上颌窦炎

上颌窦癌系原发于上颌窦内黏膜的恶性肿瘤，是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%。以鳞状细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。

上颌窦炎的病因

病因以鳞状细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。

1.全身抵抗力减弱

贫血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及营养不良等，上颌窦被细菌感染后不易治愈，常发展为慢性上颌窦炎。有不少上颌窦炎查不出急性期病史，开始即为慢性。2.窦口引流阻塞上颌窦自然开口位置在中鼻道内变异很多，容易阻塞，如钩突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位弯曲和鼻息肉等，可妨碍上颌窦开口，影响其通气、引流和粘膜纤毛清除功能，可导致慢性发炎。3.筛窦慢性感染前组筛窦的下部气房延伸到上颌窦的内上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上颌窦。另外，筛窦炎的脓性分泌物经中鼻道流入上颌窦内，也是常见原因之一。4.鼻变态反因上颌窦粘膜水肿，纤毛消除功能障碍，可能导致窦口通气及引流不畅，而发生慢性炎症，即过敏与炎症混合存在。5.齿源性感染。上颌窦炎病期长短不一，病理变化也不一致，可分息肉、乳头、滤泡、腺体各和纤维五型。各种炎型常互相混合或变化，现分述如下：1.息肉型 亦称肥厚型和水肿型，常与变态反应有关。粘膜呈不同程度的水肿，内有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性白细胞浸润，重者呈息肉性变化和囊性变，久这滑壁发生疏松变化。

2.乳头状增生型 粘膜由假复层柱状上皮变为复层鳞状上皮，表层增厚突起呈乳头状，与病毒感染和细菌侵入有关。

3.滤泡型 粘膜有大量淋巴细胞聚集，呈滤泡状。

4.腺体型 有粘液腺和浆液腺增生，腺管阻塞也形成囊肿。

5.纤维型 亦称硬化型或萎缩型。常有小动脉内膜炎和动脉周围炎，使动脉阻塞，粘膜供血不足，腺体退化，分泌减少、变稠，甚至可引起粘膜萎缩、纤毛消失和结痂形成。

上颌窦炎的症状

1.早期症状

(1)鼻出血或血性鼻涕常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，上颌窦癌的症状常有特殊臭味，晚期可出现大出血。

(2)疼痛与麻木：上颌窦癌的表现多为神经痛，当眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。

2.晚期症状

(1)癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。

1)向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血。上颌窦癌的表现多伴有溃疡及坏死。

2)向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。

3)向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。

4)向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位、突出、运动受限、复视等。

5)向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。

(2)头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。

(3)恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。

上颌窦炎的检查

(一)病史采集要点.因其位于上颌窦内，早期症状常不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变和继发症状后。始被注意。根据向上颌窦外、内、或上、下生长发展不同可出现鼻部症状、眼部症状、面颊部症状及牙的松动脱落等表现，其发生的顺序尤为重要。鼻塞、鼻衄或血性鼻涕常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。发生于上颉窦前壁时，表现为面部及颊沟肿胀，以后皮肤破溃、肿瘤外露。眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木。发生于后壁时，侵入翼腭窝压迫上颁神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。向上壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。发生于下壁时，牙松动、疼痛、颊沟肿胀，或牙脱落后形成不愈之溃疡或有肿物外突。有无同侧或对侧颈部肿物。晚期症状：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛全身恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。有无吸烟、酗酒、咀嚼槟榔史患者年龄、性别家族肿瘤史。

(二)体格检查

1.局部检查.重点检查颧部、眶底眼球、鼻部、牙槽、硬腭等处外形，有无肿胀、变形面部皮肤有无颜色暗红，粘连甚至破溃。面颊部及上唇及上列牙齿感觉有无出现疼痛与麻术有无鼻腔异常渗出液张口度情况，上领牙是否松动、脱落，牙髓活力如何有无听力减退、耳鸣。颈部淋巴结检查：淋巴结转移一般较晚，其途径为：由上颌窦颁下-颈深上群淋巴结转移，有时亦向咽后淋巴结转移。　2.全身检查检查记录患者的体位、精神状况、营养程度，以及体温、心率、血压等等。晚期患者可出现贫血、消瘦等症状。

(三)辅助检查

上颌窦炎的治疗

(一)治疗原别治疗原则为以手术为主的综合治疗。

(二)术前准备排除手术禁忌症，请相关科室会诊、积极治疗影响手术的心血管、糖尿病等系统性疾病，并改善患者体质。术前维护口腔卫生：治疗龋齿、牙周洁治，漱口水含漱。与患者及其家人充分沟通，使之对疾病、治疗计划和预后知情了解，得到其理解、配合。

