肝结节状再生性增生
肝结节状再生性增生（nodular regenerative hyperplasia of the liver；NRH）于1981年由Strimyer和lshak报道，属罕见疾病。既往曾称之为肝脏结节状变、粟粒性肝细胞瘤病、非硬化性肝结节或非硬化性门脉高压。整个肝脏内弥漫性分布着小的肝细胞结节，结节周围没有纤维组织包围，纤维化轻微或没有纤维化，可与肝硬化区别。本病常发生于老年患者，儿童期发病者极为罕见。文献报道本病常与其他疾病伴随，如类风湿性关节炎、Felty综合征、肾移植、克罗恩病和血液病、药物（如免疫抑制剂、皮质类固醇）治疗者及摄食掺假烹调油产生的毒油综合征等。本病病因未明，可能与肝脏对损害的异常愈合反应有关。腹部肿块为常见的临床表现，可能发生肝内门静脉高压，推测系结节引起肝内血管扭曲变形的结果。肝功能正常，无黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血酶原时间延长等表现。不伴有慢性乙型肝炎病毒感染或肝硬化。无合并症的病例，甲胎蛋白浓度在正常范围。细针抽吸活检对诊断无益，外科肝边缘活检有助于诊断。预后一般良好，但可发生肝细胞发育障碍，亦有个别进展至肝细胞癌的报道。
肝居灶性结节状增生
肝局灶性结节状增生（focal nodular hyperplasia of the
liver；FNH）由Rogers等于1981年报道，是一种罕见的良性病变，既往曾命名为局灶性硬化、局灶性结节性硬化、孤立增生性结节或孤立结节状再生性增生。任何年龄均可罹患本病，女性常见（占80%）。
本病病因未明。通常认为是在先天性血管畸形的基础上，因肝细胞酶系缺损而使细胞易受激素类药物的刺激、导致坏死后修复再生形成的结果。亦可能是对脉管性肝损害的异常再生反应。许多报告认为本病与口服避孕药有关，认为避孕药可能对肝局灶性结节状增生细胞有营养作用，口服避孕药的妇女易发生肝局灶性结节状增生破裂和出血，少数病例在停服避孕药或雌激素之后肝局灶性结节状增生缩小。
FNH通常为单发结节，位于肝包膜下，少数为多结节、位于肝深部。结节较小，直径1-7cm，边界清楚但无包膜，呈黄棕色，质地较硬。结节剖面中央为星芒状瘢痕组织，自中央向四周放射将结节分隔，为肝局灶性结节状增生的特征性改变，有时中央瘢痕不明显，可见薄的错综交织的纤维层。显微镜下显示，肝正常结构破坏，中央星芒状瘢痕组织包含一条或数条动脉，动脉内膜或中层纤维肌层常呈异常增生使管腔变窄或闭锁，没有中央静脉。大小不等的纤维间隔从中央瘢痕组织向四周放射，纤维间隔由增生的肝细胞、血窦及Kupffer细胞组成。结节内和结节间可有胆管增生以及炎性细胞浸润。
本病通常无症状，少数病变较大者可有上腹部不适或肝区疼痛，腹腔内出血是极罕见的合并症。肝局灶性结节状增生无特征性血清标志物，其检出主要靠影像学检查。B超、CT、MRI等检查可显示病变均匀、密度稍低、中央瘢痕及离合性动脉血流供应等表现。
对于无肝硬化、肝功能正常、HBsAg及AFP阴性的年轻患者，尤其是女性患者的肝占位性病变，应考虑肝局灶性结节状增生的可能，但必须与肝细胞癌、肝细胞腺瘤等相鉴别。联合应用多种影像学检查可提高诊断准确性。确诊必须靠病理检查，但不提倡穿刺活检。
本病无恶变倾向，病灶较大者可有破裂出血的危险。诊断明确的无症状的肝局灶性结节状增生，可密切观察病变变化，如病灶增大或与肝细胞癌不能鉴别时，可行手术切除。若有手术禁忌证或无法切除者，可行动脉栓塞治疗。
肝部分结节样变
肝部分结节样变 （partial nodular transformation of the liver）肝部分结节样变，又称结节转化，亦属罕见病。结节发生在肝门周围，可能引起门脉高压。其余部分的肝组织属正常或有萎缩，肝功能正常。细针抽吸活检对诊断无益。本病病因未明。
肝硬化
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性，纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血，肝性脑病等并发症死亡。
肝腺瘤
肝腺瘤亦称肝细胞腺瘤(hepatocellular adenomaHCA)是较少见的肝脏良性肿瘤。20世纪60年代前的文献报道很少但以后有关肝腺瘤的报道逐渐增多究其原因可能与应用避孕药的增加有关。
肝结节是由于各种因素导致的肝脏纤维组织增生，并且引起肝小梁排列紊乱所形成。当乙肝患者出现严重肝损伤时，很可能就会有肝结节的症状出现，患者的身体一旦出现了结节，就说明肝脏已经开始纤维化了。
肝结节状病灶分为肝结节状再生性增生、肝局灶性结节状增生、肝部分结节样变、肝硬化、肝腺瘤。
临床上大部分的肝结节都属于良性的疾病。发病的原因包括各种类型的肝炎、肝硬化、肝包虫病、肝腺瘤、肝血管瘤、肝囊肿等，少数是继发于肝癌。临床上需进一步检查确诊。
结节病是一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。1.皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态，常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性，逐渐扩展至皮下，累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显，可以略微变薄、变色，毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色，不溃破，无自觉症状。
