、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。
2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(PT)12--14 秒活动度(PI)在80%以上。抗凝正确的标准为PT为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(INR)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。
3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。
4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI。
5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: A.使肠道产生的维生素K减少；广谱抗菌素。 B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使维生素K吸收减少；液体石腊等。 D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。 (4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。
6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。
7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。
8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。
9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。
10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素K1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8（3）。
1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。
2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(PT)12--14 秒活动度(PI)在80%以上。抗凝正确的标准为PT为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(INR)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。
3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。
4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI。
5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: A.使肠道产生的维生素K减少；广谱抗菌素。 B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使维生素K吸收减少；液体石腊等。 D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。
(4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。
6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。
7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。
8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。
9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。
10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素K1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8（3）。
替格瑞洛口服后迅速吸收，中位tmax约为1.5小时。由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物AR-C124910XX。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP 2C19基因多态性影响。这一点在临床上非常重要，因为氯吡格雷是一种前体药物，须在肝内通过肝细胞色素P450酶（CYP）的作用下经两步代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。因此，基因多态性是造成氯吡格雷反应变异性的主要原因之一，导致其抗血小板效应难以预测。要看个人的情况，一般情况下是用波立维的。《国际循环》：陈纪言教授：无论介入检查还是介入治疗，一般动脉置管均需要进行抗凝治疗。原来抗凝治疗有两大类：普通肝素和低分子肝素。低分子肝素开始是在临床上使用而不是导管室，但其后有些研究发现低分子肝素也可以用在导管室里。但近年又有新的抗凝药物应用于临床，最主要的是直接的凝血酶抑制剂如水蛭素。两年前有一个ACUITY研究比较了比伐卢定和普通肝素联合GPⅡbⅢa受体拮抗剂的疗效，显示比伐卢定和GPⅡbⅢa受体拮抗剂疗效相当，这是非常有希望有前途的抗凝药物，所以目前在导管室的抗凝药物已有三类：传统的普通肝素、低分子肝素及比伐卢定。比伐卢定目前在我国尚未上市。首先谈一下低分子肝素，它应用的时间很长，而且在长期的应用当中发现它是很有效的抗凝药物，在导管室罕见血栓事件。它是经过长期实践证实很有效的药物，但理论上并没有这么强的优势。