(三)治疗方案　

1.放射治疗已确诊为上颌窦癌的病例可以先行术前放疗，放疗结束3-4周后手术。

2.手术治疗是上颌窦癌的主要治疗方法，原则上应行上颌骨全切除术。如病变波及眶下壁时，须行全上颌骨并包括眶内容物挖除如病变累及其他部位，应施行上颌骨扩大根治性切除术，甚至于施行颅颌联合切除术。目前对底壁和颧骨无明显破坏的患者，施行保留齿槽突和颧骨的上颌骨次全切除，术后效果和上颌骨全切没有差别，但可以明显减轻术后面部畸形的发生。　

3.化学治疗

主要采用经动脉插管区域性化疗的方法。药物可选用甲氨蝶呤、平阳霉素或氟尿嘧啶，化疗结束后即行手术治疗。

临床证实有转移者，应行颈淋巴精扫术。未证实转移者，可严密观察或选择性颈淋巴清扫术。

上颌窦炎的饮食

饮食调摄方面：上颌窦癌的饮食必须选择营养丰富而容易消化吸收的食物，少吃多餐。多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

多吃富含维生素C的食物，如：蔬菜、水果。少食多餐，切忌暴饮暴食。饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食，可以适当的吃一些清淡易消化的食物为宜，平时生活中坚持吃低脂肪食品，如瘦肉和低脂乳制品等。控制脂肪摄入的质与量。

饱和脂肪酸能升高血胆固醇，多不饱和脂肪酸则能降低胆固醇，所以在膳食中要控制猪油、牛脂等饱和脂肪酸的摄入。

注意局部个人卫生，防止发生急性感染。忌食辛辣刺激性的食物，如：烟、酒。患有上颌窦炎的人饮食宜清淡，少吃或者不吃辛辣的食物，应注意多饮水，加强营养，多食蔬菜，戒除烟酒。

清淡饮食最根本的原则就是，食物要多样化，主食应以谷类为主。多吃蔬菜水果，经常吃奶类、豆类和适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。在此基础上，再提倡清淡少盐，对脂肪和食盐的摄入量加以控制。每天喝水不少于7杯，以补充体液，促进代谢。应注意的是，要少喝加糖或带有色素的饮料。

上颌窦炎的预防

上颌窦发生感染的机会较多，并容易被其他副鼻窦的感染波及。上颌窦的底部与牙根接近，牙根感染也容易侵犯上颌窦。上颌窦炎的发病原因不少，有的是全身原因，如疲劳、受凉、营养不良、烟酒过度等引起身体抵抗力减弱。有的是鼻腔内疾病影响上颌窦，如鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻腔肿瘤及异物等，有时急性鼻炎，如伤风感冒时，也能蔓延到上颌窦，还有如慢性扁桃体炎及儿童增殖体肥大等，能使鼻腔阻塞，诱发上颌窦炎。再如，鼻腔手术，或鼻内填塞物放置时间过久，或在游泳跳水时，污水吸入上颌窦，以及上颌窦因外伤骨折，或有异物存留而发炎。此外，也常因牙病感染而发生上颌窦炎.所以预防如下：

1、平时注意鼻腔卫生，养成早晚洗鼻的良好卫生习惯。

2、注意擤涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。 鼻涕过浓时以盐水洗鼻，避免伤及鼻粘膜。

3、游泳时姿势要正确，尽量做到头部露出水面。

4、有牙病者，要彻底治疗。

5、急性发作时，多加休息。卧室应明亮，保持室内空气流通。但要避免直接吹风及阳光直射。

6、遵医嘱及时用药

鼻炎的症状:

打喷嚏、流清鼻涕。有些人出现头痛、咳嗽、哮喘；烦躁、易怒、抑郁、食欲减退和失眠等。

鼻癌的症状:

鼻癌的常见临床表现有以下几种：

1、鼻衄和鼻涕带血 这是最常见的症状。当癌肿组织较小，仅局限在鼻腔或鼻窦内时，这个症状是惟一的“报警”信号，而且往往出血不多，有时只是涕中带血，所以常不受病人重视。

2、单侧鼻塞和流鼻涕 鼻腔癌出现单侧鼻塞较早，而鼻窦癌出现较晚。随着肿瘤组织增大，鼻塞便愈来愈重，呈持续性鼻塞。这与一般鼻炎两侧交替性鼻塞显然不同。滴入1%麻黄素液之后，也不像鼻炎那样能使鼻通气得到明显的改善。此外，肿瘤组织坏死或感染时，会有特殊臭味的鼻涕。这时到医院检查，医生常可直接窥见鼻腔内的肿瘤组织。

3、面颊肿胀、疼痛、麻木感 这主要是上颌窦癌的症状。上颌窦癌中，面颊肿胀的有一半以上，面颊疼痛的约占1/4，面颊麻木的约占1/5，其中有些病人可在局部的皮下摸到隆起的硬块，经病理检查证实是癌肿穿出鼻窦所致。