(1)丘疹性肉样瘤损害为针头至豌豆大小的小结节，又称粟粒样肉样瘤。主要分布于面部、颈部及肩部。玻片按压时，显出类似狼疮结节的淡黄色小点，消退后不留痕迹，有时遗留色素斑、萎缩及瘢痕。
(2)斑块型肉样瘤Hutchinson首先报告了这独特的斑块状损害，为表面扁平而轻微高起的大的分叶状结节性斑块，常见于颊、鼻及臂部。
(3)银屑病样肉样瘤往往在躯干及四肢发生边界清楚的斑块，其上面有银屑病样的鳞屑。
(4)冻疮样狼疮型在容易发生冻疮的部位，如耳孕、颊部、鼻尖、指趾处对称出现的浸润较浅的青红或紫红色的斑块。
(5)皮下肉样瘤也称为Darier-Roussy肉样瘤。豆子至粟子大的坚实的皮下结节，与皮肤粘连，表皮呈轻度堇色，常见于躯干，面部少见，无自觉症状。
(6)瘢痕肉样瘤损害发生于疤痕部位。如烧伤、毛囊炎、带状疱疹后疤痕上。使原有的疤痕面积扩大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
(7)红皮病型肉样瘤弥漫性分布的浸润性红斑及鳞屑性斑片，边界不清。
(8)结节性红斑型肉样瘤某些结节病患者以多发性关节痛伴发热、血沉增快，X线检查肺门淋巴结肿大。面部、背部及四肢伸侧发生散在疼痛性皮下结节。表面皮肤发红，最常见于年轻女性。
(9)粘膜肉样瘤口腔的硬颚、颊部、悬壅垂及扁桃体针头大丘疹，群集融合形成扁平的斑块，睑结膜及泪腺发生小结节。
(10)其他皮肤损害结节病可合并有皮下钙质沉着、痒疹、多形性红斑及毛囊炎表现。皮肤萎缩、角化过度、色素增加或减退也可由本病引起。
2.其他器官损害结节病是一全身性疾病，除皮肤损害外，还有许多器官受累。
(1)淋巴结病变全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大，后来全身淋巴结肿大，特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。
(2)眼部损害结节病眼受累约占25%~30%，有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及，为不痛的结节性肿胀，泪腺病变常伴有颈部淋巴结肿大，颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz综合症)。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害，引起失明。
(3)肺部损害肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大。早期临床症状较轻，但丝检查却表现特别明显后期肺部纤维化明显。
(4)骨关节指趾骨关节肿胀、疼痛，X线检查可有海绵状空洞，这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成，与皮肤所见的损害相似。
(5)肝脏约20%病人肝受累。主要表现肝结节，肝肿大，血清碱性磷酸酶增高，胆汁性肝硬变，门静脉高压等。
(6)心脏常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。
(7)肾脏由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎，导致肾功能衰竭。
(8)神经系统中枢神经及周围神经都可受到损害。
【诊断】
1.诊断标准与依据
结节病的诊断主要依据临床表现、病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方可诊断。1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断进行了第3次修订，诊断标准如下。
(1)临床诊断标准:①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部CT进行分期。②组织活检证实或符合结节病(注:取材部位可为肿大的浅表淋巴结、肿大的纵隔淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝脏穿刺或肺活检等)。③Kveim试验阳性反应。④血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。⑤5TUPPD-S试验或5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。⑥高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件时可作。67Ga核素注射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。
具有①、②或①、③条者可诊断为结节病。第④、⑤、⑥条为重要的参考指标。注意综合判断、动态观察。
