咳嗽反射
咳嗽反射弧包括四个环节：
（1）呼吸道神经末梢感受器，包括机械感受器、化学感觉器和肺牵张感受器。
（2）传入神经，为迷走神经纤维。
（3）延髓咳嗽中枢，位于延髓背侧部，邻近呼吸中枢。
（4）传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。它们协同完成咳嗽运动。
咳嗽是清除异物和保护下呼吸道的反射性防御机制。咳嗽动作实质上是猛烈有力地吸气，接着声门关闭，相继肋间肌和膈使劲收缩，可建立大约有40千帕的肺内压力。而后声门突然开放，膈迅速用力收缩，使肺内气体高速度冲出呼吸道，将呼吸道黏膜上粘附的物质喷出，形成咳嗽和咳痰。如此复杂协调的动作是由刺激神经末梢感受器，经传入神经兴奋延髓的呼吸中枢，再由呼吸中枢发出冲动，经传出神经作用于肋间肌、膈和声门等而暴发咳嗽及咳痰。
呼吸道黏膜上分布着机械感受器、化学感受器和肺牵张感受器，因而黏液、灰尘或异物的机械刺激，烟熏、毒气等的化学刺激，以及支气管痉挛引起肌张力增加，都可引起咳嗽。感受器冲动的传入咳嗽中枢和咳嗽中枢兴奋的传出主要通过迷走神经。由于迷走神经末梢除分布于咽喉、气管和支气管外，尚分布于胸膜、肺、内脏等处，所以除了胸部受刺激可引起咳嗽外，头、腹部病变亦可引起咳嗽。 上述咳嗽反射弧的任何一个环节发生改变或功能失常，都会使咳嗽发生障碍。
镇咳药的作用
咳嗽反射可持续数天至数月，急性呼吸道感染所伴随的咳嗽约持续数天，在炎症控制后多可消失；而由慢性支气管炎、哮喘、吸烟等引起的咳嗽，常可持续3周以上，可以认为是慢性咳嗽。 对于咳嗽，一般常要求应用某种药物来制止，因此镇咳药的使用易被人们认为有效的措施。
镇咳药的应用原则
（1）应当明确诊断，确定引起咳嗽的病因并积极采取相应的治疗措施。首先控制感染，口服抗感染药物，消除炎症；或对抗过敏原，配合对症治疗，才能使止咳祛痰药收到良好的效果。
（2）对一般咳嗽的治疗应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药。只有因胸膜、心包膜等受刺激而引起的频繁剧咳，或者只有当痰液不多而频繁发作的刺激性干咳，影响病人休息和睡眠时，以及为防止剧咳导致合并症（如肺血管破裂、肺气肿、支气管扩张、咯血）时，才能短时间地使用镇咳药。对咳嗽伴有多痰者，应与祛痰剂（如氯化铵、溴已新、乙酰半胱氨酸）合用，以利于痰液排出和加强镇咳效果。
（3）对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓疡，应该审慎给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。
（4）对持续1周以上的咳嗽，并伴有反复或伴有发热、皮疹、哮喘及肺脓肿症的持续性咳嗽，应及时去医院明确诊断或咨询医生。
（5）除用药外还应注意休息，注意保暖，忌吸烟，忌食刺激性食物。对睡眠不佳或情绪烦躁者可应用安定剂或镇静助眠药。
苯丙哌林BENPROPERINE
[药物作用]
苯丙哌林为非麻醉性强效镇咳药，奏效迅速，动物实验证明本品镇咳效力比可待因强2-4倍，本品的镇咳作用具有双重性，除了通过阻断来自肺胸膜牵张感受器传入的感觉神经冲动，兼有支气管平滑肌解痉作用外，尚对咳嗽中枢有一定抑制作用，但不抑制呼吸。对平滑肌的作用与罂粟碱类似，临床上不引起胆道及十二指肠痉挛或收缩，不引起便秘，未发现成瘾性。 [适应症状]刺激性干咳及其他原因如感冒、急慢性支气管炎、上呼吸道炎症（咽炎、鼻炎）等引起的咳嗽。
[不良反应与注意事项] （1）偶有口干、口渴、发困、乏力、头晕，胃部烧灼感、食欲不振、腹部不适、药疹等。 （2）本品需整片吞服，不可嚼碎（因对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉）。（3）本品在妊娠期的安全性还未确定，孕妇慎用。 （4）对本品过敏者禁用。
[用法与用量] 口服。成人一次20毫克-40毫克，一日三次，也可根据病情决定。8岁以上儿童：一次20毫克，一日2-4次。
[限定剂型] 片剂、胶囊剂、颗粒剂。
[可供选用的上市制剂] 科福乐：片剂，辉瑞制药有限公司生产。每片含磷酸苯丙哌林20毫克，口服，用法同上。置于密闭、室温贮存，有效期5年。