4、眼部症状 包括单侧突眼、复视、红眼、流泪、眼胀痛、视力减退等，这些症状一般较早出现于筛窦癌。当上颌窦癌和额窦癌向眼眶扩展时，也可以出现眼部症状。但病人多数先到眼科就诊，最终因症状突出又难以眼病解释而转到耳鼻喉科。

5、口腔症状 最常见的有牙痛、牙松动和张口困难等，这些症状主要与上颌窦癌有关。因为口腔的顶盖即是上颌窦的底壁，所以上颌窦的病变往往会出现上述牙齿的症状，其中以患侧第一、二磨牙和第二双尖牙的症状明显。

6、其他症状 有鼻部膨大变形、颈部淋巴结肿大、头痛、全身健康情况恶化等。这些多属癌肿较晚期的症状。

鼻咽癌在世界范围内，以东南亚多见，尤以我国高发，大多集中在东南诸省，其他地区相对较少，男多于女，多数发生于30～50岁之间。

本病病因尚不清楚，可能因个体具有遗传的易感性，再受了EB病毒及镍等微量元素，环境中某种植物的烟雾等的致癌和促癌物质的作用之后而发生本病。

鼻咽癌发生于鼻咽顶部最多，侧壁次之，前壁和底最少。原发癌可分结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型和溃疡型。组织细胞学类型：低分化鳞癌占86%，未分化癌占5%，高分化癌占9%。

本病可向邻近窦腔侵犯，或向颅后窝扩展，引起骨质破坏，并侵犯颅神经。此外可通过淋巴道向颈部淋巴结转移或通过血行向全身各器官播散。

鼻咽癌若能早期诊断，及时进行放射和中西医结合治疗，预后较好。

【临床表现】鼻咽癌早期症状不明显，随着肿瘤增大，压迫破坏周围及颅神经和远处转移或表面溃烂，则出现相应的症状。

1.耳鼻症状：血涕较常见，特别是清晨第1口回吸痰带血丝或小血块，更有意义。较粗的毛细血管破裂，可出现鼻衄血，如肿瘤长于粘膜下，则出血较少。肿瘤压迫咽鼓管或后鼻孔，则出现鼻塞、耳鸣、听力减退、中耳积液及发炎。

2.眼部症状：癌组织侵犯眼眶或颅神经，可出现复视、视力障碍和突眼。

3.头痛：70%病人有此症状，早期较轻，多为间歇性，大都与血管神经反射有关。晚期头痛较重，多为持续性，常固定于颞、枕、顶部，且夜间加重，此乃肿瘤刺激脑膜，破坏颅底骨，侵犯颅神经，或因颈淋巴结肿大，压迫颈内静脉回流障碍所致。

4.颈淋巴结转移症状：鼻咽腔的淋巴管特别丰富，与颈部淋巴结关系密切，因而颈部成为鼻咽癌第1转移站，单侧转移率为70%，双侧为34%。有40%病人是以颈部肿块为首发症状而就医的。最初和最常见是颈深上组淋巴结，其次是颈后三角区副神经淋巴结链。转移主要由上向下伸展，肿大淋巴结开始没有症状，初起单个或多个，光滑活动，肤色不变，以后融合成块或如串珠状，质硬如橡胶。后期常固定，不易移动。由于淋巴引流和解剖位置的关系，除非肿瘤累及鼻腔或翼腭，否则极少向颈浅淋巴结、颌下、颏下、枕部等淋巴结转移。有极个别向腮腺转移，也有极少数先向纵隔、肺转移，然后再转移到颅底，锁骨上淋巴结。

5.颅神经受侵害症状：肿瘤向颅内颅底及周围组织、血管侵犯时，也同时累及12对颅神经，而出现相应的症状。

(1)侵犯嗅神经：出现嗅觉减退或消失。

(2)侵犯视神经：致眼底水肿或视乳头萎缩、单侧失明或黑蒙。

(3)侵犯动眼神经：则出现复视，眼球固定，只能往外侧移动，眼睑下垂。

(4)侵犯滑车神经：发生眼球上斜肌瘫痪，往外、下运动障碍。

(5)侵犯三叉神经：出现同侧面部麻木，口咽部、唇、舌及鼻粘膜感觉消失，角膜反射消失，张口时下颌向病侧偏斜。

(6)侵犯外展神经：发生内斜视及复视。

(7)侵犯面神经：额皱纹消失，闭眼不全，鼻唇沟平坦，口角下垂或下唇偏斜，鼓腮动作不灵。

(8)侵犯听神经：出现神经性耳聋及眩晕。

(9)侵犯舌咽神经：舌后1/3感觉消失，软腭麻痹，重者吞咽困难、咽反射减弱、悬雍垂偏向健则。

(10)侵犯迷走神经：喉咽及喉的感觉消失，以致食物误入气管，引起呛咳。声带麻痹，音哑，说话不清，心动过速，外耳道及耳屏皮肤感觉消失。

(11)侵犯副神经：外支受侵，引起斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力，上肢抬举困难；内支受侵，则同侧软腭及喉麻痹。

