低分子量肝素的用法和用量

【制剂及其特点和用法】（1）达肝素钠（法安明、吉派啉），Dalteparin Sodium（FRAGMIN）平均分子量为5000。体外抗Xa/Ⅱa活性比值为2.2:1。皮下注射生物利用度约90%。静脉注射3分钟起效，t1/2约为2小时；皮下注射后2~4小时起效，t1/2为3~4小时。 用于：①治疗急性深静脉血栓：皮下注射200U/kg，每日1次，一日用量不超过18000U。出血危险性较高的患者可给予100U/kg，一日2次。使用本品同时可立即口服维生素K拮抗剂，联合治疗至少持续5天。②预防术后深静脉血栓的形成：术前1~2小时皮下注射2500U，术后12小时注射2500U，继而每日1次，每次注射2500U，持续5~10天。③不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：皮下注射120U/kg，每日2次，最大剂量为每12小时10000U，用药持续5~10天。持续同时使用低剂量阿司匹林（70~165mg/d）。④血液透析和血液过滤期间预防凝血：慢性肾衰竭，无已知出血危险可快速静脉注射30~40U/kg，继以每小时10~15U/kg，静脉输注；急性肾衰竭有高度出血危险者，快速静脉注射5~10U/kg，继以每小时4~5U/kg静脉滴注。 （2）依诺肝素钠（克赛），Enoxaparin Sodium(CLEXANE)，ATC编码BO1AB05，分子量3500~5500。体外抗Xa/Ⅱa活性比值约4:1。皮下注射后生物利用度接近100%，tmax为3~5小时。主要在肝脏代谢，肾脏以原形清除约10%，肾脏总清除率为40%。 用于：①治疗深静脉血栓：每日1次，皮下注射150U/kg，或每日2次，每次100U/kg。疗程一般为10天，并应在适当时候开始口服抗凝剂治疗。②预防静脉血栓栓塞性疾病：外科患者有中度的血栓形成危险时，皮下注射2000U或4000U，每日1次，首次注射于前2小时给予；有高度血栓形成倾向的外科患者，可于术前12小时开始给药，每日1次，每日4000，皮下注射；内科患者预防应用，每日1次皮下注射4000U，连用6~14天。③治疗不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死：每日100U/kg，12小时给药1次，应同时应用阿司匹林，一般疗程为2~8天。④防止血液透析体外循环的血栓形成：100U/kg，于透析开始时由动脉血管通路给予。 （3）那曲肝素钙（低分子肝素钙，速碧林，立迈青，博璞青），Nadroparin Calcium(Low-Molecular-Weight Heparins-Calcium,Fraxiparin Calcium)，ATC编码 BO1AB06，均分子量为3600~5000。体外抗Xa/Ⅱa活性比值为4:1。皮下注射生物利用度接近100%，tmax为3小时，经肾脏以少量代谢的形成或原形清除。t1/2约3.5小时。 用于：①治疗血栓栓塞性疾病：皮下注射，每次可根据患者的体重范围按0.1ml/10kg的剂量，间隔12小时注射，治疗的时间不应超过10天。除非禁忌，应尽早使用口服抗凝药物。②预防血栓栓塞性疾病：皮下注射。普外手术每日1次，每次0.3ml，通常至少持续7日，首剂在术前2小时用药；骨科手术使用剂量应根据患者的体重进行调节，每日一次，至少持续10日，首剂于术前12小时及术后12小时给予。③血液透析时预防凝血：通过血管注射。透析开始时通过动脉端单次给药，体重＜51kg，每次0.3m；体重在51~70kg，每次0.4ml；体重＞70kg，每次0.6ml。

肝素钠:本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。治疗各种疾病并发的播散性血管内凝血早期。治疗动、静脉血栓和肺栓塞，人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝血药物。 肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。既具有肝素钠的抗凝血、消血栓功能，又稳定、速效、安全、减少瘀点和血肿硬结。目前，国外采用本品代替肝素钠，日本、西欧、美国、意大利均生产并广泛用于临床。 低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。常见的低分子肝素有:依诺肝素钠，那曲肝素钙，达肝素钠等。临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变以及治疗已形成的深静脉栓塞等

治疗持续时间： 依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。

对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。 一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。 尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。 实验室监测： 在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数（参见【注意事项】）。

在正常情况下使用时，预防剂量的低分子肝素并不影响激活的部分凝血活酶时间（APTT）。 因此治疗中监测该项指标没有意义，也无需监测抗凝血因子Xa的活性。 治疗性用药 ·对已形成的深静脉栓塞的治疗 对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。 使用频率：每日2次注射，间隔12小时 剂量：每次注射剂量85IU/kg 可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kq的剂量每12小时注射，见下表 当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。 应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。 治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天，包括用抗VitK制剂平衡的时间(参见【注意事项】监测血小板计数)。

除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。 ·治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞 每日2次皮下注射861U抗Xa因子/kg的低分子肝素（间隔12小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160—325mg的负荷剂量后，口服剂量75—325mg）。 初始的86IU抗Xa因子/kg剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。 治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量 因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。 实验室监测： 在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数（参见【注意事项】）。

可能需要测定抗凝血因子Xa的活性（最好使用酰胺分解法）以估计患者个体敏感度，尤其是对临床上无效，出血或有肾脏损害的患者。在治疗第二天肝素注射后3到4小时之间采血检查，检测值一般为0.5-1IU抗凝血因子Xa/ml。 血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量 如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半。

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