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心三联与呼三联

2009-07-26

15:39

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心三联（利多卡因、阿托品、肾上腺素）

呼三联（洛贝林、回苏灵、可拉明）

老三联针：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

新三联针：肾上腺素、阿托品、利多卡因

心三联：肾上腺素1mg，阿托品0.5~1mg，利多卡因5ml

呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg

1.一般处理

(1)体位取平卧位，或自然体位，下肢稍抬高。

(2)给氧可鼻导管法给氧，流量4～6L/min，必要时面罩加压供氧。

(3)建立输液通道为保证补充血容量和给药，宜建立两条静脉通道。

(4)适当镇静对有躁动不安，可给予安定10mg肌注。如有剧烈疼痛而病因已明确者可用杜冷丁50～100mg，肌注。

(5)控制体温过低者注意保暖，体温过高(39℃以上)，应采取降温。

(6)注意病情变化，加强护理密切观察病人注意中枢神经、心、肺、肾等功能情况根据尿量、症状、体征及实验室结果，及时全面分析，随时采取相应措施。

2.感染性休克的治疗

1)应用有效抗生素:在病原菌未确定之前，有侧重地选择对革兰阳性菌和革兰阳性菌均有效的两种以上广谱抗菌的联用。静脉给药，剂量要充足。若细菌培养阳性，根据菌种、药敏选用有针对性的抗生素。

2)补充血容量、纠正酸中毒

(1)补充血容量的目的感染性休克患者，由于体液分布失调，常致有效血容量减少，静脉补液的目的在于补充有效循环血量与组织灌流量纠正休克此外亦为使用血管扩张药创造有利条件。

(2)血容量的补充方法绝大多数情况下多采取静脉输入法，个别危重休克者还需采取动脉输入法，关于输入液体的组成、量和时间，根据病情轻重未决定。一般分三个阶段:①快速输入阶段:用于休克开始治疗阶段。微血管痉挛期:成人一次输入总量为300～400ml，可采取静脉快速滴注或缓慢注射法。以输入生理盐水，葡萄糖盐水或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)为宜若伴有代谢性酸中毒可用2∶1溶液，或5%碳酸氢钠溶液200ml，其余的给予生理盐水。为避免发生心力衰竭，必要时可于输液后静脉缓注毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg。微血管扩张期:成人一次输入总量为500ml，此际病多较重，常伴有代谢性酸中毒，故快速输液阶段应先输入碱性液体，纠正酸中毒。一般可先给予5%碳酸氢钠溶液5mg/kg/次。其余用6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)或全血，争取在一小时左右输完。②继续输入阶段:若经快速输液后，若病情好转应继续静脉滴注生理盐水，葡萄糖盐水2∶1溶液或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)，直至休克症状明显改善为止。此阶段输入量，成人约在1000毫升左右。③维持输入阶段:当休克明显改善后，应输入维持机体正常生理需要的液体。全日液量成人约2500～3000ml，一般应输至患者休克症状消失、能进食为止。这里必须指出:休克改善后，应停止输入含钠等张液体，以免致脑细胞内水分潴留而发生脑水肿或脑疝休克或休克纠正后无尿时，不应输入氯化钾，以免发生高钾中毒。

3)升压药物的应用

(1)血管扩张药适用于微血管痉挛期及微血管衰竭期，应用前先补足血容量，适当纠正酸中毒。几种常用药物:异丙肾上腺素:1mg溶于5%～10%葡萄糖溶液500ml，静滴，每分钟30～40滴根据血压、心率、调整滴速。病情好转后，持续用药至病情稳定1～2日后停用。

阿托品:成人每次1～2mg用5%～10%葡萄糖液20ml稀释后，在5～10分钟内静注完。每10～30分钟1次，直至病人面色潮红，四肢转暖，瞳孔散大，血压上升，再逐渐减量。血压正常后4小时即可停药。

多巴胺:常用量为20mg溶于5%葡萄糖溶液200～300ml静滴，自小剂量开始。应用多巴胺过程中需适当补充血容量，停药后逐步减少剂量再停用，以防发生低血压。

(2)血管收缩药适应于在微血管扩张期，微血管痉挛期应用一切合理措施，并用血管扩张药后血压仍不回升者。其禁忌证有:休克进入微循环衰竭期休克伴有尿少或肾功能不全者当休克伴有急性肾功能衰竭时，绝对禁用。几种常用药物:重酒石酸去甲肾上腺素:常用2～8mg加入5%葡萄糖溶液500ml静滴。药物浓度和静滴速度根据升压效果和每日输液量而定，随着休克纠正的稳定酌情增减。静注本药如有外漏或外渗时，立即做局部处理。重酒石酸间羟胺(阿拉明):常用量为20～100mg加于5%～10%葡萄糖溶液250～500ml内，静滴，速度为每分钟20～30滴，以后随升压效果，决定用量和静滴速度。亦可用本药肌注，每次10～20mg，每0.5～2小时1次。本药升压作用较缓而持久，能增加脑、肾及冠状动脉的血流量。