(12)侵犯舌下神经：病侧舌肌萎缩，伸舌时，偏向患侧。

此外颈交感神经节受侵时则出现享利（Horner）氏综合征。

6.远处转移症状：远处转移率在5%～27%之间，骨转移则引起局部固定性的疼痛和压痛；转移至脊椎，侵犯椎管腔，可引起截瘫；转移至肺、肝、脑及其他部位可出现相应的症状。

【诊断】

1.临床表现：出现血涕、鼻衄、鼻塞、头痛、耳鸣、听力障碍、复视、视蒙、颈部肿块等病征的3项以上者，要高度怀疑，应作全面检查。

2.鼻咽镜检查：是诊断鼻咽癌的主要方法，鼻咽癌可表现结节状、菜花样和溃疡等改变，有时仅有粘膜糜烂，呈灰白色或斑片状隆起。癌长在粘膜下则表面光滑、色泽不变，如发现病灶或有可疑应作活检。活检阴性，不能轻易否定，要分析是由于钳取不准或组织太小或属粘膜下型等原因。因此，有些病例要反复多次活检，才能证实。

3.脱落细胞学检查：最早是用棉签涂擦或钢圈刮取鼻咽部分分泌物，在镜下找癌细胞，此方法简便，对癌瘤已侵犯粘膜者，阳性率达70%。后来改用泡沬塑料海绵涂片法、电动负压吸引机、乳胶头摩擦，刮取鼻咽部病灶，找癌细胞，阳性率达90%左右。

4.颈部淋巴结活检：肿瘤长在粘膜下，原发病灶较小，或难以见到，多次活检或脱落细胞检查阴性，但颈部有（特别是颈深上组或颈后三角区）转移淋巴结，应作颈部淋巴结针吸或切除部分组织检查。如属转移性鳞癌，又找不到其他器官原发灶，结合临床症状，可作出鼻咽癌诊断。

5. EB病毒（EBV）血清学诊断：EBV抗体的血清学检查，可作为鼻咽癌的辅助诊断。目前最常用的酶标是VcA–IgA。其滴度阳性指数是：作为临床辅助诊断者以≥1:10为宜；若在人群中普查，应以≥1:5较为合适，这样可避免低滴度鼻咽癌患者漏诊。VcA–IgA指数可随本病病情由轻到重而逐渐上升，最高可达1:1 280，也随着治疗的好转，而逐渐下降，以至转阴。一旦复发或转移，抗体指数又复上升。但是由于EBV在健康人群感染非常普遍，或放化疗副反应以及合并疱疹病毒等感染，滴度指数也可增高。因此，VcA–IgA只能作为辅助性的诊断及病情的动态观察，明确诊断仍需病理检查。

6. EA–IgA抗体检测的诊断价值：曾毅等在广西梧州市鼻咽癌高发区对45～59岁居1 2932人进行VcA–IgA和EA–IgA的普查，结果VcA–IgA的阳性率5.3%，EA–IgA阳性率为0.23%。但VcA–IgA阳性者中鼻咽癌检出率为1.9%（13/680），而EA–IgA阳性者中检出率为30%（9/30），由此可见EA–IgA抗体检鼻咽癌特异性较强，但尚须改进它的敏感性。临床上EA–IgA和VcA–IgA抗体均的阳性，则鼻咽癌可能性很大。

7. X线诊断：颅底颏顶位照片，鼻咽部软组织与颅底骨相隔1㎝以内，因此，鼻咽癌极易侵犯颅底骨。受侵部位骨质呈溶骨性缺损，或正常孔道扩大，边缘不规则，其中以卵圆孔破坏最常见，其次是岩骨尖和斜坡等处。颅底骨破坏较容易出现颅神经损害及发生头痛。

8. CT或MRI检查：鼻咽癌的CT检查具有高密度的分辨率和图像清晰的特点，可了解鼻咽腔内肿瘤的部位，管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。此外，还可显示鼻咽腔肿瘤向外及邻近组织侵犯，如引起咽旁间隙狭窄或消失。还可以显示鼻腔、口、咽、上颌窦、筛窦、眶内、腭翼窝等部位的肿瘤侵犯和颅底骨质破坏等情况。MRI的横轴和冠状图像能清楚显示肿瘤的边界，对海绵窦肿瘤的侵犯、前颅窝中颅窝骨质破坏的图像比CT显示更加清晰、准确，对放野的定位很有帮助。MRI检查对放射性脑损伤图像也比CT更清楚。

