妇产科疾病超声诊断(2)

妇产科疾病超声诊断

13.何为异位妊娠?根据孕卵种植位置的不同可分为哪些部位妊娠?其二维及彩色多普勒声像图特点是什么?

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。严格讲两者是有区别的，前者含义较广，应包括后者，而宫外孕的意义应指子宫以外的`妊娠，而子宫残角妊娠、宫颈妊娠也属子宫妊娠的一个部分。根据孕卵着床部位的不同可分为以下几类：

(1)输卵管妊娠：包括输卵管壶腹部、峡部、伞部、间质部妊娠。

(2)残角妊娠。

(3)宫颈部妊娠。

(4)卵巢妊娠。

(5)腹腔妊娠。

(6)子宫角妊娠。

异位妊娠是妇产科临床最常见的急症，近年来发病率有上升趋势，与妊娠总数比例达1∶43—1∶50.

(1)输卵管妊娠：输卵管妊娠约占异位妊娠的95%,临床上最多见。输卵管妊娠又以壶腹部妊娠最多见。声像图表现随妊娠月份、出血多少及发生部位而不同，大致可分为以下三种类型：胎囊型、包块型、出血型。

①胎囊型：发生时间短，输卵管未破裂。在壶腹部可扫及一完整的无回声囊，大小约2cm左右。彩色多普勒有时可见囊内胎芽及胎心搏动。周边血流较丰富(图49)，为低阻血流。子宫动脉血管内径增粗，迂曲，血流速度较对侧增加。

②包块型：输卵管已破裂，或已流产，流出的胎囊组织与血块凝集在一起形成一包块。由于包块形成时间长短的不同，故声像图表现各不相同，包括衰减包块型、混合包块型、实性包块型。衰减包块型和混合包块型均代表输卵管妊娠破裂出血已有一段时间，彩色多普勒在包块内常可见丰富血流为低速低阻血流。实性包块型为陈旧性宫外孕。

③出血型：异位妊娠破裂后，腹腔内大量出血，以致腹腔内多处出现不规则游离无回声区。特别是子宫直肠凹、髂窝三角、肝肾间隙最明显。

(2)残角子宫妊娠：首先确认是否为残角子宫，残角子宫易与浆膜下肌瘤相混淆。残角子宫内有积血或液体可与卵泡相混淆。残角子宫与正常子宫有小孔相通。残角子宫妊娠时，其声像图表现为正常子宫轻度增大，内膜增厚，在子宫旁上部可扫及一类圆形包块，其内可见圆形无回声区，无回声区内可见胎芽、胎心反射，与发育正常子宫紧贴，或见一条状蒂与子宫相连。彩色多普勒见子宫周围及孕囊周围血供丰富。

(3)宫颈部妊娠：子宫增大，或轻度增大，内膜增厚，宫颈内口紧闭，呈烧瓶状。上方为正常宫体，下方为增大的宫颈，妊娠囊未破者可在宫颈处扫及圆形无回声区或胎芽反射。若不全流产，在宫颈管内扫及杂乱回声团块。彩色多普勒可见低阻血流信号，宫颈管内口不开放，应与宫颈流产鉴别。

(4)卵巢妊娠：卵巢妊娠较少见，一般不超过3个月即破裂，发病率为1/6000—1/9000)。声像图表现子宫略大，内膜增厚，在附件区可见圆形无回声区或可见胎芽反射，周边可见较疏松低回声区(为部分卵巢组织)。若破裂可见杂乱回声包块，或腹腔积血征象。彩色多普勒孕卵周边可见丰富血流信号，包块周边和内部可见血流信号。声像图上不易与输卵管妊娠鉴别，重要的是观察孕囊周围是否有卵巢组织回声。