喷托维林PENTOXYVETINE
[药物作用]
本品为胺基酯类衍生物，为非成瘾性镇咳药，对咳嗽中枢有直接抑制作用，其镇咳作用为可待因的1/3，兼有对呼吸道黏膜的局部麻醉作用，又有微弱的阿托品样作用。大剂量可使痉挛的支气管松弛，降低呼气道阻力，因此也有一些末梢镇咳作用。
[适应症状] 用于干咳及由上呼吸道感染引起的急性咳嗽和百日咳等。
[不良反应与注意事项] 偶有便秘，轻度头痛、头晕、口干、恶心、腹胀等症。青光眼及肺部瘀血的咳嗽病人和心功能不全者、痰多者、驾车及操作机器者以及孕妇与哺乳妇女用慎用。痰多者宜与祛痰药合用。
[用法与用量] 口服。一次25毫克，一日3-4次。小儿，5岁以上一次口服6.25-12.5毫克，一日2-3次。咳必清糖浆，一次10-15毫升，一日3-4次，幼儿减半。 [限定剂型]片剂、糖浆剂、复方制剂。
[可供选用的上市制剂] 咳必清片：片剂，北京双鹤制药有限公司生产。每片含枸橼酸喷托维林25毫克，口服，用法同上。
咳必清糖浆：糖浆剂，北京双鹤制药有限公司生产。每瓶100毫升，含枸橼酸喷托维林200毫克、氯化铵3克。口服，用法同上。置于密闭、遮光处贮存。
右美沙芬DEXTROMETHORPHAN
[药物作用] 为中枢性镇咳药，抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。镇咳作用显著，与相同剂量的可待因大体相同或稍强，但无止痛作用。长期服用无成瘾性和耐受性。治疗剂量不会抑制呼吸，作用快且安全。
[适应症状] 用于感冒、急性或慢性支气管炎，上呼吸道感染时的咳嗽。
[不良反应与注意事项] 可见头晕、头痛、嗳气、食欲不振、便秘、恶心等阿托品样作用，但不影响疗效。停药后上述反应可自行消失。 （1）痰多病人与哮喘患者慎用。有呼吸衰竭危险的患者禁用。 （2）对于因感染引起的咳嗽，应配合使用抗菌消炎药物。 （3）动物实验未发现致畸作用，但孕妇仍应慎用。 （4）有精神病史者忌用。 （5）过量用药时会产生呼吸抑制。 （6）不得与单胺氧化酶抑制剂（常用于精神抑郁的药物）并用，否则会发生高热或死亡。
[用法与用量] 口服。成人一次10-20毫克，一日3-4次。小儿6-12岁一次5-10毫克，每4小时1次，或一次15毫克每6-8小时1次。2-6岁一次2.5-5毫克，每4小时1次，或一次7.5毫克每6-8小时1次。
[药物过量与处理]
曾有报道，1例男性滥用右美沙芬的粉剂，一日2-3次吸入，长达2-3个月，在吸入该药后15分钟至2小时，有欣快感。但该患者停药后并无特别症状，仅有渴望此药的感觉。
[药物相互作用] 常与右美沙芬配伍制成复方制剂的药物有：对乙酰氨基酚等解热镇痛药，氨茶碱等平喘药，氯化铵、愈创木酚等祛痰药，氯苯那敏等抗过敏药和苯丙醇胺等拟交感神经药。
[限定剂型] 片剂、胶囊剂、糖浆剂、颗粒剂、口服液、复方制剂。
[可供选用的上市制剂] 美可：糖浆剂，北京圣德制药有限公司生产。每瓶60、120毫升，分别含氢溴酸右美芬90和180毫克，伪麻黄碱6和12毫克、氯苯那敏6和12毫克、愈创甘油醚30和60毫克。口服，成人一次5-10毫升，一日三次；儿童1岁以下一次0.5-2毫升、1-3岁一次2-3毫升、4-6岁一次3.5-4.5毫升、7-9岁一次5-6毫升、10-12岁一次6.5-7.5毫升，一日三次。置于密封、遮光处贮存。
美酚伪麻片：片剂，每片含氢溴酸右美沙酚15毫克、盐酸伪麻黄碱30毫克、愈假冒甘油醚100毫克。口服，用于镇咳，一次1-2片，一日三次。一日不得超过6片，疗程不超过7日，妊娠妇女、严重高血压、有精神病史者禁用。
白加黑感冒片（美息伪麻片）：片剂，启东盖天力制药有限公司生产。分为日用和夜用片两种，日用片每片含对乙酰氨基酚325毫克、盐酸伪麻黄碱30毫克、氢溴酸右美沙芬15毫克；夜用片每片除上述成分外，加入盐酸苯海拉明25毫克。口服，日用片对成年人、12风以上儿童及老年人，一次1片，每6小时1次，一日二次；夜用片睡前服用1片，全部剂量一日不得超过4片。伴有高血压、心脏病、甲亢、青光眼、哮喘、肺气肿、前列腺肥大者不宜服用。
