哪些患者适合做人工关节置换手术?
我们认为，除急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病外，许多疾病所致的关节疼痛和严重功能障碍，都适合采用人工关节置换手术，但要考虑到患者的年龄。主要包括：骨性关节炎造成的关节畸形或关节破坏；强直性脊柱炎、类风湿性关节炎造成的关节功能丧失；关节局部的严重粉碎性骨折或是创伤骨关节炎；关节因感染包括特殊感染造成功能丧失；股骨头无菌性坏死晚期；股骨颈骨折不愈合或老年股骨颈骨折延迟愈合；先天性髋关节脱位所致关节疼痛；关节部位及周围的骨肿瘤等。
什么人不能接受人工关节置换术 ?
患者体内存在感染灶时如疖、痈、扁桃腺炎等绝对不能进行人工关节置换术，因感染的细菌会随血流到达置换的关节部位，造成手术感染。感染后需取出人工关节，待感染控制后再重新装入一个关节，这样，费用不但会成倍增加，而且会影响患者整体健康状况。因人工关节毕竟是机械的东西，磨损后不会再自行修复，即使是无任何手术并发症，几十年后也会产行严重磨损而需再次更换。因而，年轻人应尽量避免接受人工关节置换术，而60岁左右的人换上一个人工关节即可能使用终生。年龄太大更换关节也需慎重，因老年人各重要器官功能已减退，耐受大手术的能力差，但目前80多岁更换关节的人也不少。作者已经完成过很多90多岁老人的关节置换术，其中最高年龄的一例为100岁老人，结果均很好。在德国，一位103岁的老人因外伤致股骨颈骨折更换了左髋关节，105岁时又因跌伤右侧股骨颈而做了右全髋人工关节置换术。这说明高龄患者也可接受人工关节置换术，只要全身情况良好就可耐受手术。值得注意的是，关节本身不会运动，只有在肌肉的带动下才会活动，因而肌肉瘫痪较重的病人不能靠人工关节来恢复行走能力。
怎样选择一个好的人工关节 ?
不同病人应选择不同的人工关节。就目前情况而言，人工髋关节和人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面都已经非常成熟；同时，人工肘关节、人工踝关节、人工指间关节和腰椎椎间关节(或称人工椎间盘假体)的基础理论研究和临床应用也得到了很大的发展。一旦人工关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也很大，所以，如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。
人工关节的使用疗效如何 ?
人工关节手术最大的优点在于能够消除关节疼痛，大大改善关节功能，提高生活质量。目前，越来越多的患者都乐意接受人工关节手术治疗。目前用于临床的人工关节置入20年后，可继续使用的超过95%。尤其对于已经发生破坏的膝关节来说，其它疗法均不能达到同等疗效。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。
一般治疗经过及康复过程 ?
患者入院后行常规检查，如：抽血、拍X线片等，医生根据患者情况选择所用人工关节。如无重大问题即可接受手术治疗。手术一般在腰麻或全麻下进行，自切开皮肤装好全髋人工关节到伤口缝合完毕一般50-60分种可完成，一个全膝关节置换术约需不到一个半小时。术后第一天患者可平躺在床上活动肢体，术后第二天可坐起活动，第三天可拄双拐下地缓慢行走，自行上厕所。到术后六个星期时一般可以练习弃拐行走，逐渐恢复正常生活。是不是老年人身体虚弱应该晚几天下地活动呢？正相反，老年人身体较差，卧床时间长了易出现心肺并发症及血管栓塞，术后一定得坚持早期下床活动。多数患者一般术后会有短期疼痛，但持续数周到数月后疼痛会消失。
一个人工关节可以用多少年 ?
如果所选人工关节质量可靠，手术技术过关，而患者的重体力劳动不多，80%的患者可以使用三十来年而不出现问题，数十年后可能因磨损而需更换部分部件。但是仍有一部分患者的人工关节会出其他问题，粗略地讲，每年近1%换上人工关节的患者需再行手术探查关节情况，其原因主要是感染和关节磨损产生的碎屑引起的骨溶解和吸收，致使人工关节松动，不得不重新更换。
人工关节置换手术可能的并发症有哪些 ?