(5)腹腔妊娠：分原发、继发两种。原发者罕见。继发性腹腔妊娠，多由输卵管妊娠流产引起。胎囊流入腹腔，但保持附着在输卵管上的胎盘关系，继续生长发育。由于异常胎盘附着，故血液供应不足，很少到足月。超声检查在附着处扫到胎囊及胎儿回声，但扫查时一定首先找到子宫回声。子宫多偏向一侧，子宫体增大，在子宫腔外，找到胎儿及胎盘回声。声像图因孕期长短而不同。

①早期腹腔妊娠：子宫饱满，内膜增厚，在腹腔内扫及胎囊及胎芽回声，周边血供丰富。

②中晚期腹腔妊娠：在腹腔内可扫及胎儿、胎体、胎心、胎盘反射。周围无正常子宫肌壁回声，胎盘与腹腔脏器粘连界限欠清，边缘不光滑，羊水少。

(6)子宫角妊娠：在子宫的角部出现胎囊回声及胎盘着床的血流信号。

14.流产的临床分型有哪些?其宫内声像图、彩色多普勒有何表现?

临床将流产分为(1)先兆流产(2)不全流产(3)完全流产(4)难免流产(5)稽留流产。妊娠早期流产宫内胎囊随流产类型的不同有各种变化，表现各不相同。

(1)先兆流产：妊娠囊的大小与妊娠周数相符，妊娠囊的位置正常或偏低。子宫壁与胎膜间出现新月形无回声区，胎芽或胎儿及胎心无超声可发现的异常。

(2)不全流产：常发生在妊娠8—12周，由于胎儿或部分胎盘已排出，宫腔内还残存部分组织，子宫增大，腔内可见杂乱回声团块，宫颈管开放。CDFI显示团块内无血流信号，周边可能见到少量血流信号，为部分存活绒毛组织的血流。

(3)完全流产：临床自然流产后，一般还需作一次清宫，以免宫内有残留物，经过超声检查可根据宫内情况决定是否需要清宫。子宫大小正常或略饱满，宫腔内回声均匀，子宫内膜线清晰，呈线状高回声。

(4)难免流产：胎囊位置下移到子宫下段，胎囊变形、皱缩、张力低。囊内无胎芽胎心回声，宫颈管口开放，胎囊可突入到阴道内。或在宫颈管内扫到圆形无回声区。

(5)稽留流产：子宫略小于孕周，宫腔内回声杂乱，未见正常胎儿回声，胎头变形，胎儿组织结构无法辨认。无羊水回声或可见高回声团块，其内可见蜂窝状无回声区。胎囊枯萎实际属稽留流产，宫腔内可见大的无回声区(羊水)，其内未见胎芽组织，孕囊周围部分可见丰富血流信号。

15.前置胎盘的病因、分类及声像图表现有哪些?

前置胎盘的真正原因尚不清楚，可能与以下原因有关。

(1)子宫内膜发育不健全或内膜病变：子宫体部手术或多次人流刮宫，引起子宫内膜受损，炎症，致使瘢痕形成。由于受损内膜局部变薄血液供应不良，当受精卵植入时，血液供应不足的胎盘向子宫下段延伸造成前置胎盘。