普西兰片：片剂，泰国大西洋药业公司生产。每片含氢溴酸右美沙芬15毫克，口服，用法同上。孕妇、痰多者禁用。置于密闭、室温贮存，有效期3年。
丽珠刻乐：片剂，丽珠医药集团丽珠制药厂生产。每片含氢溴酸右美沙芬15毫克、盐酸伪麻黄碱30毫克、愈创木酚甘油醚100毫克。用于咳嗽。口服，成人一次1-2片，一日3次，一日不得超过8片，疗程不得超过7日。
帕尔克：片剂，黄河利亚制药有限公司生产。每片含氢溴酸右美沙芬10毫克、对乙酰氨基酚325毫克、盐酸苯丙醇胺125毫克、氯苯那敏1毫克。用于感冒、发热、头痛、鼻塞、流泪、咳嗽等症状。口服，成人一次1-2片，6-12岁儿童一次0.5-1片，每6小时1次，一日不得超过12片，疗程不得超过7日。
健儿婴童咳水：糖浆剂，乐信药业有限公司生产。每瓶120毫升，每5毫升含氢溴酸右美沙芬4.5毫克、氯苯那敏2毫克、氯化铵30毫克、枸橼酸6毫克。用于感冒、发热、头痛、鼻塞、流泪、咳嗽等症状。口服，5-10岁儿童一次10毫升，3-5岁儿童一次5-7.5毫升，1-3岁儿童一次5毫升，6个月至1岁儿童一次2.5-5毫升，3-6个月幼儿一次2.5毫升，一日三至四次。
中医对咳嗽的认识是怎样形成的?
咳嗽是肺系疾患的一个常见症状。外感或内伤的多种病因,导致肺气失于宣发、肃降时,均会使肺气上逆而引起咳嗽。
《黄帝内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题,作了较系统的论述,并出现了讨论咳嗽的专篇——《素问·咳论》。从其成因来说,《内经》指出了内、外两个方面。外因是外感风寒,由皮毛而入,合于肺而为病。所谓“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”(《素问·咳论》),《至真要大论》等篇还详细论述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复的变化对咳嗽产生的影响。如谓“秋伤于湿,冬生咳嗽,”(《阴阳应象大论》),“岁火太过,炎暑流行,金肺受邪,民病疟少气咳喘。”(《气交变大论》),“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病头痛……疮疡、咳”“阳明司天,燥淫所胜……,民病……咳。”(《至真要大论》)等,均说明十分重视咳嗽与气候变化的关系。内因则指出寒饮入胃,则冷饮之邪,循胃口上膈,从肺系上干肺而致咳。从临床表现及证候分类来说,《素问·咳论》详细论述了五脏咳与六腑咳的症状,确立了以脏腑分类的方法。从病理转归来说,《内经》首先认为咳嗽是肺的病变,故《素问·宣明五气论》说“肺为咳”,《灵枢·经脉篇》又说:“肺于太阴之脉,是动则病肺胀满,膨膨而喘咳,……是主肺所生病者,咳上气喘……。”但《素问·咳论》又指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说的是其他脏腑受邪,皆可影响于肺而发生咳嗽,其传变规律是,五脏之咳,日久不愈则传于六腑,从脏腑表里关系相传。而五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,认为胃为五脏六腑之海,而肺主气为百脉之朝会,故脏腑受邪,必聚于胃,并循肺脉而影响于肺。从治疗来说,则提出五脏之咳,应取俞穴,六腑之咳,应取合穴,有浮肿者,可取脏腑之经穴而分治之。《内经》的上述内容,为后世对咳嗽的研究,奠定了理论基础。
汉·张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对咳嗽证治作出了许多具体的论述。如《伤寒论》治疗伤寒表不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤,《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤,治寒饮内停的苓甘五味姜辛汤,治虚火咳逆的麦门冬汤等,均为后世沿用治疗咳嗽的著名方剂。