甲氧胺(美速克新命):一般肌注，急诊时采用静注或静滴。肌注每次10～20mg，每隔0.5至2小时1次或5～10mg加5%～10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，每次量不可超过10mg等，其药浓度及量根据血压变动而定。

肾上腺素:皮下注射每次0.25～1mg，或1mg稀释于9ml生理盐水中，每次缓慢静注0.3～0.6ml，主要用于过敏性休克，忌用于出血性休克，氯仿、环丙烷及洋地黄等中毒引起的循环衰竭。

4)右旋糖苷40的应用:右旋糖苷40可扩充血容量，消除红细胞凝集、降低血液粘稠度的作用，适用于休克病人。当休克病人出现明显的肢端发冷、紫绀及毛细血管充盈延迟时，多表现有微循环血液淤滞现象，是应用本药最好的适应证。

一般先给右旋糖酐40快速静滴500ml，(成人)在0.5～1小时内滴完，成人一般在24小时内可用1000ml注意有出血倾向的慎用。心功不全者，不宜输入过多和过快。

5)肾上腺皮质激素的应用:休克时，应用肾上腺皮质激素可改善机体反应能力，抑制机体对炎症的全身性反应，提高升压药的效果。

重症休克可静脉滴氢化可的松100～200mg，或地塞米松5～10mg，每日2～3次。症状改善后，即行减量。

6)治疗过程中:可根据心功能情况应用强心药。防治肺水肿、脑水肿发生。

3.过敏性休克的治疗

(1)停用或停食引起过敏反应的药物或食物。

(2)对因注射某种药物或叮咬引起的过敏反应。可局部冷敷，近心端结扎。

(3)保持呼吸道通畅。

(4)吸氧。鼻导管给氧，以3～5L/min的流量为宜。

(5)肾上腺皮质激素的应用危重病人氢化可的松100mg或地塞米松5～10mg加于5%葡萄糖溶液40ml中静注。亦可静脉滴注。

(6)肾上腺素的应用立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml。危急病人可先自静脉注入0.1%肾上腺素1ml。再继以肌注1ml。注射首次剂量不见效，可于10～15分钟内重复注射。

(7)钙制剂应用常用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙溶液10～20ml静脉缓慢注射必要时可减半量再注射1次。

(8)抗组胺药物及其它药物的应用①抗组胺药物:常用药物有盐酸苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶，息思敏等可根据病情选择用药品种及给药途径。②氨茶碱适用于伴有支气管痉挛的过敏性休克。水杨酸类药物可抑制抗原抗体的结合，或抑制抗原抗体结合所引起的酶活性。

(9)补充血容量参考有关章节。

(10)对症治疗出现喉水肿、脑水肿、肺水肿、心跳骤停等做出相应处理。

4.低血容量性休克的治疗

(1)补充血容量补充血容量的原则是在充分补足晶体溶液的基础上，根据情况给予输血。应按输血200ml同时补充细胞外液500ml。即1∶2∶5进行输血、输液(血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆及平衡液等)。输入量一般在出血小于750ml可不予输血，只给平衡液或其它液体，出血750～1000ml，可酌情输血，主要给代血浆500ml，平衡液1000ml以上出血1000～3000ml，输血应达出血量的70%以上。同时输入平衡液体2000ml左右。输液成分，以失血为主的低血容量性休克，主要以输入全血为主。以丧失血浆为主的休克，则以输入血浆或人体白蛋白为主。亦可暂时先用右旋醣酐。失水引起的休克，一般选用生理平衡液。5%葡萄糖盐水、血浆和复方氯化钠溶液等。

注意有酸中毒时，可根据二氧化碳结合力或血气分析调节碳酸氢钠用量。有心功能减退、大量输液后，应适当给予强心剂，防止心脏前负荷过重而发生急性心衰。

(2)合理应用血管活性药物补充血容量后周围循环不

见好转者可用血管扩张药，如多巴胺20mg溶于生理盐水

500ml静滴。

(3)积极防治急性肾功能衰竭，及时应用各种利尿剂。

5.神经性休克的治疗

1)有剧痛时，应止痛、镇静

(1)严重疼痛的重度休克病人，给予咖啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注。有呼吸抑制、昏迷病人不宜应用此类药物。

(2)烦躁不安，可肌注安定10mg肌注或静注，也可肌注苯巴比妥钠0.1肌注。

2)腐蚀性毒物引起的大面积组织损伤:因血浆大量丧失造成休克，应补充血浆和右旋糖酐等以补充血容量，以维持水和电解质的平衡。

3)应用升压药物:神经性休克为血管扩张型，故在补充血容量后，须用缩血管升压药。如去甲肾上腺素、间羟胺等。

4)肾上腺皮质激素的作用:一般用氢化可的松100～300mg/d分次静滴；或用地塞米松20～40mg/d，分次肌注或加入液体静滴。对重度休克病人有辅助治疗功效。