以上低钠的情况是我们临床中比较容易想到的。大多数情况下，这些低钠经过处理后会很快纠正。
但偶尔我们也会碰到一些比较特殊的低钠，“怎么补也补不起来”，甚至“越补越低”。那么在这种情况下，我们就应该积极拓宽思路，警惕如下三种特殊的原因导致的低钠。
如前文所述，钠丢失的途径有两条，其中一个为肾脏。如果经过临床分析，将目标锁定在丢失过多所致的低钠，那么下一步就是判断是不是经肾丢失的钠。如何判断？很简单--测定尿钠水平以及尿的渗透压。如果尿钠大于20mmol/L或者尿渗透压明显升高（低钠时，尿渗透压应该是降低的，因为只有排出更多的水，血钠方能升高），则需要考虑经肾失钠。经肾失钠如果排除了利尿剂等溶质性利尿的因素，那么就要考虑肾小管的重新收功能受损。
由于人体内多种离子均在肾小管重吸收，所以肾小管重吸收如果出了问题，那么除了缺钠，往往还会有其他离子或者溶质的重吸收障碍，这往往会给我们的诊断带来很多有价值的线索。比如，肾性糖尿----患者本身血糖正常，尿糖却是阳性；肾小管酸中毒----患者低钾合并酸中毒（低钾往往合并碱中毒，合并酸中毒的情况很少，临床中常见的就是肾小管酸中毒和酮症酸中毒），且往往合并反常性碱性尿，尿路结石（碱性环境利于结石形成）等；Fanconi综合征----幼年发病，且常合并听力、视力受损，尿中磷酸根、氨基酸升高等。
肾小管功能受损常见于如下几种情况，药物（NSAIDs药物、锂盐、氨基糖甙类抗生素、两性霉素等）、重金属中毒、慢性肾盂肾炎、高血压肾病（所以高血压患者出现夜尿增多需要警惕肾小管功能受损）等。如果患者有上述病史，那么则更加支持经肾失钠的可能。
经肾失钠的病因除了肾小管功能不全，另一大类就是肾上腺皮质功能不全即糖皮质激素缺乏。糖皮质激素（皮质醇）有一定的盐皮质（醛固酮）作用。醛固酮什么作用？保钠排钾。所以，糖皮质激素也可以保钠排钾。对于糖皮质激素的这两个作用，我有深刻体会。一个AECOPD的患者为了缓解喘累，我给她用了静脉的甲强龙，结果过了两天病人肿得一塌糊涂；另一个患有多发性大动脉炎的患者因为室速入院，为什么？为了控制动脉炎，长期口服激素，结果主管医师只想到护胃补钙，忘了补钾，结果发生低钾导致了室速。所以，皮质功能不全的患者保钠功能受损，尿钠排泄增多，故而低钠也就不奇怪了。
原发性肾上腺皮质功能不全很多时候诊断不难，比如色素沉着、明显乏力、明显的消化道症状等都是该病的典型表现，尤其是皮肤色素沉着。但如果不是原发性的，色素沉着这一症状体征是缺失的，很多时候诊断就不容易了。但是只要有经肾失钠的证据，就不妨往皮质激素缺乏这方面做些检查，大多会比较顺利的诊断。
这个病，我努力学习了很久才搞明白是个怎么回事。而一旦搞明白脑袋里有这根弦之后，就发现临床中发病率也不算低，偶尔会遇到，只是大多数情况下因为大家都不认识而放过了而已。
顽固性低钠不容易纠正，甚至输注低渗盐水补钠，血钠却越输越低的时候，一定要注意排除SIADH。
SIADH有如下几个特点。第一，常发生于颅脑疾病、肺部疾病、肿瘤、手术后等患者中，尤其是颅脑疾病。第二，顾名思义，SIADH抗利尿激素分泌增多，所以血抗利尿激素浓度是增高的（正常情况下低钠时抗利尿激素分泌应该减少），但是由于大多数医院查不了这个，所以这一条不实用。第三条，尿渗透压增高，且高于血渗透压（正常时低钠状态下为了排除更多的水，尿渗透压降低）。第四条，尿钠不低，至少大于10mmol/L且常合并尿酸水平下降。在我们医院，一般情况下，结合第一、三条就拟诊SIADH。
说到SIADH，就必须说说它的治疗，挺有意思。
首先，禁用低渗盐水，严格意义上是禁用低于尿电解质浓度的液体来补钠，因为会越补越低。至于原因，很复杂，我就懒得码字了，直接上up to date的截图。