隋·巢元方《诸病源候论》,在论述《内经》五脏六腑皆令人咳的基础上又把咳分为“风咳 ”、“寒咳”、“支咳”、“肝咳”、“心咳”、“脾咳”、“肾咳”、“胆咳”、“厥阴咳”等十种咳嗽病,并对这十种咳嗽作了症状的描述及鉴别。如:“一曰风咳,欲语因咳,言不得宽是也,二曰寒咳,饮冷食寒,入注胃,从肺脉上气,内外合,因之而咳是也”等等,对后世有较大影响。唐·孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要》、宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》等,均多宗巢氏之说。宋·陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致的三类。至金·刘完素、张子和更明确地把咳嗽与六气联系起来,提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”及“嗽分六气,无拘以寒说”,进一步阐明咳嗽与自然界“六淫”的关系,而刘完素及李东垣尤重视湿邪的致病因素。王好古《此事难知》专文论述了“秋伤于湿,冬生咳嗽”(《素问·阴阳应象大论》)、“秋伤于湿,上逆而咳”( 《生气通天论》)的经义。《丹溪心法·咳嗽》则将咳嗽分为风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀五种。
自隋唐以后,金元四大家对咳嗽的病机分析及辨证治疗做出了不同的贡献。如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”。指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。张子和《儒门事亲》则对风、寒、暑、湿、燥、火六种咳嗽,分别制定了相应方剂,并提出“老幼强弱虚实肥瘦不同,临时审定权衡可也。病有变态,而吾之方亦与之俱变”的论点,示人治疗要因人而异,方随证转。王好古《此事难知》则对《素问 ·咳嗽》的十一咳证,分别提出了具体处方,多为后世医家引用。而《丹溪心法·咳嗽》则结合四时季节的变化及一日之中的咳嗽时间,分析病机,进行论治。如谓“上半日多嗽者,此属胃中有火,用贝母、石膏降胃火。午后嗽者,多属阴虚,必用四物汤加炒黄柏、知母降火”等,为咳嗽辨证论治提供了新的内容。
明代医家对咳嗽的辨证论治更有新的补充,王纶《明医杂著·论咳嗽证治》指出“治法须分新久虚实,新病内寒则散之,火热则清之,湿热则泻之,久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之则治虚之法也。”强调治咳须分六淫七情及五脏相胜,脾肺虚实。李木延《医学入门》首先出现外感、内伤分类,为后世对咳嗽的分类提供了借鉴。对内伤咳嗽中的火咳、郁咳、五劳虚咳及瘀血内阻等证的治疗,进行了比较详细的论述。同时,在此时期结合脏腑生理功能并从其相互关系研究了咳嗽的病机。如王肯堂《证治准绳· 杂病·咳嗽》引《仁斋直指方》“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之本”之说,阐发了肺肾对气的相互关系,为肾虚咳嗽治疗提供了理论依据。赵献可《医贯》进一步论述咳嗽与肺、脾、肾之脏的关系,并强调肾的重要,对于火炼肺金之咳,为斥寒凉之弊,力主用六味丸壮水制阳,认为“滋其阴即所以降火,补北方正所以泻南方”,对后世医家多有启发。《景岳全书·咳嗽》对外感、内伤咳嗽的病因、病机、证候、治疗,论述颇详,提出外感咳嗽由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标而内伤咳嗽则由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标的见解。这对后世治疗咳嗽起了很大的指导作用。张氏还对外感、内伤咳嗽的辨证提出了若干要点,在治疗上则提出外感咳嗽以寒邪为主,治以辛温,但须根据不同时气施治,而在“时气”与“病气”的关系上,又当以“病气”为主。内伤咳嗽以阴虚为主,治以滋阴,但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳。以上这些论述,都从不同方面大大丰富了辨证论治的内容。