(2)胎盘巨大：胎盘面积大，可造成胎盘延伸到下段，所以双胎的前置胎盘相对高于单胎。

(3)受精卵发育迟缓：当受精卵发育迟缓，到达宫腔内时还未发育到可以植入到粘膜下的阶段，以致继续向子宫下段运行，并植入，使胎盘发育成长后位置过低而形成前置胎盘。

(4)包蜕膜性前置胎盘：包蜕膜在妊娠3个月后仍继续维持其血液供应，滑泽绒毛膜不退化而像膜状胎盘，延伸到子宫下段。

临床分类：根据胎盘与宫口的关系尤其在妊娠晚期观察胎盘与宫口关系而确定较为确切，可如下分类：

(1)低置胎盘：胎盘位于子宫下段但未达宫口处一般距宫口约3cm以内。

(2)边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫口处，但未遮盖宫口。

(3)部分性前置胎盘：胎盘下缘达宫口处，并部分遮盖宫口。

(4)中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖宫口。

声像图表现：胎盘可位于前、后壁、左、右侧壁，根据位置不同可多方位扫查。

①低置胎盘：可扫及正常回声的胎盘组织，可见胎盘下缘位于子宫下段，未达窗口处。

②边缘性前置胎盘：胎盘位于子宫左侧或右侧及后壁，下缘达宫口外，未遮盖宫口。

③部分性：可扫及胎盘正常回声，在子宫内口可见胎盘组织越过子宫内口部分遮盖子宫内口，后壁胎盘因胎头或胎体组织在前遮挡使胎盘显示欠清，可采用膀胱充盈，使胎头、膀胱、胎盘形成Crucail三角的三个边来观察后壁胎盘下缘的位置。

④完全性前置胎盘：横扫时在子宫内口处可扫及胎盘回声，子宫内口被胎盘组织完全遮盖。在膀胱充盈时，胎头或胎体与膀胱间距离增宽，其间可扫及胎盘回声。

16.胎盘早剥的病理、声像图表现及鉴别诊断有哪些?

胎盘早剥主要是由于底蜕膜血管破裂出血和底蜕膜层的血肿形成，使胎盘与子宫壁发生分离，胎盘早剥分为两种情况，内出血，也叫隐性剥离。外出血，也叫显性剥离。

(1)隐性剥离：破裂的血管继续出血，形成血肿并继续增大，剥离面越来越大，形成胎盘后叶血肿，由于周围胎盘或胎膜发生分离。故血液不向外流而向胎盘后宫壁内浸润，胎盘边缘仍附着在子宫里，故血液不能外流，聚积在胎盘与宫壁之间。由于血流渗入子宫肌层而引起子宫卒中。

(2)显性剥离：当血液流到胎盘边缘，冲开胎盘边缘而向外流出为显性剥离，有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。

声像图表现为：

(1)胎盘外形明显增厚，增大，形态欠规整，内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。

(2)胎盘与宫壁间距增宽，呈无回声区，彩色多谱勒未见血流信号，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小，出血多少，出血缓急及发病时间的不同，声像图表现各不相同，如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声，胎盘局部被顶起，胎盘轮廓清楚若出血量大，又急剧胎盘后出血，造成大部或全剥离，胎盘明显增厚，轮廓不清，胎盘实质回声不均，可见不规则高回声或无回声区，此时胎儿多数已死亡，胎心消失。

(3)血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块(凝血块)超声引导下抽出血性羊水。

应与下列情况鉴别：

(1)胎盘附着处子宫肌瘤：此处子宫肌瘤形态为圆形或扁圆形，边界清楚的低或高回声团块，向内或向外突出，并推挤胎盘或宫壁，彩色多普勒周围可见血流信号。

(2)子宫壁局部收缩：一般发生在妊娠晚期，当子宫收缩时，局部可见低回声区并突向胎盘，当宫缩停止后局部回声消失。此情况可延时超声观察。

(3)胎盘后静脉丛：当胎盘与宫壁间可扫及无回声区时，彩色多普勒可见丰富的静脉血流信号，并结合临床，形态上为长形无回声区，胎盘组织形态正常。

(4)胎盘后宫壁上迂曲扩张的静脉丛可通过彩色多普勒相鉴别，声像图上在宫壁上可见不规则无回声区转换切面可见细长条囊状无回声区，为血管长轴切面回声。

(5)胎盘静脉池：胎盘实质内出现一个或多个圆形无回声区，其内透声差，可见后运动，胎盘形态大小正常。

17.恶性滋养细胞疾病的病理分型及声像图表现有哪些?