【临床分期与分型】

1.临床分期：鼻咽癌的临床分期主要采用TNM分期法，目前国内外尚无统一标准。今将1979年在长沙召开的全国鼻咽癌会议推荐的分期法介绍如下：

T0 未见原发癌。

T1 肿瘤限于鼻咽腔的一壁或两壁交界处的局限病灶。

T2 肿瘤侵犯两壁以上，但未超腔。

T3 原发癌超腔，有颅神经侵犯或有颅底骨破坏之一者。

N0 未摸到颈部淋巴结肿块。

N1 颈深上组活动的淋巴结肿块（3㎝×3㎝以内，作参考）

N2 颈深上部位以下至锁骨上有淋巴结转移，或淋巴结肿块活动受限制或固定。

N3 颈淋巴结肿块大于3㎝×3㎝，或锁骨上窝有转移。

M0 没有远处转移。

M1 有客观指标，证实远处转移。

Ⅰ期 T1 N0 M0；

Ⅱ期 T2 N 0 M0，T0～2 N1 M0；

Ⅲ期 T3 N0M0，T3 N1 M0；

Ⅳ期 T4 N0 M0，T4 N1 M0,T4 N2 M0,T0～4 N3 M0,M1。

此分期法，能反映病人的预后，简明扼要，容易记忆，便于推广，有实用价值，但仍不够完善。1981年在广州举行的国际鼻咽癌学术会议，又在长沙分期法的基础上作了详细的补充，统一了鼻咽癌的分类法，比较全面，但较复杂。

2.临床分型：鼻咽癌在自然发展过程中特别是到了晚期，可表现出各种类型，国内分型尚未统一，常用的有综合谢志光、林代诚等的4型分类法。

(1)局限型：肿瘤局限于鼻咽腔内；

(2)颅神经型(上行型)：简称A型或N型，有Ⅱ～Ⅳ对颅神经受侵犯和(或)颅底骨质破坏，但没有颈淋巴结转移。

(3)颈淋巴结广泛转移型(下行型或D型)：有单侧或双侧颈部淋巴结转移，累及锁骨上窝淋巴结，转移灶大于8㎝×8㎝，但无上述颅神经侵犯，也没有颅底骨质破坏。

(4)混合型(上下型或AD型)：有单侧或双侧局限于一组的颈淋巴结转移，小于3㎝×3㎝，兼有上述的颅神经侵犯或颅底骨质破坏。

【鉴别诊断】

1.鼻咽增生性病变：本病呈孤立的单结节、双结节或互相重叠如山峰状多结节，直径0.5～1cm，表面粘膜淡红色，有时表面有微血管扩张。如增生病变粘膜呈灰白、粗糙、糜烂、渗血，要警惕癌变。

2.腺样体增生：腺样体的前顶中央形成纵行山脊状隆起，表面光滑，常见于幼儿、青少年腺样体体质。当增生结节进行性增大，表面有糜烂时，应注意癌变。

3.萎缩性鼻咽炎：常合并萎缩性鼻炎，表现鼻咽前顶粘膜浅表溃疡，其表面有痂皮附着，周围有黄绿色分泌，易与鼻咽癌混淆。

4.鼻咽重度炎症：粘膜粗糙，或有滤泡增殖、分泌物多、表面凹凸不平，呈紫红色或橙黄色，鼻咽粘膜浸润癌亦常有此表现，要靠活检鉴别。

5.纤维血管瘤：主要症状是鼻塞、反复出血。鼻咽部检查，肿块呈圆形或椭圆形，基底宽，表面光滑，色深红或浅红，粘膜下有扩张血管，触诊瘤实体有弹性。

6.颈淋巴结慢性炎症：肿大淋巴结光滑，活动，直径在2cm以内，常因上感、扁桃体炎或龋齿发炎、疼痛而增大，随着感染灶的痊愈而缩小或消失。

7.淋巴结核：本病起病缓慢，迁延数年，此起彼伏，肿块软硬不均，有时红肿变软，用指按有波动感，常有午后潮热或盗汗，用抗结核治疗有效。

8.淋巴肉瘤：长于颈部的淋巴肉瘤肿块质地较软，增长迅速，常伴发热，腋下及腹股沟、纵隔及其他区淋巴结也常同时被侵犯而肿大，活检可作鉴别。

9.颈部淋巴结转移癌：可从肿大淋巴结的部位和其淋巴引流的来源追查原发灶，另方面可进行病理活检，根据组织形态判断转移源。

10.颅内疾患：有些颅内疾患，如听神经瘤、颅内动脉瘤、颅咽管瘤、三叉神经纤维瘤、颅骨、眼眶内、或颅内占位性病变，引起单侧突眼等一些症状和体征，往往与鼻咽癌侵犯颅神经或颅底骨、眼眶及周围组织所出现的症状相似，应根据各种疾患固有的独特表现，结合病史、体征及特殊检查进行鉴别。