李中梓《医宗必读·咳嗽》在申明咳嗽“总其纲领,不过内伤外感而已”的前提下,对外感内伤的治疗原则,提出了自己的见解,指出“大抵治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也。治内者,药不宜动,动则虚火不宁,燥痒愈甚,故忌辛香燥热 ,如《宣明五气论》所谓辛走气,气病无多食辛是也。”但用药动静并不是绝对的,又必须随患者的具体情况而言,故他又说:“然治表者虽宜动以散邪,若形病俱虚者,又当补中气而佐以和解,倘专于发散,恐肺气益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。治内者,虽静以养阴,若命门火衰不能归元,则参芪桂附在所必用,否则气不化水,终无补于阴也。至夫因于火者宜清,因于湿者宜利,因痰者消之,因气者利之,随其所见之证而调治。”由于李氏这些论述对外感、内伤咳嗽的治疗,作出了指导性的说明,故一直为医家所重视。
喻昌《医门法律》,对于燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治,多有发挥,并提出《内经》 “秋伤于湿,冬生咳嗽”,当为秋伤于燥的见解。不仅如此,他还对内伤咳嗽提出“内伤之咳, 治各不同,火盛壮水,金虚崇土,郁甚舒肝,气逆理肺,食积和中,房劳补下,用热远热,用寒远寒 ,内已先伤,药不宜峻”等治疗法则,并针对治疗新久咳嗽中常见的问题,提出六个条律,示人不可违犯,防止医源性错误的发生,颇资临床参考。
清代沈金鳌《杂病源流犀烛》、程钟龄《医学心悟》等都在继承前人的基础上,对咳嗽有新的创见和心得。如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽的病理时说:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚,其大较也。”不仅指出肺脾肾三脏是咳嗽的主要病变所在,并指出了咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重而由肺及脾,由脾及肾的。他所论述的十六种咳嗽,脉因证治齐备,全篇共列出咳嗽方八十四则,并将导引、运动列为治疗方法之一,使咳嗽的治疗方法日趋丰富。程钟龄创制的止嗽散,根据肺为娇脏的特点,其配伍“温润和平, 不寒不热”,成为治疗外感咳嗽的著名方剂。总之,由隋唐至明清,对咳嗽的分类、病机、治疗原则、方药等均有了广泛而深入的研究,使有关理论及实践经验不断得到充实。
咳嗽的病因病机是什么?
咳嗽为肺系疾患的主要症状之一,究其成因不外外感、内伤二途。或由外邪侵袭,肺卫受感,肺失宣降,因而发生咳嗽者或由其他脏腑病变,传至肺脏而为咳嗽。本证的病因、病机如下:
外感咳嗽
外感咳嗽主要是由于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪犯肺所致。风、寒、暑、湿、燥、火六气皆能致咳,但是由于四时气候变化的不同,人体所感受的致病外邪亦有区别,因而在临床上也就会出现风寒、风热及燥热等不同咳嗽。临床所见以风寒为多。又风为百病之长,所以在外感咳嗽诸证中,不论由于风寒、风热或燥热,多以风为先导,夹寒、热、燥等外邪入侵,伤于肺系而为咳嗽。其他如吸入烟尘秽浊之气亦可犯肺致咳。
外感咳嗽的病机是:肺主气,为五脏之华盖,上连喉咙,开窍于鼻,司呼吸,为气机升降出入之道 ,司清浊之宣运,外合皮毛,主一身之表。又肺为娇脏,畏寒畏热,主清肃,不耐邪侵。故外邪犯肺不外二途,一是从鼻窍直接吸入,由喉咙以至于肺二是从皮毛侵入,因皮毛为肺之合,病邪从所合而至于肺。肺的主要功能是呼吸,肺气必须通畅,呼吸才能正常进行,外邪侵袭于肺,则肺气壅遏不宣,清肃之令失常,气道不利,肺气上逆,因而引起咳嗽。从另一方面来说,为了使呼吸之职得以正常进行,必然要改变肺气闭塞的现象,因此,咳嗽也是人体为了通畅肺气,排除病邪的表现,具有积极意义。所以临床治疗外感咳嗽多采用“宣通肺气,疏散外邪”的方法 ,因势利导,而不可早用收涩之剂,以免闭门留寇。
内伤咳嗽
肺脏虚弱,或他脏有病累及于肺,引起咳嗽,均属于内伤咳嗽,他脏引起内伤咳嗽的原因主要有以下数种。