滋养细胞疾病分良性、恶性两大类：

(1)良性滋养细胞疾病：包括①完全性水泡状胎块②部分性水泡状胎块③正常胎儿与水泡状胎块并存④胎盘水泡样变。

(2)恶性滋养细胞肿瘤：包括①恶性葡萄胎②绒毛膜癌良性滋养细胞肿瘤的声像图表现为：

【1】完全性水泡状胎块：子宫增大，大于妊娠月份，子宫内未扫及正常胎儿、胎芽回声，而是充满密集的高回声，其间可见散在无回声区，大小不等，呈蜂窝状改变。CDFI见其分隔上有血流信号(图50)，有时可见大片状积血无回声区。有半数以上病人在左右两侧卵巢内可见到大小不等的多房性无回声囊(黄素囊肿)，大的可充满腹腔。

【2】部分性水泡胎块：胎盘一部分绒毛组织变为水泡状，子宫与妊娠月份基本相符。宫腔内可见胎儿回声，但胎儿常有畸形。胎盘回声异常，一部分呈蜂窝状高回声。具有前述水泡胎块的特征。

【3】正常胎儿与水泡状胎块共存：一般认为这种情况是双胎妊娠其中一胎为水泡状胎块。表现为有一完全正常的羊膜囊和其间的正常胎儿。同时并存一具有水泡状胎块声像图特征的团块，两者界限清楚。

【4】胎盘水泡样变：表现为宫腔内结构紊乱，胎盘肿胀回声失常，呈蜂房状。

恶性滋养细胞肿瘤声像图表现：恶性滋养细胞肿瘤主要特征是侵犯子宫肌壁。可分早期浸润、局限性病灶和弥漫性病灶3种类型。

(1)早期浸润：当葡萄胎刮宫后，子宫复旧明显不佳，子宫外形增大，饱满，宫壁明显增厚，内部回声不均匀，可见大小不等的高回声或无回声区，并向肌间延伸。使宫壁呈“疏松”组织，此为滋养细胞向肌壁浸润早期，在肌间形成水泡或血窦。

(2)局限性病灶：由早期浸润发展而形成局限性病灶。大小不等，可位于子宫的任何部位，甚至在宫旁出现，但是位于后壁者居多。声像图表现为局限性高回声或低回声团，边境不规则，内部有无回声间隙似海绵状。部分病例子宫直肠陷窝、腹腔内可见不规则游离液体。彩色多普勒在病灶内可见丰富的血流信号，多出现在病灶区边缘。血流速度增快，呈镶嵌色血流，并向肌层延伸。同时可出现典型动静脉瘘，频谱图为湍流频谱。包络线可粗糙。

(3)弥漫性病灶：病灶扩散后致子宫壁内多处浸润使子宫明显增大变形内部呈蜂房状，严重者浆膜回声中断，盆腔内出现病灶。病灶均可具有局限病灶的特征。

恶性滋养细胞肿瘤和绒癌具有相似的声像图表现，声像图不易鉴别。滋养细胞肿瘤无论良恶性，均可出现黄素囊肿。表现为盆腔内多房性囊性回声区，大者可充满腹腔。

18.恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断有哪些?超声如何评价治疗效果?

恶性滋养细胞肿瘤应与下列疾病鉴别：

(1)不全流产：流产或引产后，不规则阴道出血。声像图子宫复旧尚可，轮廓清，边缘规整，宫腔内可见不规则杂乱回声团块，边界不清，其内可见散在不规则无回声区，宫颈管开放。有时可见胎体回声，双侧附件大多无分隔状囊肿，结合临床，尿妊娠试验可阳性，血HCG增高不明显，诊断性刮宫可明确诊断。

(2)子宫肌瘤囊性变：无停经史，原有子宫肌瘤。声像图可见肌间或宫腔内局限的高回声或低回声团块，边界清楚。有囊性变时，瘤体内可见大小不等的无回声区，很象葡萄胎回声，彩色多普勒在瘤体的一侧可见血流信号与子宫肌壁相连通，病变区无血流信号，与恶性滋养细胞疾病明显不同。

(3)子宫腺肌症：有痛经史，无停经史，宫体球形增大，边缘规整，肌间回声可均匀，可见散在大小不等的高回声或无回声区，边界清，子宫内膜线向前或后移位。病灶内无明显增多的血流信号。

(4)子宫体癌：无停经及葡萄胎病史。病变声像图可与恶性局限性或弥漫性滋养细胞疾病相似，但最大的区别是血HCG不高。

治疗过程中随着病情控制好转，超声可见病灶及子宫外形可逐渐缩小，病灶内血流信号明显减少。双侧黄素囊肿缩小至消失。若病灶无改变甚至扩大，说明治疗无效。

19.胎死宫内的声像图有哪些表现?

