一般而言,对于病情较轻者可适当用抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)加以控制,继续怀孕。如何控制,则大有讲究。用抗甲状腺药物治疗甲亢的目的是使母亲的甲状腺功能控制在轻微甲亢状态或正常上限水平,并预防胎儿发生甲亢或甲低。在妊娠的不同时期,抗甲状腺药物的用量具体如下:
1、妊娠早期
妊娠1~3月时胎儿的甲状腺尚未发育成熟,不具备吸碘功能,此时可用充足的抗甲状腺药物治疗。所用的剂量应能尽快控制甲亢症状,以利妊娠中、后期减量。
2、妊娠中期
妊娠4~6月,胎儿的甲状腺功能基本发育成熟,抗甲状腺药物应减至较小剂量。因抗甲状腺药物均可以通过胎盘,大剂量使用时,可引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能低下,影响大脑发育,甚至发生克汀病。故此时甲亢症状不宜控制太严格,可保持甲状腺功能处于较正常稍高的水平。
3、妊娠后期
妊娠7~9月及胎儿出生前的一段时间,此时是大脑发育的关键,抗甲状腺药物的用量应进一步减小或停用。
4、哺乳期
由于抗甲状腺药物能进入乳汁,可造成婴儿甲状腺功能低下,影响大脑发育,故哺乳期妇女应停用抗甲状腺药物。若因病情需要,必须服用抗甲状腺药物,则应停止母乳喂养,而采用人工喂养。
对于有无必要终止妊娠,则应从胎儿和孕妇两方面加以权衡利弊:
1、若继续妊娠对母亲会造成很大风险则宜做人工流产
(1)孕妇的甲亢病情较重而难以控制或已并发甲亢性心脏病,没有得到缓解,随着妊娠的进展,心脏负担势必日益加重而威胁孕妇的生命安全。
(2)甲亢病人如发生早孕反应不能按时、按量服药,难以观察病情变化,或对抗甲状腺药物不能耐受,最好尽早做人工流产。
2、若对胎儿会引起生长发育障碍、畸形或远期不良后果,也应终止妊娠
(1)半年内进行过放射性碘(131I)治疗的甲亢孕妇,或孕妇作过放射性碘诊断检查者,在计划怀孕以前均需抽血检验,以免影响胎儿的发育特别是大脑的发育。
(2)甲亢孕妇病情较重,应用抗甲状腺药物的剂量较大,后者通过胎盘抑制胎儿甲状腺功能的威胁较大,可能对胎儿带来严重的不良后果。
妊娠期甲状腺功能亢进综合征,即妊娠期甲亢,是妊娠早期常见的甲状腺功能异常。该病的临床特点是妊娠8~10周发病,伴随着怕热、多汗、情绪不稳、呕吐、心悸等临床症状。实验室检查促甲状腺激素(TSH)降低或不能测及,游离甲状腺素(FT4)和总甲状腺素(TT4)增加,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阴性。
甲亢妇女妊娠的情况并不少见,在孕妇中占0.62%左右。
01、甲亢孕妇需要治疗吗?妊娠期甲亢有几种情况:
1)孕前已有甲亢,或者比较轻,或者已经控制;或者甲亢没控制好就怀上了。
2)妊娠合并甲亢指妊娠后新发的甲亢。
妊娠期的生理变化,如心悸、多汗、不耐热、饭量增加等情形与甲亢症状极为相似,甲亢的体重下降又被妊娠所致体重增加所掩盖,给甲亢的诊断带来困难。如果出现体重不随妊娠月数而增加,或四肢近端肌肉消瘦、休息时心率>100,应该怀疑妊娠期甲亢;血游离T3和游离T4升高、TSH<0.5mU/L即可诊断甲亢。
甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。若甲亢未很好控制,流产率高达26%,早产率为15%。
因为甲亢对母亲和胎儿都不利,所以怀孕期间都必须严密监测甲状腺功能,积极治疗甲亢,保证甲状腺功能维持在正常水平。
02、妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗目前尚缺乏足够的依据,一般建议密切观察其临床表现及甲状腺激素的变化,对症处理。有研究表明,当有症状的甲亢和T4或T3水平极度增高,或对症治疗1周以上而不能缓解呕吐时,在妊娠中期甲亢症状仍未缓解时,应该给抗甲状腺药物(ATD)治疗。
