急性心肌梗死是冠状动脉急性完全或几乎完全闭塞导致的一系列临床综合征。
(1)心肌缺血达多长时间以上，可发生心肌梗死：1小时。
(2)心肌梗死最早、最突出的症状是：心前区疼痛。
(3)心肌梗死的疼痛特点：与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。经休息和含服硝酸甘油不缓解。心肌梗死的先兆表现为发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。
(4)急性心肌梗死病人死亡的主要原因是：心律失常。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是急性心肌梗死早期(尤其是24小时以内)病人死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。
(5)血清心肌蛋白及心肌酶测定：是诊断心肌梗死的敏感指标。主要有肌红蛋白、心肌肌钙蛋白T (cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)等，其中肌酸磷酸激酶(CPK)是出现最早、恢复最早的酶。肌酸激酶同工酶(CK-MB)在起病4小时内升高，其增高的程度能较准确地反映心肌坏死的范围，对心肌梗死早期诊断有重要价值，其高峰出现时间是否提前是判断溶栓是否成功的重要指标。肌酸激酶同工酶(CK-MB)诊断特异性最高，也是急性心肌梗死特有的酶。
(6)急性期心电图可见：①ST段抬高呈弓背向上②宽而深的Q波(病理性Q波)③T波倒置。
(7)心肌梗死病人出现室性心律失常应立即给予：利多卡因静脉注射。
(8)急性心肌梗死病人最主要的护理问题是：疼痛。
【主要护理诊断及医护合作性问题】
1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。
2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。
3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。
(9)护理措施
①保证身心休息：急性期绝对卧床1~3天吸氧持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。
②防止便秘护理：提供富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。
③饮食护理：提供低热量、低脂、低胆固醇饮食，总热量不宜过高。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。
④经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。
护士执业资格考试模拟题练习
1.急性心肌梗死患者需住院治疗，住院处护理人员首先应
A. 测量生命体征和体重
B. 介绍病区环境、作息时间及有关规章制度
C. 填写有关表格
D. 氧气吸入，立即用平车送患者入病区
E. 建立静脉通道，留血标本送检
【答案】D
【解析】急性心肌梗死患者病情危重、变化迅速，应立即用平车送患者入病区，同时给予氧气吸入。
2.患者，男性，58岁，诊断为急性心肌梗死，医嘱要求查肌酸激酶同工酶(CK-MB)，护士制订的适宜的取血时间是
A. 饭前
B. 即刻
C. 饭后2小时
D. 服药后
E. 明日晨起空腹时
【答案】B
【解析】CK-MB是急性心肌梗死(AMI) 确诊的特异性指标，是出现最早、恢复最早的酶，其高低不受进食的影响，因此要立即执行。
3.患者，女性，62岁。心前区剧烈疼痛2小时入院。患者恶心、呕吐、烦躁，大汗淋漓，经休息和含服硝酸甘油后疼痛未见缓解。患者病情尚不稳定，提示可能发生心室颤动的心律失常是
A. 窦性心动过速
B. 窦性心动过缓
C. 室上性心动过速
D. 偶发房性期前收缩
E. 室性心动过速
【答案】E
【解析】该患者为典型的急性心肌梗死，出现室性心动过速时，应高度警惕心室颤动的发生。心室颤动常是急性心肌梗死早期 (尤其是24小时以内)最主要的致死原因。
4.患者，男性，72岁。因急性心肌梗死入院，入院2小时后抢救无效死亡，考虑其最可能的死因是
A. 心源性休克
B. 乳头肌功能不全
C. 心脏破裂
D. 心室颤动
E. 急性左心衰竭
【答案】D
【解析】急性心肌梗死后的心律失常以室性心律失常为主，是最常见的猝死原因，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，也最危险。心室颤动常是急性心肌梗死早期(尤其是24小时以内)最主要的致死原因。
【解析】纠正不良的生活和饮食习惯：合理作息，保证充足睡眠，避免劳累进食高热量、易消化、非刺激性食品，如豆浆、蛋汤、牛奶等定时进食，少食多餐，细嚼慢咽忌暴饮暴食、过冷、过热，禁辛辣、浓茶、咖啡、过酸或油炸食品戒烟、禁酒。
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心梗的检查主要是心电图、肌钙蛋白、心肌酶四项。心肌酶项目现已被临床淘汰，现在主要是心电图和肌钙蛋白两项检查。心电图能够对绝大部分急性心肌梗死做出快捷准确的早期判断。肌钙蛋白，即心脏血液的生化指标,该指标在急性心肌梗死患者中出现的较早，准确性高。所以肌钙蛋白指标与心电图相结合是诊断急性心梗最有效快捷的两个指标。1．实验室检查
（1）血心肌坏死标记物增高：
①肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高峰，24～48h内恢复正常。
②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4h后两者升高，cTnI于11～24h达高峰，7～10d降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14d降至正常。
③肌酸激酶同工酶CK—MB，在起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4d恢复正常。