(1)脾虚生痰 肺主气,脾主运化,肺气有赖于脾所运化的水谷精微以充养,若脾虚日久可导致肺气亦衰,出现咳嗽、气促、语言低微等症状,治疗上常通过补益脾胃达到补肺的目的,此即“补土生金”。脾失健运,不能输布水谷精微,酿湿生痰,上渍于肺,壅塞肺气,影响气机出入,遂为咳嗽。前贤所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,即是平素中阳不足,其寒饮入胃, 从胃上膈循肺脉上至于肺系,导致肺气不利而为咳嗽。另外,嗜酒及食辛辣燥热之品亦易化火生痰迫肺为咳。
(2)肝火犯肺 肝与肺以经络相连,肝经循行,“其支者,复从肝别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉》)。肝气升发,肺气肃降,升发与宣降互相制约,互相协调,则人体气机升降正常。若肝气郁结,失其升发疏泄之能,就会影响肺气的肃降而致咳嗽,如有些慢性咳嗽患者每因情志郁怒而诱发,就是肝对肺影响的表现。肝火上炎,灼伤肺阴,则可出现咳嗽、痰出不爽、咽喉干燥, 胸胁胀满等症,这类病变,称之为“木火刑金”。
(3)肾气虚衰 人的呼吸虽由肺所主,但肾能帮助肺吸气,故称“肾主纳气”。肾精充足,吸入之气,经过肺的肃降,才能使之下纳于肾。若肾精亏损,不能助肺吸气,就会出现呼吸短促等症,所以有“肺为气之主,肾为气之根”之说。肾虚咳嗽表现为上气不接下气,动则尤甚,多因肾虚不能纳气所致。又肺阴与肾阴有着相互资生,相互依存的关系。若肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎,灼伤肺阴,就会出现干咳少痰、颧红、口干、声嘶。另一方面,肺金充足,金能生水,则肾阴亦充,在人体津液代谢方面,若肾阳不振,气化不利,以致水液停积,上逆犯肺,亦可导致咳嗽。
综上所述,不论外感、内伤之咳嗽,均为肺系受病而发生。不过外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者, 咳嗽之发生,都必须在肺脏受累之后才能出现。
怎样诊断咳嗽并与其他疾病相鉴别?
咳嗽是一个以症状为名的病证,所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者,都可以诊断为咳嗽。但须除外肺胀、肺痨、肺痈等病而有咳嗽表现者。
在确诊为咳嗽的前提下,首当分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起,兼有相应的外感症状,起病急,病程短内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史,多兼脏腑亏损的症状,起病缓,病程长。外感及内伤咳嗽各种常见证候的临床特点如下:
(1)外感咳嗽
风邪伤肺:咳嗽鼻塞声重,口干咽痒,语未竟而咳。
寒邪伤肺:咳嗽、胸部紧缩而声音嘶哑,形寒怯冷,或遇寒即发。
湿邪伤肺:咳嗽,身体沉重,头昏如蒙,自汗,小便短涩,骨节酸痛。
燥邪伤肺:咳嗽,干咳无痰或痰少难出,喉间作痒,口干鼻燥。
火邪伤肺:咳嗽,痰粘稠难出或痰中带血,喉咙发干,口干心烦。
(2)内伤咳嗽
痰浊犯肺:咳嗽痰多,痰出嗽止。
肝火犯肺:咳嗽气逆,咳则连声不已,胸胁疼痛。
阴虚咳嗽:咳嗽,痰少而粘,口干舌燥,五心烦热。
气虚咳嗽:咳嗽,痰多而稀,短气乏力,自汗。
咳嗽应着重与下列病证相鉴别:
(1)肺痨 咳嗽是肺痨的主要症状之一,因此须与作为病证诊断的咳嗽相鉴别。鉴别的要点是 :肺痨由痨虫犯肺而引起,常同时出现咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症。必要时尚可结合进行X线肺部检查,以助诊断。
(2)肺胀 有久患咳喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时,并有胸中烦闷,膨膨胀满,上气咳喘,甚至面目晦暗,唇舌紫绀,颜面四肢浮肿等症,且病情缠绵,经久难愈。
(3)哮证及喘证 哮证及喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,呼吸不利,喉间痰鸣气吼。喘证主要表现为呼吸迫促,张口抬肩, 甚至摇身撷肚,不能平卧。
咳嗽如何辨证论治?
