对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

15. 对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差(颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌)，周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮高(此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的)如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

三、注意事项

1. 无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。

2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。

3. 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。

4. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

5. 对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。

6. 对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。

7. 油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。

8. 有感染的创面注意先做一个细菌培养+药敏再换药，以免以后被动。

四、换药常用药品

1.盐水

有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔等渗盐水溶液用于冲洗创腔3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。

2.3%双氧水

与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

3.0.02%高锰酸钾溶液

分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。

4.0.1%雷佛奴尔<黄纱条>、0.02%呋喃西林溶液

有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。

5.攸琐(漂白粉、硼酸)溶液

具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。

6.聚乙烯吡酮碘(PVP-I)

为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗1%溶液用于敷盖无菌切口1%～2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。

7.抗生素溶液

常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日1次。

8.1%～2%苯氧乙醇溶液

对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

9.0.01%～0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液

田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。

10.10%大蒜溶液

具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。

11.2%～4%甲紫(龙胆紫)溶液

具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。

12.纯石炭酸溶液

具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。

13.10%～20%硝酸银溶液

用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

14.油剂纱布

具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用有：①凡士林纱布②鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

15.粉剂、软膏类

(1)碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用

(2)10%～20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿

(3)10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤

(4)链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口

(5)2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意

(6)百多帮软膏：用于感染性创面。

16.中药类

如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。

碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀.肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护

换药的原则是要明确进行外科换药的目的，对于用什么换药则需根据伤口情况定。

1.碘酒+酒精脱碘---消毒剂

2.凡士林纱布---抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长

3.碘伏---深浅皆可，性质湿润

4.优琐---防腐

5.高渗葡萄糖+胰岛素+(促生长因子)---糖尿病患者的难愈创口。

6.高渗盐---减轻肉芽水肿

7.庆大霉素针---感染的创口骨髓炎

8.新洁而灭或双氧水或甲硝唑---冲洗覆盖都可用，抗厌氧

9.抗生素粉剂(头孢等)---根据药敏实验

10.云南白药(胶囊)---祖国医学

11.蜂蜜，白砂糖---偏方

12.SD-ag,SD-zn---收敛

13.黑药膏拔疥疮---中药配方

14神经血管肌腱外露---忌用刺激性药物

15.紫草油纱条---去腐声肌

16.凡士林纱条---可作为其他药物的载体，油性(可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起)

17.碘酒+庆大霉素---可用于褥疮

18.红霉素软膏等---表皮破损涂抹，无须包扎

19.骨髓炎洗剂等处理过渗出多的伤口---干敷料，患肢抬高

20.需切开时就切开，拆线缝针靠经验。

21.注意换药后患者有无不适---有无药物引起的疼痛有无切口脑脊液持续外漏有无伤口持续渗血有无引起关节脱位或对固定造成影想

五、秘方

临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。原因不明!

对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。

治疗骨外露的秘方：

1、蛋黄油熟蛋黄100个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。

2、紫草、当归、红花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天气热，时间短些。

文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤2次。60度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。(有时没有用高压消毒)骨外露大于2x50px时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次4日后换药，以后隔日换药。换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。

1.肌腱缝合方法

（1）肌腱缝合要求 ①肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小。②遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露。③选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。

（2）肌腱缝合方法 ①肌腱端一端缝合法：适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。A.Bunnell缝合法：用双直针涤纶单丝线（3-0）缝合。此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。B.“8”字缝合法：用单针单丝（3-0）线缝合。此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱。C.抽出式钢丝法：选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。D.Kessler缝合法：用双直针，涤纶丝线（5-0）缝合。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。改良Kessler方法，在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。E.Kleinert缝合法：用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。F.Becker缝合法：将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。G.埋入式缝合法：用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。H.津下（Tsuge）缝合法：直针缝合线（3-0或5-0），距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结。②肌腱端一侧缝合法：A.一条动力肌腱移位到多条肌腱时，应用编织方法缝合。B.粗细直径不等的肌腱也可应用编织缝合。C.直径相等的肌腱也可应用编织法缝合。③鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植。④肌腱-骨缝合方法：适用于肌腱止于骨上的缝合。