手术本身会有一些并发症，尤其是术后早期感染及深静脉栓塞，是医护人员难以控制的。早期感染的发生率在1%左右，而深静脉栓塞则报道不一，少则百分之几，多则百分之几十。随着饮食结构的改变，我国肥胖及高血脂的病人越来越多，这是引起深静脉栓塞的一个重要原因。深静脉栓塞可引起肢体肿胀，栓子一旦脱落可随血流到达肺部，引起致命的肺梗塞。除药物预防外，术后早期的活动可减少深静脉栓塞的发生。其它并发症如神经血管损伤，术后关节脱位等，多可通过手术医生改进技术而避免。
人工关节置换术后注意哪些 ?
患者出院三个月后一般要到医院进行复查，拍摄X光片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每半年都要进行拍片检查。如果出现不适，或因意外情况造成关节受伤，要及时到医院检查治疗。手术后患者也要注意，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣的要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。
3市场行情编辑
我国每年20万例的人工关节置换手术。近20年来，我国关节疾病的发病人数不断攀升，其中老年性骨关节炎是发病最多的一种关节疾病。目前我国60岁以上老人中，有55%的人患有骨关节炎，全国约有1.2亿人患有此病。关节置换数量每年以超过30%的速度增加。我国有骨性关节炎的人数占总人口的3%、类风湿患者占0.3%、强直患者约占0.3%，这几千万人虽然不一定都要做手术，但需要做手术的人数最少是实施手术人数的10倍以上。也就是需要做人工关节的人数在200万以上，按每例人工关节材料费4-6万计算，市场理想需求在800亿以上，但是目前需要做手术并且实施手术的比例大约占10%-20%。也就是目前市场规模大约是80亿到160亿，随着生活提高和医改深入，医疗条件改善，目前我国人工关节置换手术增速是30%。
[1]：关节类、创伤类和脊柱类。最近10年，我国骨科产业以年均约20%的速度递增。到2015年，我国需要人工关节50万套/年。2000年以来，我国医疗器械行业收入和利润的年复合增长率高达29%和41%，远高于医药工业总体21%和23%的上升速度。但相对医药制造业的比例远低于国际水平，市场增长空间非常大。随着新医改的推出，在医保扩容和建立基层医疗卫生体系的推动下，医疗器械行业未来三年CAGR超过25%。人工关节行业的利润率20%-30%，高于医疗器械行业的利润率。市场规模增长速度在30%以上高于国际10-15%的增长水平，人工关节行业的规模增长速度30%高于医疗器械的20%。同比国际发达国际人工关节行业发展的经验，我国在未来5-15年内发展速度30%，市场还有5-6倍的发展空间，是高速发展的黄金时期。
更换人工髋关节可鉴定为七级伤残。
伤残等级是指一个人的伤残程度，是根据伤残的严重程度来判定的，一般伤残的等级伤残分为一级到十级伤残。一级最重。当事人对伤残评定不服的，可以在接到评定书后十五日内，向省、自治区、直辖市的劳动部门申请重新评定。更换人工髋关节能定为几级伤残？
《人体损伤残疾程度鉴定标准》（试行）中，涉及髋关节的伤残等级有下列三种情况：
六级残疾:
髋、膝、踝关节中二个关节以上功能完全丧失。
七级残疾:
髋 、膝、踝关节中一关节功能完全丧失。
八级残疾:
髋、膝、踝关节中一关节功能丧失75%以上。
据此可以判断：更换人工髋关节可鉴定为七级伤残。
骨关节炎（osteoarthritis, OA），又称骨性关节炎、骨关节病、退行性变关节炎、增生性关节炎等。是一种以局灶性关节软骨骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性关节疾病，是中年以后常见的慢性进行性关节疾病。