根据药理学特性，它的有效性与其蛋白结合率关系非常密切。普通肝素的蛋白结合率每个人都有差异，有的高些有的低些，所以这种情况下我们用固定剂量的话，哪怕是经体重调整给固定剂量，就会出现一些问题：是否都会有疗效？甚至有些病人是过量的，这样的话就要求进行监测和个体化的治疗，监测也是通常用激活全血凝固时间（ACT）和激活部分凝血活酶时间（APTT）等。可以在导管室现场进行监测，这样的方案是抗凝治疗最可靠的。但是临床上很多医生认为这比较费时费力，而不去测量。这样我们看到并没有多少血栓形成出现，药物在理论上有一些劣势，有很多的问题存在，但实际上在临床使用中它是用的较好的一个药物。低分子肝素，是后来才出现的低分子抗凝药物，它和普通肝素相比有理论上的优势，可以根据病人的公斤体重来使用，90%的病人达到了充分的有效的抗凝，我们便不需要进行监测。但是实际上它也有一点缺陷在里面，即使用低分子肝素作为抗凝药物在导管室应用时，个案报道发现有导管里面的血栓形成，这和普通肝素在体外的抗凝相比，后者抗凝效果要好一些。问题随之出现了，一方面是理论上有缺陷，个体差异较大，实际上应用效果比较好的药物（普通肝素）。另外一种理论上有优势，实际上在应用到导管室的抗凝还存在问题（低分子肝素）。对于普通肝素，如果不常规进行ACT和APTT的监测，最起码对于高危的或有所怀疑的病人还是应该进行监测。不过在实际过程中，我们跳过这一步也没有遇见特殊情况，所以我们不作为必需的，怀疑时才进行监测从而避免它的缺陷。对于普通肝素的使用，我们要避免导管的血栓充满，不要血液已灌满导管而长时间不冲洗。另外的问题，低分子肝素在导管室中作为抗凝剂的话，它的（血栓）发生几率从对比实验来看与普通肝素没有很显著的差异。更重要的是从统计学角度来看没有发现有不良事件发生率的增加，最主要的是心梗和死亡率的增加。所以普通肝素在导管室的应用是被批准的，但是作为临床医生起码要了解这些背景和情况，趋利避害，根据病人的具体情况来选择。选择过程当中我们要注意药物的作用，从而避免它的不足。特别是对于病情不稳定的病人，常常在急诊室医生作为第一线的处理，把病人交到心内科后再做专科的处理。现在在很多情况下在急诊室处理时已经使用抗凝药物。实际应用中显示抗凝药物的交叉使用会导致出血发生率的增加，从而导致病人死亡率的增加，它不是一般的不良事件而是直接导致死亡率的增加。因此，我们要避免抗凝药物的交叉使用，比如从普通肝素换成低分子肝素或是低分子肝素换成普通肝素。所以在导管室使用抗凝的过程中，要注意如果该病人在急诊室或病房已使用过某种抗凝药物的话，应该是跟随原来使用的方案而使用，而不应该很轻易的更换抗凝药物。根据这些病人的治疗，我们谈谈实际的应用，在我们的导管室里，如果原来没有应用抗凝药物的话，普通肝素还是作为最常用的药物。最主要的理由是我们长期使用，没有出现严重问题。在进导管室前使用过低分子肝素的话，要看用的时间是多少。如果用的时间在8小时以内，在导管室不追加抗凝的药物，要是它超过8小时并在12小时以内的话，根据病人的公斤体重追加药物。在不久的将来，其他种类低分子肝素也会进入到中国市场，即磺达肝癸钠，是新型的抗凝药物。该药的分子量比原来的低分子肝素还要小，它是戊糖的一个片段，在ACS里是出血发生率更低、更安全的一个药物。这个药物的特点是体外抗凝作用十分强，所以不主张在导管室里做抗凝药物使用。所以一旦在导管室之前使用磺达肝癸钠，应该在手术中酌量使用。新一类的抗凝药物是水蛭素类：如比伐卢定，这个药物是非常有前景的，它的效果是和GPⅡbⅢa受体拮抗剂的效果是相似的。GPⅡbⅢa受体拮抗剂的价格相对昂贵，它的出血发生率相对偏高一些。而比伐卢定出血发生率较低，效果比较好，所以是将来在导管室中非常有希望的抗凝药物。我们还期待更多的临床研究结果和摸索的经验。《国际循环》：这次在CIT大会上您的科室也是作为一个手术中心，请您是否能谈谈手术中心对临床医生指导性的意见？陈纪言教授：我们这次经会议安排，会在经桡动脉介入会场里进行一学术转播，因为是一分会场的转播，所以我们计划在演示过程中全部是经桡动脉的治疗，我们希望通过即时的演示手术，把经桡动脉复杂病变的处理通过显示进行会议实时的转播交流。包括慢性完全阻塞性病变（CTO），CTO是介入里面的难题，经桡动脉介入包括很多CTO的病变。并且我们打算演示严重钙化病变，如何经桡动脉的介入来处理钙化病变，还计划演示经桡动脉处理分叉病变。《国际循环》：请您就目前分叉病变的最新进展介绍一下相关手术术式的选择原则及优缺点？陈纪言教授：分叉病变是一个老话题。在分叉病变的处理过程中，虽然我们积累了一些相关的经验，但是它还有些难以预测的因素，还有病变分类不同等因素。分叉病变大的分类包括真分叉和假分叉，里面有很多很细的分类方法。总的来讲分类是根据斑块的分布来进行，还有就是根据分支和主干夹角的大小进行。现在支架的策略第一是根据分叉病变的类型，第二根据分叉病变分支和主干的夹角，还有分支的开口是不是真的存在分叉病变，以及分支血管的重要性。根据这些因素来决定我们要采用何种支架策略。在支架处理方面我们要考虑计划是一个支架还是两个？最后的决定是在气囊扩张完以后，看看病人扩张的效果如何，来分析用一个还是两个支架？从现在很多临床研究结果来看，一个支架和两个支架的效果相差不是很大，不管从死亡率，心梗发生率和再狭窄发生率来看。但是两个支架的操作更复杂，费用会更高，现在新的看法是基本趋向于：一个支架的策略要稍稍优于两个支架的策略，这是一个基本的看法。但是具体到某一病人的话，也不能是单纯的追求一个策略，对个别病人来讲，一个支架的策略对他来讲并不合适。在用完一个支架后，如果分支出现T形闭塞，这个分支是主要（供血分支）的话，这个两个支架即是必须的。这要求是分支血管是比较重要的情况下。应用一个支架还是两个支架，是根据病人的具体情况来决定的。对于两个支架来讲，应用不同的治疗方法又有不同的两个支架的策略，具体选择还要根据病变类型，分支的夹角大小来决定。除此之外，个人经验和习惯也在决策当中有一定作用。总而言之，分叉病变到目前没有标准的治疗方法。目前看来，一个支架要稍微好一些，两个支架又有各种不同类型的方式。大体情况即是这些。欢迎分享，转载请注明来源：优选云
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