肌腱缝合方法有多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情况选择应用。

2.新鲜屈肌腱修复

尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。

伤口清创：为了方便操作，须做延长切口，指部及掌部作Z形或连续锯齿样切口，腕部及前臂亦需采用纵Z形切口，充分暴露深部组织，查明各种组织损伤情况，除了肌腱、腱鞘本身，神经及血管尤需看清并同时处理。屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向远侧缩去，一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩很远，Ⅱ区断裂时可缩到掌心，Ⅲ区断裂时可缩回腕管内。首先要把腕关节、掌指关节被动屈曲，揉挤前臂屈指肌肌腹，断裂肌腱可循原道前滑到断裂口附近。为了方便观察或手术操作，腱鞘应作“L”形切开，在腕管区腕横韧带也可于一端切开。切忌用止血钳在鞘管内或掌部行走道内盲目地乱夹，以致造成损伤，术后形成广泛粘连，严重影响功能。断端找到后，根据不同分区加以修复。

Ⅰ区：指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8”字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱作端端缝合。也可把远侧屈肌腱横片一分为二，把近侧腱头夹在其中作褥式缝合；或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝，掀起骨片，把腱头埋入骨缝，再对肌腱进行缝合。

Ⅱ区：原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。

将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防止回缩，可用注射针头在其近侧1.5～2cm处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两股肌腱分别作“8”字缝合；断裂在交叉以近，采用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。如浅腱不能修复，则可将其近段切去；远端保存作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作细致缝合，拔去注射针头后屈腕30°，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定。

如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分腱鞘切去。一般A2、A4环状韧带应尽量作部分保留，以保存其滑车作用。如损伤在Ⅱ区近端，将A1滑车切除，并无妨碍，犹如Ⅲ区前移。

Ⅲ区：肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连。

Ⅳ区：肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中神经。于皮肤处做Z形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。

Ⅴ区：从肌腱起始到进入腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有控制的活动。

3.各区肌腱修复

（1）Ⅰ区肌腱修复指深屈肌腱Ⅰ区损伤，由于断裂的近端有腱纽与蚓状肌，回缩的距离不会很多。①肌腱断端直接缝合或肌腱近断端前移手术：指深屈肌腱近端有足够的长度，且远端长于1cm，断端可直接缝合。若远端短于1cm，可将远断端残腱切除，近断端前移重建止点。如近断端回缩较多，深肌腱不能再穿过浅屈肌腱分叉处，也可将指浅屈肌腱的止点前移，与指深屈肌腱的远断端缝合。肌腱断端前移后，因张力较大，早期伤指伸直可能受限，经适当功能练习后可以纠正。②肌腱固定术：指深屈肌腱Ⅰ区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。③远侧指间关节融合术：指深屈肌腱近端已发生短缩或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或指关节也有损伤者，可行指间关节功能位融合术。此方法对恢复伤指捏指功能效果可靠。

（2）Ⅱ区肌腱修复 Ⅱ区指浅屈肌腱损伤不必修复，指深屈肌腱可代偿大部分功能。指深屈肌腱损伤，指浅屈肌腱功能正常，可行远侧指间关节融合，或肌腱固定术，指深、浅屈肌腱均断裂，应行游离肌腱移植，或肌腱移位术，重建指深屈肌腱功能。

（3）Ⅲ区肌腱修复肌腱损伤时间较短，其近端回缩到手掌或腕部，无论是指深、浅屈肌腱均可作直接缝合。时间较长，单纯指浅屈肌腱损伤不能直接缝合时，可不作修复。指深屈肌腱损伤或指浅、深屈肌腱均损伤时，则可行游离肌腱移植重建指深屈肌腱功能。当指浅、深屈肌腱在不同平面损伤，可用近端较长肌腱与指深屈肌腱远断端缝合，恢复指深屈肌腱功能。

（4）Ⅳ区肌腱修复位于腕管内的肌腱较多，应以修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱为主。需做游离肌腱移植时，应将肌腱缝接部位于Ⅲ区与Ⅴ区内。

（5）Ⅴ区肌腱修复损伤的肌腱如无缺损多可直接缝合，应分别修复指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱、屈腕肌腱。当肌腱断裂不在一水平时，各自又因短缩或缺损不能直接缝合时，可将近端较长肌腱移位指深屈肌腱远端。