慢性支气管炎主要表现咳嗽、咯痰、喘促等症状,主要属于中医咳嗽,尤其是痰饮咳嗽的范围。其病情的发生与发展,与肺、脾、肾有密切关系。山西省中医研究所观察300例慢性支气管炎病人的结果,有虚象者为84%,其中肺虚占79%,脾虚占58 7%,肾虚占79 3%。303医院根据临床观察,认为慢性支气管炎多脾、肺、肾虚,特别是阳虚。肾虚以喘促为主,呼长吸短,连声无力咳嗽,痰多涎沫肺虚以咳嗽为主,连声有力咳嗽,痰粘稠或清稀脾虚以痰为主,痰量多易咯出。一军医大和南昌地区协作组等认为,各型大多有相应的脏腑见症。如肺虚寒咳型多形寒怕风、多汗、易感冒脾虚痰湿型多口淡、喜热饮、四末欠温、纳差、腹胀肠鸣、便溏腿肿肾虚喘促型多动则气短,呼多吸少,畏寒肢冷,腰酸腿软,夜尿频数,滴沥不断,急性发作期多口苦、咽干、渴欲冷饮、尿黄便秘、苔黄、脉滑等。许多研究单位研究了慢性支气管炎的咳痰喘与分型的关系,如一军医大对174例患者664次留24小时痰量观察,其平均痰量为, 肾虚咳喘型＞脾虚痰湿型＞肺虚寒咳型。
咳嗽的辨证论治,首先要辨明外感、内伤,及其见证的属虚属实。外感咳嗽,是由外邪侵袭引起的,多是实证内伤咳嗽,是脏腑功能失调引起的,多是虚证或虚中挟实。在治疗方面,外感咳嗽当以宣肺散邪为主,邪去则正安内伤咳嗽则根据虚实夹杂和病情缓急,确定标本先后,随其虚实之所在而调之。
辨证时首先要分清外感、内伤:一般说,外感咳嗽多是新病,常在受凉之后,突然发生,伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、全身酸楚、恶风寒、发热等症(其他外邪为患,亦当有其相应症状)。内伤咳嗽多是宿疾,起病缓慢,往往有较长的咳嗽病史,有其他脏腑病症,如疲乏无力、胸满胁痛、食少便溏等。临床之际,还须根据不同咳嗽的病机特点,落实到具体的脏腑和阴阳气血上,为论治提供依据。但是,内伤咳嗽患者,由于肺虚容易感受外邪,特别是在天气变冷的时候,往往受到外邪侵袭而使
肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。今年的5月31日是第20个世界无烟日，可是无烟的日子仍然遥不可及，吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。 半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。其早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展迅速与细胞生物活性有关。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间。男女患病率为2.3:1左右。【肺癌的成因】
大致分为以下几种
■⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。在欧美各国，肺癌的发生归因于吸烟的危险度在90%左右。80年代，上海市区男性肺癌归因于吸烟的危险度在70%~80%；女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。吸香烟者的危险性比吸雪茄或烟斗者高，也比吸竹筒水烟和长竿烟袋者高。吸不带过滤嘴烟或高焦油烟的危险性比吸过滤嘴烟或低焦油烟者高。开始吸烟的年龄是一个重要的影响因素，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌死亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中的多种致癌物质、放射性同位素，以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸烟的妇女（无被动吸烟）高1~2倍。吸烟与职业的或环境的致癌因素同时对人起致癌作用时，其结果比单独因素所起的致癌作用相加还要大，称协同作用。吸烟与饮酒也起协同致癌作用。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。
■⑵ 职业性致肺癌因素：在70年代，我国有些工业城市，在工厂集中的地区，肺癌的发病率和死亡率特高，当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关：石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类。被怀疑与肺癌发生有关的因素有：铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、矽尘、滑石粉、甲醛等，以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药生产和应用、石油提炼等职业。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸烟者患肺癌的危险性是一般人群的50~90倍，这是吸烟与石棉起协同作用所致。
■⑶ 大气污染等环境污染：工业的废气如果处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用，均可导致居民密集区空气的污染。令人不安的是环境污染仍是导致城乡居民疾病与死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌发病有10%以上是由大气污染引起的。厨房内的油烟和煤烟污染，是引起不吸烟妇女患肺癌的原因之一。近年来，室内装修所用石材、油漆、地板胶、塑料饰物、粘合剂等带来了室内污染。
■⑷室内氡污染：氡是一种放射性物质，广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要是有氡的地方就会伴存着子体，氡及其子体危害人的健康。氡可通过地基、建筑物的缝隙、建筑材料结合处、管道入室部位松动处进入室内，建筑材料中也可能有氡逸入室内。我国制定的室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。1994年以来，我国调查了14个城市的1524写字楼和居室，发现氡含量超标者占6.8%，最高达596贝克/立方米。1990年，北京的地下室监测，有2.5%室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为暴露于300~500贝克/立方米氡浓度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估计美国每年约有2.4万名氡致癌病例。认为在美国氡的危害是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素。世界卫生组织推算在各国所有的肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露造成的。
■肺癌的其它危险因素：肺部既往疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明，一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。
■在内外因素的影响下，人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变，使细胞多阶段受损和修复错误，最后引起癌变。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。 居民接触环境中致肺癌因素后，大多数人有一个较长的潜伏期，约20年~30年以上。医师们常用吸烟指数达400以上便进入了患肺癌的高危险期。吸烟指数=每天平均吸烟支数×吸烟年数，举例说，某人25岁开始吸烟，平均每天吸20支烟，吸了20年，（20支×20年=400），到45岁的时候便进入了患肺癌的高危险期。早期肺癌往往没有明显的、特殊的症状。常见的早期症状是咳嗽，多为刺激性干咳，与慢性吸烟性咳嗽相似，引不起患者重视。癌瘤在肺内逐渐长大。