关节炎是关节软骨的损坏。关节炎有几种类型：骨关节炎或称为退变性关节病，创伤后关节炎，炎症性关节炎，晶状体沉积导致的关节炎，血清阴性关节炎，感染性关节炎以及其他类型。骨关节炎是其中最常见的类型。【2】
骨关节炎，或称退变性关节病，在所有关节炎中最常见。其发生率随着年龄而呈指数性增长；年龄超过65岁人群，80%~90%会罹患关节炎。其他引起继发性关节炎的原因包括肥胖、血色素沉着病、黄褐病以及Ehlers-Danlos综合征。
中老年易发生原发性或特发性关节炎，年轻人群易发生外伤后的继发性关节炎。
年龄、过度活动劳损、创伤（伴有旋转外力的踝关节骨折、踝关节不稳定）、继发于关节骨折脱位复位不佳或复位不及时（即所谓的创伤性关节炎）、体重过大
继发于踝关节因伤病后及固定过久和功能练习不够，以致关节软骨缺乏生理性压力刺激软骨缺乏营养而退变
骨折畸形愈合或发育畸形
类风湿关节炎最为常见，其典型的炎性淋巴滤泡导致血管翳的生成，后者引起软骨和软骨下骨破坏。银屑病性关节炎也可以影响踝关节及周围皮肤和软组织。代谢性结晶状关节病，如痛风或假性痛风（焦磷酸盐关节病），可以引起后足以及踝关节的急性和复发性关节炎。炎症介质与增生滑膜可一并引起关节软骨表面不可逆的损伤。同样的破坏模式在化脓性关节炎和骨髓炎中都可能发生，引发受累关节退行性变。蛋白水解酶以及增高的关节内压力和营养缺乏，最终导致关节软骨的破坏。在血友病患者，反复的关节积血会导致滑膜产生慢性炎症，最终通过酶消化影响到关节本身的完整性。【6】
病理特征：关节面发生破坏【6】。
关节表现的软骨在关节的功能中起着重要的作用。这些软骨表面被两种主要的稳定机制所保护：距骨周围的穴样骨性结构，以及支持并连接胫腓骨远端和后足的韧带结构。【6】
该疾病的特征是软骨细胞和其产生的软骨基质存在固有的缺陷。显微镜下，正常平滑的软骨表面显示出开裂和变薄。滑膜变得纤维化和充血，伴有慢性炎性细胞浸润。反复的机械性损伤后，关节软骨碎片会掉入关节，形成游离体。逐渐的，软骨下骨暴露，形成磨光的、象牙般的骨表面。骨会出现裂缝，导致关节滑膜液穿透关节表面，形成软骨下囊腔。关节周围形成骨赘。这些软骨和骨性损坏导致关节活动受限、疼痛和功能受限。【2】
1.关节软骨损伤退变
2.滑膜炎
3.增生骨赘
4.踝周围肌腱腱鞘炎
关节疼痛的原因
1.关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因；
2.疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。【3】
1.关节僵硬：晨僵，很少超过15~30分钟，多与天气变化有关【4】
2.疼痛：（时间轴）运动后痛→运动痛→休息痛。深部钝痛。
3.关节肿胀：早期久站后肿胀，晨起好转；后期持续性肿胀。
4.体征：关节周转弥散性压痛，关节肿胀，活动受限。
X征一般建议拍摄负重位踝关节的正、侧与踝穴位。
主要阳性征象：关节间隙变窄（非对称性）、软骨下骨硬化及囊性变、骨赘形成、关节游离体、力线改变。
终末期关节炎即IV级关节炎。
临床表现结合影像学检查，即可作出诊断。
症状与X片表现不正相关。
当足踝部合并有其他病变时，也可能引起疼痛；可行诊断性踝关节内注射利多卡因（5ml）进行鉴别，如果疼痛消失，则疼痛应归咎于踝关节的病变。
经典的注射方法为采用前外侧（第3腓骨肌外侧）或前内侧（胫前肌腱内侧）入路注射约5mll%-2%利多卡因（不含肾上腺素）【6】。
非手术治疗的主要着眼于消除或减轻疼痛，改善关节活动，增加关节稳定性，防止畸形的发生。
1.休息：关节急性炎症发作时，应卧床休息；
2.减轻负重：使用助步器、支具、减肥
3.牵引、加强关节周围肌力练习
4.理疗、热敷、按摩
5.药物：
5.1 镇痛药：非甾体类消炎药（副作用：抑制前列腺素、抑制血小板凝集）