声像图因胎儿死亡时间、月份不同各不相同：

(1)早孕时：宫内可见胎芽回声，未见胎心搏动回声。CDFI示胎盘血流减少，阻力指数增高。

(2)中、晚期妊娠：宫腔内可见胎体、胎盘、羊水回声，但未见胎动及胎心搏动回声。CDFI示脐带及胎体内血管血流消失。若死亡时间长可见胎头颅骨板变形，呈叠瓦征，胎儿皮肤水肿、增厚，皮肤下出现低回声带。胎体变形，脊柱弯曲，胸廓塌陷。根据死亡时间的长短、羊水可有变化，在胎儿死亡时间长时，可明显减少，透声差，胎盘组织可增厚肿胀，也可缩小。

20.胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的类型及原因有哪些?IUGR的声像图特点及超声诊断方法有哪些?

IUGR有两种类型：

(1)匀称型：约占本病30%.为原发性发育不良，即从胚胎期开始，影响胎儿生长发育的因素即存在并发生作用，胎儿细胞增生能力减低，致使胎儿在宫内发育迟缓，整个胎儿发育过小，与孕龄不符，主要病因为先天性胎盘缺陷影响血供或染色体病变、病毒或弓形体感染、中毒、辐射。

(2)不匀称型：约占本病70%.多为外因所致性。早期胎儿发育较正常，中晚期胎儿发育明显迟缓。常见头体不对称发育，原因有妊高症、慢性肾炎、原发性高血压、营养不良及不良饮食习惯，如饮酒、吸烟等。

诊断和评价IUGR最有效方法是用超声检查，它可直接观察胎儿在宫内的整体情况，可测量胎头，胎体各个径线及自动计算胎儿体重与孕龄对照，评价其生长情况。

①双顶径的测量：胎头双顶径的增长一般是与妊娠月份相符。它可较准确直接地反映出胎儿宫内发育状况。IUGR时，胎头双顶径小于孕龄应有的大小。

②腹围测量：一般妊娠32周前，头围大于腹围，32周后头腹围接近，36周后腹围大于头围。腹围对胎儿生长迟缓的测定较为可靠。因胎儿生长迟缓，肝脏体积缩小，腹部软组织脂肪变薄，横切面腹部前后径小，呈扁圆形。

③头、腹围比值：匀称型IUGR时，比值基本不变，非匀称型时，腹围小，两者比值增大。

④股骨长度、估测胎儿体重为间接评价IUGR的指标，可对照胎儿正常生长曲线进行评价。

21.巨大胎儿的高危因素及声像图表现有哪些?

传统认为体重达到4000g或以上，发育正常的新生儿称巨大胎儿。巨大儿常造成难产，其围产期的发病率与死亡率均较正常儿为高，巨大儿的发生率约占10%.