【临床表现】
最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68.4%。②咯血，出现于31.6%～58.5% 的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6.6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6.6%～39%病例中，以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。
肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。
【诊断】
■1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
■2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
■3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
■4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。
■5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等（2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的死亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
■6.磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
■7.骨显像或发射型计算机体层（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
■8.正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
【肺癌的综合治疗 】
■术前放疗
其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
■术中放疗
医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可靠间距1.08～1.34），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
■手术辅助术前、术后化疗
1.术前辅助化疗 70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy）的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。
目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
2.术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%，对照组 23.5%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用
■中医配合治疗
中医认为本病是由于正气内虚，邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血，化痰软坚或益气养阴，化痰清热为主。如，患者因放疗及化疗后瘀毒未清，瘀血与邪毒凝聚，结于肺脏，阻于气道的话，则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛，肺失肃降则咳嗽不爽，热伤于肺络则痰中带血。适宜使用第一种治疗手法，行气活血，化痰软坚，“宣肺化瘀汤”治之。麻黄（9克）、甘草（10克）、鱼腥草（30克）、地龙（18克）宣肺化痰，丹参（18克）、赤芍（18克）、红花（10克）、全虫（10克）、川足（3条）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）软坚散结。若服药后6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以“养阴救肺汤”治之。沙参（30克）、麦冬（18克）、生地（18克）、玄参（18克）、牡丹皮（12克）养阴清热，川贝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散结，鱼腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3条）、甘草（10克）清热解毒抗癌。若是痰血未尽，可加田七末（3克冲服）、白芍（12克）以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤，而导致气阴两亏，痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法，益气养阴，化痰清热，用生脉散合化痰解毒之品治之。党参（30克）、沙参（18克）、黄芪（18克）、麦冬（18克）、五味子（18克）益气养阴，山药（18克）健脾补中，何首乌（18克）补血和阴，川贝（15克）、僵蚕（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全虫（10克）、鱼腥草（30克）清热解毒。
【治疗的注意要点】
手术适应证
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
■1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
■2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
■3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
■4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO2<9.3kPa。当FEV1>2.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。
【手术操作要点】
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
■1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
■2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
■3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
■4.血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
■5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
■6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。
■7.袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时（病理ⅢA期），其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。
在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝 合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大
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