(2)病理诊断标准:结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合临床。以下特点支持结节病病理诊断。①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。②结节内无干酪样坏死，偶见结节中央有小灶性纤维素样坏死。③结节内常有多核巨细胞以及少量散在的淋巴细胞。周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。④巨细胞内出现包涵物舒曼(Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。⑤镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生。⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物。⑦结节内可偶见薄壁小血管。
(3)结节病的诊断用语:
根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下3种情况的诊断用语。
①诊断为结节病:病理所见典型，临床特征也典型。
②不除外结节病:为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不典型。
③局部性结节病样反应:组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明确的疾病，如恶性肿瘤等。
结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病。临床表现依据受累的器官不同而表现各异。诊断的重点在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活组织检查是诊断结节病的主要手段。67Ga核素扫描对早期发现病变范围、部位有帮助。
2.诊断评析:结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病的主要途径。但普通平片敏感性较低，正确率仅50%，CT扫描及高分辨CT对细支气管、间质纤维化诊断率较高，可更敏感、精确地反应病变程度、范围，三者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。
确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查。可供活检的部位很多，阳性率分别为:浅表淋巴结65%~81%前斜角肌脂肪垫40%~75%经纤维支气管镜肺活检阳性率62%，如X线有斑状结节阳性率为80%~90%，X线无改变阳性率为50%~60%X线Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多处活检可提高阳性率:4处为88%，6处(分3期):Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10处100%。胸、肺、纵隔活检最有价值，阳性率可达95%~100%，但胸、肺活检创伤大，危险大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。
3.诊断方法
(1)病史及体检:结节病好发于20~30岁的成人，国内以40岁以上女性多见。由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊、漏诊，大多数患者是在发现肺、眼、淋巴结等病变后方得到正确诊断。因此当有下列情况时需警惕。
①发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状。
②反复多发皮疹、关节痛。
③呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等。
④浅表淋巴结、肝脾肿大。
⑤眼睛病变双侧葡萄膜炎及各种视网膜病变。
⑥其他如腮腺肿大，中枢、末梢神经系统受累(面神经瘫、尿崩症)，心脏、肾脏、血管受累，精神症状等。
(2)诊断标准归纳:结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为:①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性③SACE或SL活性增高④血清或BALF中sIL-2R高⑤旧结核菌素(OT)或PPD试验阳性或弱阳性⑥BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3⑦高血钙、高尿钙症⑧Kveim试验阳性⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上9条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。
(3)结节病的诊断依赖于临床表现和组织学证实非干酪性肉芽肿的存在，并排除其他临床及组织学上与之相似的疾病。单个器官如皮肤显示有非干酪性肉芽肿并不能确诊结节病，结节病的诊断应建立以下目标:①组织学证实②确定器官受损的范围及程度③评估疾病的活性程度④决定是否需要治疗。
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