5.2 糖皮质激素：对 NSAIDs 药物治疗 4～6 周无效的严重 OA 或不能耐受 NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素【4】。当骨关节炎有明显滑膜炎关节积液肿胀时，关节腔内注射能收到快速的良好效果。关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反应注射，注射间隔时间不应短于4~6月【5】。禁忌：①局部或全身性化脓性感染；②糖尿病、结核病、高血压病；③多个关节有严重关节炎症状。
5.3 玻璃酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素。
Takakura分级2级以上，经系统保守治疗无效，疼痛症状日渐加重，活动障碍、畸形和关节紊乱严重影响关节功能时，建议行手术治疗。
手术方式主要有：增生炎性滑膜切除、骨赘切除、游离体摘除、关节面软骨修整、关节牵开术、关节成形、矫正关节力线不正引起局灶性的关节外截骨术，严重的终末期骨性关节炎者可行人工关节置换或踝关节融合。
1.关节清理术：切除增厚的滑膜组织、破损或脱落的软骨碎片或骨赘。适用于1、2期踝关节的骨关节炎伴有症状性的关节内游离体、有症状的关节纤维化、有症状的骨赘、或小软骨缺损。关节镜术中注意切除骨赘的骨创面要用电灼或射频烧灼，这样可以防止骨赘再生。
2.关节软骨面修整术。适用于3期以内踝关节的骨关节炎伴有关节软骨面破坏者。若软骨面损伤过深而且面积较小时，或剥脱性骨软骨炎可以做微骨折治疗（即用1mm的钢针或钻头将损伤处钻孔数个至骨髓腔）以期生长肉芽组织化生成类关节软骨组织，术后应早期活动踝关节（瑞麟：具体时间？）。
3.关节牵开术。解除踝关节关节面的压力后，关节软骨具有一定的自我修复的能力；此时关节腔内的液体压力可以恢复，软骨下硬化可以逐渐减轻。适用于青少年或年轻患者的创伤性关节炎，其关节间隙狭窄，伴或不伴骨赘；关节间隙几乎全部消失或变形的患者。一般使用外固定架进行。
4.软骨移植。自体软骨多取自非负重的膝关节面。使用马赛克植骨术进行。
5.改变关节负荷的手术。包括肌肉松解术、转移平衡踝关节周围的肌力、截骨术（osteotomy）。
6.人工关节置换术。
指征：具有严重退行性骨关节炎、疼痛剧烈、难以负重行趁着，经上述治疗无效，并对生理活动要求不高的年长患者。体重较轻，活动较少。
技巧：注意调整力线。
缺点：假体失败。
踝关节假体：Inbone全踝关节假体（国内仅此一种）[7]。
7.踝关节融合固定术。
原则：大面积健康并出血的松质骨面、融合部位加压、坚强的内固定。胫距关节融合位置仍为减少融合术后相关问题的最重要的因素。屈伸中立位及后足5度外翻位是最佳融合位置。还应该保持10度的外旋，或者与对侧踝关节对称（如果对侧未受累）。距骨相对胫骨远端轻微后移因能减少形成拱形步态的倾向，故在生物力学方面可有助于融合。一般来说，患者术后需免负重6周，接下来应用行走支具4～6周。之后再使用行走石膏靴直到达到满意的骨骼和临床愈合。【6】
缺点：融合术后踝关节的周围关节会发生继发性的退变。
1.王正义 主编《足踝外科学》（第2版），P361-370
2.《曼氏足踝外科学》（第9版）
3.赵亮（南方医科大学南方医院）《骨性关节炎分级诊疗》（好医术）
4. 《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》
5.中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断与治疗指南》，中华风湿病学杂志，2010，14（6）
6.《足踝外科学精要》（第2版）
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