第二，可以用高于尿电解质浓度的高渗盐水来补钠，但临床用的少，因为很难有液体可以达到这么高的电解质浓度。但是，可以用药片（因为不含水，理论上浓度无限高了吧），比如盐片，尿素片。这是神马鬼药片？没听过。不奇怪，因为用量少，且利润极低，上述药品早就停产了。但是，我们可以手工做。找一个胶囊，分开，取出里面的药末，换上盐巴，再合上，吞下去，就好了。是不是很有创造力？但是，临床上更常用的是第三种方法。
第三种方法就是限水。每天口服+静脉液体量少于800ml，连用两天，血钠水平很快就上来了。为什么用两天？因为超过两天，病人就会因入量不足出现其他问题了。有些患者就是任性不接受限水咋个办？那就放大招。
第四种方法，托伐普坦。该药是抗利尿激素受体拮抗剂，可是说是SIADH的克星，专制该病引起的各种不服，效果杠杠的。就是一点不好，太贵，5片药900多RMB，有的患者一天要吃两片才管用。
有个问题，就是方法三中，恢复正常液体入量后血钠又低怎么办？额。。这个，只有继续限水。病因没有去除的情况下，似乎没有太好的办法。
好了，到这里，三种特殊的低钠讲完了。最后，提醒大家的是，纠正低钠一定不要心急，一定不要太快，否认会发生神经系统脱髓鞘病变。什么，这个脱髓鞘严不严重？举个栗子吧。我在神内科规培的时候，神内科主任给我讲了这么一个故事。某日，某县医院某青年患者阑尾手术后查电解质低钠，主管医师就给他补了点钠，复查后发现没有效果，考虑补的太少，于是继续大量补钠。其实这里他犯了一个错误，术后患者常发生一过性SIADH，只要不太严重不需要过度关注，而且此时补钠用生理盐水是无效的，估计他没有认识到这一点。后边快速大量补钠的后果就是患者发生昏迷，复查头颅CT示全脑肿胀，立即转入我院，终不治身亡。
那么听我说的这么严重，到底具体怎么补钠呢？这个其实你问问度娘就知道了。如果度娘也懒得问，那就看如下截图吧（截图来自协和内科住院医师手册第二版）。
本文首发小禾医助。
人体内钠缺乏的表现膳食钠主要存在于盐中，盐是烹饪中重要的调味品，也是保证机体水平衡最重要的物质。人体缺钠，身体就会出现异常，容易导致头晕、乏力、嗜睡、精神差、食欲不振。严重的话会有心脏病，所以缺钠还是很重要的。
为什么人体会缺钠？1.中老年人随着年龄的增长，身体机能会逐渐衰退，对外界的抵抗力会逐渐下降，生病会更常见。如果肾脏异常，功能下降，可能会导致体内水电解质失衡。如钾排主动保护钠，钠排功能下降，可能导致各种电解质紊乱。还有一些食道疾病也会导致低钠血症。当人体缺钠时，轻度缺钠可引起恶心、食欲不振，中重度缺钠可引起头痛、乏力、抽搐，甚至昏迷。
2.钠缺乏的原因主要是体内钠物质吸收率低，体内钠物质缺乏。
医生说：人体缺钠会有恶心想吐，头疼，心率加速，脉搏细弱、食欲不振，疲劳乏力，反应迟钝，腹胀，尿少，皮肤弹性减低甚至肌肉痛性痉挛等症状。如果长期缺钠者，容易患心脏病，而且会引发低钠综合征。所以建议食物上可以饮食盐多一点，比如肉松、咸菜、香肠、火腿、咸鱼、腐乳、雪菜等腌制品。如果缺钠很严重，需去正规医院静脉吊盐水。
钠对人体的影响
钠是人体肌肉和神经组织的主要成分之一，是血液酸碱度的缓冲剂，参与水分代谢，保证体内水分平衡，调节体内水分和渗透压。钠离子也是人体体液的重要成分，汗液、尿液、胆汁、胰液中都含有钠离子。钠能维持正常血压，增强神经和肌肉的兴奋性，与能量产生、利用、肌肉运动和能量代谢有关。糖代谢和氧利用也需要钠的参与。
钠过量的表现是什么？
1.长期过量摄入钠容易导致心脑血管疾病。要特别注意钠摄入过量。
2.会喜欢吃咸的食物。
3.下肢容易浮肿，尤其是久坐之后。血压偏高在正常范围。
4.我真的很想偶尔吃点咸的。
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