【治疗】

1.放射治疗：鼻咽癌对放射较敏感，放疗后5年生存率在30%～40%之间，如配合中医中药治疗，疗效可提高到58%～68%，因此，放射是治疗鼻咽癌的重要方法。

(1)放射治疗的适应症及禁忌症：

①放射治疗适应症：一般情况良好，无远处转移，无明显颅骨质破坏，颈淋巴结直径小于3cm、活动，尚未达到锁骨上窝者，可给足够剂量的根治性放疗；颅底有骨质破坏，颈转移淋巴结直径超过3cm、固定或达锁骨上窝或仅有局限性远处转移，全身情况中等，可行姑息放疗。

②放射治疗的禁忌症：全身情况太差，有广泛颅底侵犯及远处转移，合并严重内科疾病者。

(2)放射线的选择：因鼻咽部位深，周围有骨组织包绕，应选择穿透力大、皮肤吸收量低，骨吸收小的高能射线为宜，如60钴、加速器等。加速器照射深部肿瘤量较高，较均匀，周围正常组织受影响相对较少，比60钴为优。以往没有60钴和加速器的设备，采用深部X线治疗，皮肤反应大，骨吸收量高，疗效差（5年生存率20%），现已不用。

(3)放射治疗布野及治疗技术：请另参考专著。

(4)放射的时间和剂量：常用的有连续分次放射，即以6～7周(每周5次)完成整个疗程；分段放射即把全部疗程分成两个治疗段，每段约3周半（每周照5次），中间休息4周。分段放疗能减轻副反应，提高5年生存率，较好地保护患者的免疫功能，顺利完成放疗的疗程，对年老体弱尤为适宜。放疗剂量：根治性，鼻咽部剂量为5 000～7 000cGу；颈部剂量为5 000～

6 000 cGу；姑息放疗则为4 000～4 500 cGу及3 000 cGу。

(5)放射失败的原因：一是肿瘤向远处转移，二是局部肿瘤未能控制(乏氧细胞的存在)，三是副反应严重，机体抗病力减弱。

2.化学治疗：鼻咽癌由于病情隐蔽，当发现就诊时75%已是Ⅲ、Ⅳ期，况且鼻咽癌95%属低分化和未分化，恶性程度高，容易向远处转移，病期越晚，转移率越高。本病主要治疗方法是放疗，在放疗期间及放疗后配合中医中药治疗。中医药的主要作用是减轻放疗副反应，提高机体免疫功能，抑制或歼灭向全身播散尚未安家落户的癌细胞或微小癌灶，但对已形成较大的癌组织已无能为力，此时如能配合化疗，对有些病例的转移灶可直接起抑制或杀灭作用。局部放疗加全身化疗加中医中药扶正治疗，形成一个较为理想的中西医结合模式，实践证明，疗效比任何单一手段为优。但是鼻咽癌对化疗的敏感性不高，临床上，只能选择全身情况较好，转移灶直径在3cm以内者，能够耐受化疗冲击的病人。对于体质虚弱，转移癌灶超过3cm，如用化疗攻克，超过机体耐受程度而损伤正气，往往导致病情恶化，就此一蹶不振。因此，对化疗病例的选择及剂量疗程的掌握极为重要。化疗可在放疗前或放疗后进行。放疗前化疗的目的是抑制已转移的微小癌灶，以免接受放疗后防卫力量降低，转移灶乘机作祟，如果放疗前体质虚弱，不要急于先行化疗，避免由于化疗打垮正气，而失去放疗主攻的机会。放疗结束后何时进行化疗要根据病人的具体情况而定，如血像及全身情况良好即可紧接着化疗，但有此条件者不多，大多需要休整2～4周才能接受，倘若体力不支，千万不要为化疗而化疗，以免攻邪不克，反伤正气。

常用的化疗药：首选顺铂、卡铂、平阳霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶，前四者能直接作用于DNA，后二者能干扰DNA的合成，次选药物有羟基脲、氨甲喋呤、阿霉素、长春新碱等。

联合化疗优于单一用药，大多以顺铂为主的联合化疗，常用方案有：

(1)PF方案：顺铂100mg/㎡静脉滴注，第1天，氟脲嘧啶每天1 000mg/㎡，第2～6天，21～28天为1周期。如在PF方案基础上加甲酰四氢叶酸钙（CF）200 mg/㎡，与氟脲嘧啶同步使用，可提高疗效。本法是晚期鼻咽癌常用方案，往往PF方案无效时，加用CF还可获效。