药物治疗
抗甲状腺药物(ATD)均具有一定的风险。
① 由于甲巯咪唑(MMI)有致畸作用,妊娠早期建议应用丙基硫氧嘧啶(PTU)。
② 而丙硫氧嘧啶(PTU)可产生暴发性肝毒性。妊娠中、晚期,需停用PTU,优先选择甲巯咪唑,以减少肝损害;
③ 因甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等药物均可透过胎盘,为减少对胎儿的影响,应使用最小剂量的抗甲状腺药物,将游离甲状腺素FT4维持在正常上限即可。
妊娠期甲亢不推荐抗甲状腺药物(ATD)联合甲状腺素制剂治疗,甲状腺激素不易通过胎盘,使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量。除非治疗罕见的胎儿甲亢。
不主张长期使用β受体阻滞剂心得安(普萘洛尔)。该药与自发性流产有关。心得安能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。长期应用可使子宫肌肉张力增高,导致胎盘发育不良,以及胎儿宫内生长迟缓。如果孕妇出现心动过速,可以考虑短期应用β-肾上腺素受体阻断剂,如:短期使用普萘洛尔20~30 mg,每6~8 h服用,对控制甲亢高代谢症状有帮助。
放射性I131治疗
尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚I131的功能,但仍应禁止用放射性I131治疗妊娠甲亢。I131致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内,意外应用I131导致胎儿畸形的报道,但如在妊娠10周后意外应用I131,应终止妊娠。
外科治疗
妊娠甲亢很少手术治疗,若需要,理想的手术时间是妊娠中期(妊娠5~7个月)。
03、甲亢孕妇孕期注意事项注意休息,避免情绪波动
妊娠期可以耐受轻度甲亢,故病情很轻者,一般不用抗甲状腺药物治疗。
不宜采用放射性I131治疗
因为放射性I131对胎儿甲状腺有伤害;妊娠期一般不宜做甲状腺手术,如必须手术应当在妊娠4~6月之间。
药物首选PTU,治疗剂量不宜过大
要警惕其肝毒性,初期100~300mg/天,分2~3次口服;控制症状和病情稳定后尽快减至最低维持量;孕妇至少每个月复查一次甲状腺功能和血象,以保证用药安全,绝不能骤然停药。
甲亢孕妇应在产科高危门诊检查与随访
开始每2~4周监测1次FT4及TSH,甲状腺功能达标后每4--6周监测1次FT4及TSH。不建议将TT3作为评价指标。注意胎儿宫内生长速度,积极控制妊高征。
妊娠期甲亢比较特殊,对孕妇和胎儿都可造成一定的危害,因此妊娠期甲亢的治疗相比一般甲亢治疗有其特殊性,治疗主要包括以下方面:1、抗甲状腺药物治疗:是妊娠期甲亢的首选治疗。T1期(1~3个月)首选丙硫氧嘧啶,T2(4~6个月)、T3期(7~9个月)首选甲巯咪唑。用药量要小。
2、手术治疗:妊娠是手术治疗的相对禁忌症,因为手术可以引起早产、流产,麻醉剂可以致畸。如果经抗甲状腺药物治疗未能控制甲亢,可以选择在妊娠T2期手术治疗。
3、哺乳期的抗甲状腺药物治疗:首选甲巯咪唑,用药量要小。
4、131I治疗是妊娠期禁忌。
5、新生儿甲亢:母体的促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSAb)可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢,妊娠20~24周监测促甲状腺激素受体刺激性抗体尤为重要,如果阳性需要对胎儿和新生儿实行甲亢监测。
所以,妊娠期甲亢患者,继续妊娠,原则上是进行抗甲状腺药物治疗和妊娠中期手术治疗。同时要按时产检,注意对母体及胎儿的影响。
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