（6）拇长屈肌腱修复拇长屈肌腱在任何区域内损伤，当断端短缩不多均应做直接缝合。肌腱或肌肉有轻度短缩，可利用腕关节屈曲克服，术后通过功能锻炼，手可恢复至正常滑动范围。肌腱的缝接点应避开掌指关节及腕关节处，否则容易发生粘连。肌腱有缺损时，可取肌腱延长、移植、移位等方法修复。当上述方法均无条件实施时，可行指间关节肌腱固定术，或关节融合术。①屈肌腱延长术：拇长屈肌腱为单羽肌，肌肉侧方的肌腱较长，可行“Z”字延长以延伸肌腱，以便直接缝合断端或重建肌腱止点。②环指浅屈肌腱移位术：指浅屈肌与拇长屈肌为协同肌。指浅屈肌腱自短腱组近侧缘处切断，从腕横韧带近端将该肌腱抽出，通过腕管内移位至拇长屈肌腱。

4.滑车重建术

腱鞘损伤后如A2及A4滑车尚存在，屈指功能基本能保证。此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即能重建。

重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能围绕到两侧相通。手外科器械中滑车钳，其钳子头呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧缝合，缝合处转到背侧伸腱上面。

5.游离肌腱移植

游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。

6.游离肌腱的供腱

掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱均可用来做移植的肌腱。掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第2～3趾的伸肌腱。跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。

7.移植肌腱张力调整

移植肌腱张力过大，手指伸直受限；张力小，则手指屈曲不完全。适当的肌腱张力调整是取得肌腱移植良好功能的重要因素。调整肌腱张力，以相邻指的休息位为参考。肌腱移植后患指的位置应较休息位邻指屈曲度稍大些。

如肌腱近断端在原伤口附近粘连，或受伤时间较短，断腱的肌肉张力也无明显改变，可将移植肌腱手指屈曲度调节与休息位的邻指一致。若受伤时间长，肌肉发生挛缩，牵拉断端时感到肌肉张力较大，肌腱移植的张力应适当放松些，即肌腱缝接后，伤指位置较休息位的邻指稍伸直些，以免术后患指不能完全伸直。当肌肉有失用性萎缩，牵拉肌腱时肌肉张力松弛，移植肌腱时其张力要稍紧些，以免术后手指屈曲不全，而且力弱。

8.屈指肌腱分期手术

手指血循环较差，伤指有较多瘢痕或不利于一期游离肌腱移植者，可做分期肌腱移植术。

（1）第一期手术将肌腱代用品硅制橡胶条，植入准备移植肌腱的部位。远端固定到末节指骨基底，近端置于手掌或前臂的组织中。待伤口愈合后被动屈伸手指活动。硅胶条周围渐形成假腱鞘。

（2）第二期手术硅制胶条置入后两个月，将置入物取出，在假鞘内行肌腱移植。

9.屈腱修复术后康复

屈腱修复后容易产生粘连，粘连是最重要影响功能的合并症，其次为指关节僵凝。避免粘连及关节僵凝最佳的方法为活动。迄今为止，任何缝合材料和缝合方法都不能允许病人能早日自主屈指而不引起断裂。目前有种种防止粘连的药物及隔膜在试验，其防粘连及产生其他合并症的可能性，尚不足以使各种方法广为推广。国内外较为有用的方法有控制的自主活动（Kleinert法）及持续被动活动，或两者的结合。

Kleinert限制性动力夹板法：术后用背侧石膏夹板将腕关节固定于45°、掌指关节60°屈曲位，其长度超过指尖，在指甲上用502胶粘一个衣领钩，挂上橡皮筋，腕部绷带上系一个安全别针，挂上橡皮筋另一端，在其弹力下患指保持被动屈曲位，第2天起做主动伸指活动，每小时50次。被动地屈曲指间关节，每个关节分别地屈曲，以及联合屈曲，每小时5次。因受背侧石膏限制，修复的屈腱在鞘管内滑动而不会在张力下拉开。练习幅度及次数根据损伤轻重及病人对疼痛耐受程度而调整。第4周如近侧指间关节有20°以上欠伸，则夜间在指掌侧用带海绵垫铝夹板绑上，使其固定在伸直位。第5周，每天去夹板2h，做10次中距离的腕关节自主伸屈，10次手指综合性伸屈（40°～60°）。第6周内做全程的伸屈。第7周去背侧夹板，逐步做抗阻力关节活动，直到12周完全恢复正常为止。期间理疗不可缺少。

持续被动活动，带上市售特制CPM活动器，初期配带I型，慢速度地牵引手指伸屈，而腕关节保持屈曲。4周后配带Ⅱ型，手指与腕关节有协调地伸屈，国内的正在试制、试作阶段，缺乏成熟经验。