(2)PFB方案：顺铂100mg/㎡，第1天，静滴，氟脲嘧啶650 mg/㎡，静滴，第2～6天，平阳霉素16 mg/㎡，静滴，第2～6天，21～28天为1周期。

(3)PFA方案：顺铂20 mg和氟脲嘧啶500mg静滴5天，阿霉素40mg，疗程第1天静推，3～4周重复1次。

其他非铂类的联合化疗方案：可按上述单味化疗药的不同药理性质，结合细胞动力学原理进行组方。化疗同时为减轻副反应提高疗效，应配合使用地塞米松，维生素B6，ATP和预防呕吐的灭吐灵，恩丹西酮（枢复宁），格拉斯琼（康泉）等。使用顺铂如大剂量的应配合水化。

(4)化疗期间中医的扶正治疗：参阅总论第六章第三节。

3.中医辨证分型治疗：1978年在湖南省郴州的全国鼻咽癌会议上，按病机将鼻咽癌分为放疗前的三型：痰浊凝聚，气血凝结，火热内困；放疗后三型：阴血亏损，津液耗伤，脾胃失调。作者参照各家分型，结合临床实践，归纳修改如下：

(1) 放疗前的辨证分型施治：

①肺热痰凝型：病期较早，症状较轻。

主证：涕中带血或晨起第1口回吸痰有血丝，有时鼻衄或鼻塞，偶有口苦、咽干，或头晕、头重、舌质正常或微红、苔薄、脉滑有力。

治法：清热润肺，清痰散结。

方药：金瓜蒌15g 北沙参15g 野菊花15g 金银花12g 石上柏30g 茯苓12g 甘草3g 山慈姑15g 麦冬10g 随症加减。

②气郁痰结型：原发肿瘤压迫周围器官，瘤灶溃烂，且有颈部淋巴结转移。

主证：精神抑郁，烦躁多梦，口苦、咽干，或呼吸有异味，耳鸣，耳聋，颈部有肿块，唇红易干，舌淡红或淡赤，苔黄、白、厚或腻，脉滑数或小弦。

治法：疏肝泻火，软坚散结。

方药：龙胆草12g 太子参15g 夏枯草15g 金银花15g 野菊花15g 绞股蓝15g 山药15g 白花蛇舌草24g 茯苓12g 甘草3g 白术9g 随症加减。

③热毒血结型：原发癌灶合并感染，上行侵犯颅底神经，下向颈部淋巴结转移。

主证：头晕、头痛或偏头痛，复视或视力模糊，眼斜，舌歪，颈部肿块，口干口苦，或吞咽困难，失眠，烦躁，耳鸣、鼻塞，流有异味浊涕。

治法：清热解毒，平肝凉血。

方药：麦冬15g 天冬18g 北沙参15g 牡丹皮12g 茯苓12g 金银花15g 僵蚕10g 钩藤12g 太子参15g 白毛藤30g 甘草3g 绞股蓝15g 川芎8g 独活9g 随症加减。

(2) 放疗后的辨证分型施治：从中医观点，射线是一种热性杀伤物质，热可化火，火能灼律，引起阴虚火热症候。阴津不足，必会导致阳气衰微，致使气阴两虚。气虚则阳微，脾阳不振，则运化消导失职，呈现脾胃失调症候。

①阴虚热毒型：为放疗后最常见的热性反应，约占80%～90%。

主证：头晕或耳鸣，心烦，失眠，口干舌燥，喜凉饮，口腔粘膜糜烂或破溃，重则吞咽疼痛或困难，纳减神疲，有时五心烦热，间有盗汗，偶有便秘，尿短赤或正常，舌赤或绛，少津，无苔或少苔，或披黄白厚苔及黑苔。脉细数或细弦。

治法：滋阴生津，清热泻火。

方药：扶正生津汤（作者常用方剂）

麦冬15g 天冬15g 北沙参12g 生地黄12g 玄参9g 绞股蓝15g 石斛12g 金银花9g 白茅根15g 白毛藤20～30g 党参12g 茯苓12g 白术10g 太子参12g 甘草3g

（本方义及辨证加减参阅总论第六章第四节）

②气阴两虚型：病情较晚，伤阴较重，阳气亦衰。

主证：头晕，耳鸣，气短，心悸，倦怠，乏力，低声少言，纳食低下，舌淡红或微红，口干或不干，有时舌苔厚而腻，尿正常或清长，大便正常或稀软，气虚则小便次数增多，阴虚多见便秘。

治法：益气养阴，扶正培本。

方药：生黄芪18g 党参15g 茯苓12g 白术12g 甘草3g 石斛12g 何首乌15g 女贞子15g 麦芽15g 鸡血藤30g 肉苁蓉15g 枸杞子12g 山茱萸9g 麦冬12g 黄精12g