肌酸激酶（creatine kinase，CK）、天冬氨酸转氨酶（L-asparate aminortansferase，AST）、乳酸脱氢酶（1actate dehydrogenase，LDH）在AMI发病后6～10h开始升高，按序分别于12h、24h及2～3d内达高峰；又分别于3～4d、3～6d及1～2周内回降至正常。
（2）白细胞计数：病24～48h后白细胞可增至（10～20）×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。
（3）红细胞沉降率：增快，可持续1～3周。
（4）其他：血清肌凝蛋白轻链或重链、血清游离脂肪酸均增高，后者显著增高易发生严重心律失常。此外，由于应激反应血糖可升高，糖耐量可降低，2～3周恢复正常。
2．心电图心肌梗死时的心电图具有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变部位、范围和病情演变都有较大诊断意义。
（1）特征性改变：ST段抬高性心肌梗死者心电图表现特点为：
①坏死区波形。
在面向透壁坏死心肌的导联出现深而宽的Q波（病理性Q波）。
②损伤区波形。
在面向坏死区周围的导联显示弓背向上抬高的ST段。
③缺血区波形。在面向损伤区外围的导联显示T波倒置。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
非ST段抬高心肌梗死者心电图有两种类型：
①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥1mm，但aVR导联（有时V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。
②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
（2）典型的心电图动态演变：ST段抬高性心肌梗死，
①起病数小时内可无异常，或出现异常高大两肢不对称的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸的T波相连，为超急性期改变。
②数小时后，面向梗死区的导联出现ST段明显抬高，弓背向上与T波连接成单向曲线，R波减低或消失，背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段压低，数小时到2d内出现Q波，为急性期改变。
③在发病后数日至2周左右，面向梗死区导联ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为平坦或显著倒置，背向梗死区的导联则T波增高，为亚急性期改变。
④发病后数周至数月，T波可呈V形倒置，其两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。病理性Q波出现以后70％～80％永久存在，而T波有可能在数月至数年内恢复。
非ST段抬高心肌梗死：
①ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外）、继而T波呈先负后正的双向或倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波，ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复，甚或长期存在。
②T波的改变，在1～6个月内恢复。多发局灶型心肌梗死可无典型心电图表现；或出现健康心肌小岛型心电图改变。合并柬支传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死的表现；在原有部位再次发生急性心肌梗死时，心电图表现亦多不典型。
（3）梗死部位心电图定位诊断：临床资料显示位于下壁、前间壁和局限前壁心肌梗死最常见。ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断（表4-1）。
表4-1ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断
导联〖〗前间隔〖〗局限前壁〖〗前侧壁〖〗广泛前壁〖〗下壁
①〖〗下间壁〖〗下侧壁〖〗高侧壁
②〖〗正后壁
③
V1〖〗+〖〗〖〗〖〗+〖〗〖〗+
V2〖〗+〖〗〖〗〖〗+〖〗〖〗+
V3〖〗+〖〗+〖〗〖〗+〖〗〖〗+
V4〖〗〖〗+〖〗〖〗+
V5〖〗〖〗+〖〗+〖〗+〖〗〖〗〖〗+
V6〖〗〖〗〖〗+〖〗〖〗〖〗〖〗+
V7〖〗〖〗〖〗+〖〗〖〗〖〗〖〗+〖〗〖〗+
V8〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗+〖〗+
aVR
aVL〖〗〖〗±〖〗+〖〗±〖〗-〖〗-〖〗-〖〗+
aVF〖〗〖〗-〖〗-〖〗-〖〗+〖〗+〖〗+〖〗-
Ⅰ〖〗〖〗±〖〗+〖〗±〖〗-〖〗-〖〗-〖〗+
Ⅱ〖〗〖〗-〖〗-〖〗-〖〗+〖〗+〖〗+〖〗-
Ⅲ〖〗〖〗-〖〗-〖〗-〖〗+〖〗+〖〗+〖〗-
①即膈面：右心室心肌梗死不易从心电图得到诊断，但cR4R或V4R导联的sT段抬高，可作为下壁心肌梗死扩展到右心室的指标；
②在V5、V6、V7导联高1～2肋处可能有改变；
③在V1、V2、V3导联R波增高。同理，在前侧壁梗死时，V1、V2导联R波也增高“+”为正面改变，表示典型Q波、ST段上抬及T波变化“-”为反面改变，表示QRS主波向上，ST段下降及与“+”部位的T波方向相反的T波
3．放射性核素检查最常用单光子发射断层显像（sPEcT），使用99mmTc心肌灌注显像可获得从心室舒张→收缩→舒张全过程的图像，可观察心室壁的运动和左心室射血分数，缺血的范围、部位和程度，有助于判断心室功能、梗死后的室壁运动失调和室壁瘤。如用正电子发射计算机体层扫描（PET），尚可观察心肌的代谢，判断心肌的存活，可能效果更好。
4．超声心动图切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
5．选择性冠状动脉造影需要考虑施行冠状动脉内注射溶血栓药物治疗，或须施行各种介入性治疗时可先行选择性冠状动脉造影，明确病变情况，制定治疗方案。
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