(1)高危因素：

①遗传因素，双亲高大魁梧者。

②多产妇年龄超过35岁者。

③糖尿病、Rh因子不合所致的有核红细胞增多症水肿型者。

④过期妊娠

⑤有巨大胎儿生产史者。

(2)声像图表现：匀称性巨大胎儿：胎儿各项生长参数[BPD,HC,AC,FL,ThC等]及胎儿体重均超过相应妊娠月份的正常上限，HC/AC比率正常。

非匀称型巨大胎儿：胎儿软组织生长参数(AC,ThC等)及胎儿体重明显超过相应妊娠月份正常上限，而骨生长参数(BPD,HC,ThC等)的增长不如软组织生长参数明显，HC/AC,FL/ThC低于孕龄的正常比值。

巨大胎儿需与胎儿水肿鉴别，胎儿水肿常有胸水、腹水、心包积液，且皮肤水肿呈分层状。

胎盘低置是前置胎盘的一种，前置胎盘分为完全性前置胎盘，部分性前置胎盘和低置胎盘三种。胎盘低置属于比较轻的一种，其造成原因主要有以下几点。

胎盘低置的原因：

第一个原因是因为受精卵在着床前发育较为迟缓。

受精卵发育较慢在到达子宫腔，还没有发育到能够着床的阶段，仍继续下行而植入到子宫的下段，并在此进行生长发育，所以造成胎盘位置较低

第二个原因是由于女性子宫内膜病变而导致。

女性有多次的刮宫时，多次的分娩历史，剖宫产等因素都可能会导致子宫蜕膜血管形成不全,当受精卵植入时，血液供应不足，无法满足胎儿的生长需要，所以需要从母体获取足够的营养物质，从而将胎盘面积扩大，会延伸到子宫的下段，从而形成胎盘位置较低。

第三个原因是由于分娩怀孕次数较多引起的。

不论是流产还是分娩，对女性都会造成一定的伤害，尤其是对子宫的伤害性较大，这也是造成胎盘低置的原因之一。

第四个原因是由于子宫肌瘤等疾病而导致的。

女性如果患有子宫肌瘤或者是妇科炎症，在怀孕期间也会引起胎盘位置较低的可能性。

总结：

胎盘低置可能是由于受精卵着床位置较低而引起的，也有可能是由于自身的母体因素而导致的，只要不是距离宫口特别近，一般不会有太大的问题，日常一定要注意休息，按时做好产检，如果距离宫口比较近，甚至已经覆盖宫口那就要引起足够的重视，以防止胎盘早剥或者出血,影响母体和胎儿的健康。

前置胎盘常见的轻微症状是腹胀，有时腹痛。最明显的症状是妊娠晚期无痛性反复阴道出血，长期可伴有乏力、无精打采。严重者可出现面色苍白、脉搏微弱、加速、血压下降等休克现象。胎盘下垂的定义:胎盘较低，但不覆盖宫颈内口。胎盘下缘距宫颈内口不到2厘米。孕妈在检查出前置胎盘的时候也不必过于惊慌。

一旦产前诊断明确，大多能制定详细的产前诊断和治疗方案并规范实施，从而达到转危为安，顺利分娩的良好结局。老年人(>35岁)、经产妇、吸烟或吸毒的妇女为高危人群，发病与以下因素有关:子宫内膜病变或损伤:反复刮宫、分娩、剖宫产、子宫手术等。，使胎盘供血不足。为了获得足够的营养，胎盘面积增大，导致胎盘位置偏低。

胎盘异常:多胎妊娠中，胎盘过大并延伸至子宫下部，形成低位胎盘。春天是万物复苏的季节，是孕育生命的季节。很多孕妈妈都选择了拍照来保留自己最特别的瞬间。我新婚的表妹也成了这些孕妈妈中的一员。最近在医院帮妈妈陪表妹体检的时候，听到医生说表妹胎盘低，表妹不太明白，以为是胎儿较重导致胎盘下降。

但是，医生告诉我，这种认知是错误的。前置胎盘是前置胎盘的一种，前置胎盘可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和前置胎盘。完全性前置胎盘是指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；而部分性前置胎盘，只有部分胎盘组织覆盖宫颈。相比较而言，低位前置胎盘是前置胎盘三种类型之一，但孕妈咪不要忽视它。

通常情况下，如果孕妈咪属于高龄家庭(35岁以上)，加上子宫畸形、肌瘤、疤痕等合并。，前置胎盘的几率会增加。

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