康复医学在国内处于起步阶段，多数医院及中心缺乏专科理疗师正规指导下的康复，使屈腱手术效果大为降低。

10.屈腱松解术

在外源性愈合理论占主导的时代，肌腱愈合必然粘连，在现时的手术方法及术后康复常规的治疗下，肌腱修复后粘连大为减少与减轻。但不同作者仍有15%～41%病人需做二期松解术。肌腱松解术是否需要和能否获得好结果，需要有经验的专科医生作详尽的检查，才能决定。盲目地探查，有时反因剥离过于广泛，肌腱缺血坏死，在锻炼过程中自发断裂，有时创伤增加，粘连更重。

肌腱松解时机应在肌腱愈合、伤口软化、粘连和瘢痕通过理疗再塑形后进行。关节强直者，肌腱松解亦无作用；关节僵凝者，须在关节恢复较大活动幅度时进行。一般认为肌腱修复者，术后3个月以后松解，肌腱移植后，术后半年后松解为合适。

肌腱松解术需要病人配合做动作，可采用局部麻醉加静脉复合麻醉。手术必须在驱血状态下进行。手指做全程锯齿状切口，有程序地切除一切约束性粘连。保留血运，保留滑车，最低限度保留A2、A4环状韧带。再造滑车后功能会降低，如果指浅、深屈肌腱间相互粘连较重，松解难使两者均能有效活动或可能再度粘连，则切除浅腱，保留深腱。有时浅腱滑动好，深腱粘连重，难以变得滑动，则将远侧指间关节作腱固定或融合于功能位，术后康复对于恢复功能十分重要。

药物应用、放置生物膜或合成的间隔膜防止再粘连的研究层出不穷，但并未得到公众认可。

目前世界上最快的短跑运动员是拉蒙特·马塞尔·雅各布斯(Lamont Marcell Jacobs)，他以9秒80的成绩赢得了奥运会男子100米短跑金牌。你可能会惊讶地发现，雅各布斯和其他精英运动员所展示的大部分爆炸性力量不是来自他们的肌肉，甚至不是来自他们的头脑，而是来自其他地方。

肌肉很重要，但真正的秘密是利用训练和技术以最好的方式储存和再利用弹性能量——这意味着充分利用你的肌腱。通过了解这种力量是如何产生的，我们可以帮助人们行走、奔跑和步入老年，以及在受伤或生病后如何再次行走。

肌肉非常有力。人类小腿肌肉的平均重量不到1公斤，但可以举起500公斤的重物。在某些情况下，我们的小腿肌肉甚至可以承受接近一吨(1000公斤)的重量!

但是肌肉有一个主要的性能问题是：当它们高速收缩时，它们不能产生太多的力量。事实上，当我们以最快的速度运动时，肌肉在理论上根本不能收缩到足够快来帮助我们，那么，我们是如何移动得如此之快的呢?

肌肉强壮，但动作缓慢

肌肉的大部分力量是通过两种蛋白质的相互作用产生的:肌动蛋白和肌凝蛋白。长肌凝蛋白丝的旋转球状头部区域附着在杆状肌动蛋白上，带动肌动蛋白快速移动，就像桨产生力量在水中拖着船一样。肌动蛋白和肌凝蛋白丝形成强大的微型马达。

数万亿这样的微型马达加在一起，就构成了我们每天上楼、提购物袋或打开罐子盖子所需要的巨大力量。

肌凝蛋白的头部只有20纳米长。它是如此之小，以至于没有必要将它的大小与人类的头发进行比较，因为它甚至连并排放置的几个DNA分子都很难交叉。

因为它很短，每次划水只拉动肌动蛋白一小段距离，大量的划水需要使肌肉缩短任意距离。这就像在汽车或自行车上使用第一档上坡一样——对力量有好处，但对速度没有好处。

肌肉收缩得越快，每个肌凝蛋白附着在肌动蛋白上的时间就越少，这就进一步减少了力。在一定的收缩速度下，肌肉根本不能产生任何力量。

我们可以测量运动员在跑步和跳跃时产生的力量，我们可以根据肌肉的大小和它所含纤维的类型来估计肌肉应该产生的力量。当我们比较这两个数值时，我们发现肌肉产生的能量甚至不及短跑或垂直跳跃时的一半。而在举臂投掷中，肌肉只能产生总力量的15%。