③脾胃失调型：放疗、化疗之后，出现消化道反应，或营养不良。

主证：食欲不振，胃胀不舒，喜温怕冷，有时恶心，面色苍白，或有虚汗，四肢发凉，口淡无味，大便正常或溏稀，小便清长，舌质淡，苔白腻或薄白，脉细弱。

治法：健脾和胃、补中益气。

方药：黄芪20g 党参15g 茯苓15g 白术12g 大枣8g 莲子肉15g 芡实15g 木香9g 鸡内金10g 陈皮8g 砂仁9g 佛手9g 当归9g 随症加减。

(3) 放疗与中医药结合应注意的问题：中医认为电离辐射是一种热攻的手段，攻邪虽起到扶正作用，但因火热灼津，会导致阴液亏损，产生局部及全身副反应，因此放疗期间应投以养阴生津，健脾益气中药治疗。癌细胞的分解代谢，以及肿瘤合并感染，会增加体内热毒废物的淤积，因此在扶正生津的同时，应使用清热解毒之品，以清除淤积的废物，降解体内的毒素，从而促进恢复。放疗失败原因之一是乏氧癌细胞的存在，而对放射不敏感，在扶正方剂之中，如配伍活血化淤的丹参、赤芍之类药，能改善微循环，提高肿瘤组织的氧含量，增强放疗的敏感性。放疗之后，坚持较长的扶正培本，抗癌抑癌的药物治疗，能巩固疗效，减少复发。长期服用寒凉药物，易伤害脾胃，组方用药必须配伍健脾益气之剂，如四君子汤等，以保护后天之本。

4.单方验方：除辨证分型施治外，中医的单验方大都属于清热解毒，滋阴生津，健脾扶正之类。

(1)鼻咽清毒剂（广州）：野菊花 夏枯草 七叶一枝花 党参 茅莓 苍耳子 龙胆草 入地金牛等

(2)鼻上方（广州）：适用于鼻咽部原发癌肿块较明显者。

钩藤12g 蜈蚣3条 蜂房10g 莪术15g 走马胎16g 葵树子30g 山慈姑12g 半枝莲15g 桑寄生15g

(3)鼻下方（广州）：适用于鼻咽癌颈部淋巴结转移者。

川楝子9g 石菖蒲9g 白芍12g 玄参12g 瓜蒌15g 生牡蛎30g 夏枯草30g 皂刺15g 生硼砂1.5g（冲服）

(4)养津饮：

雪梨干30g 芦根30g 天花粉15g 麦冬9g 玄参15g 生地黄9g 桔梗9g 杭菊花12g 茯苓12g 甘草4g

(5)绞股蓝：每天20～30g 煎汤或冲泡开水代茶经常服用。

(6)志苓胶囊：对鼻咽癌合并感染或放化疗过程中出现热性反应，发热，身痛或远处转移，癌毒浸滛等症候有较好的疗效。3粒，3次/天，饭后服，连服2～4周或更长。

5.手术或其他治疗：鼻咽部深藏，四周结构复杂，手术切除原发灶有困难，况且，本病大都为低分化癌，转移较早，手术效果亦不佳，因此，对原发灶手术已不采用，但对颈部转移癌，放疗虽有缩小，因残癌出现抗放射，如放疗之后观察2～3个月，未见再缩小。为防止复发，在病人无张口困难情况下，可考虑手术切除。

6.中西医结合对症处理：详见总论第七～十章。

【预后】鼻咽癌未经治疗的自然病程，因人而异，据一组93例的统计，72.2%于出现症状之后3年内死亡，病程最短5个月，最长113个月，平均18.7个月。晚期病例从对症治疗开始至死亡时，最短1个月，最长31个月，平均7.9个月。病属上行型，细胞分化较好，癌细胞间有淋巴细胞浸润。鳞癌Ⅲ级，精神乐观，家庭护理条件较好者，预后较佳，反之则较差。

单纯放射，5年生存率多在30%～40%之间，分期分段放疗可提高到49%，放疗同时配合中医及中西医结合治疗并坚持较长时间，5年生存率可达58%～68%。

我国自主研制的第一个中西结合肿瘤临床治疗“准”字号专利新药——“志苓胶囊”近日在陕西上市。该药是由16味中药辅以5种西药的中西药结合大复方制剂，是由我国医德高尚，医术精湛，被国际医学界誉为“克癌圣斗士”的著明肿瘤专家潘明继教授在研发了抗癌药物“三尖衫酯碱”之后的又一个科研成果。

志苓胶囊是潘明继50年临床经验与他首创的“扶正培本”治癌理论相结合的结晶，该药中西结合、取长补短、攻补兼施、经济方便、疗程短见效快，适合于早、中、晚期各类型恶性肿瘤的各个阶段治疗，特别是对于中晚期癌症诸多痛苦，只要服用1～2天即可见效，一周内得到明显改善，疗效看得见，部分患者服用可延寿多年甚至奇迹般治愈。中国科学院院长卢嘉锡亲自题词“书赠潘明继教授：融汇中西医，造福全人类”。

咨询电话029-87551113 87561113

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