zǐ gōng jī liú tī chú shù
子宫肌瘤剔除术（myomectomy）
2 适应证1.单个或多个子宫肌瘤，影响生育。
2.子宫肌瘤引起月经失调、痛经。
3.宫颈肌瘤需保留生育功能。
3 麻醉方法
1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
2.气管内插管全身麻醉。
4 术前准备术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。
5 手术步骤和技术要点1.切口 下腹正中切口或耻骨联合上横切口。
图1 在宫颈峡部束扎子宫血管 图2 子宫表面切口2.探查 了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。
3.阻断子宫血供 行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血（图1）。如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。
图3 分离肌瘤 图4 处理肌瘤基底部4.壁间肌瘤剔除 在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口（图2），深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离（图3），至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤（图4），缝扎残端（图5）。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层（图6）。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合（图7）。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。
图5 基底残端缝扎 图6 缝合肌层5.浆膜下肌瘤切除 此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤（图8）。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口（图9），切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。
图7 缝合浆基层 图8 带蒂浆膜下肌瘤6.粘膜下肌瘤切除 若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经 *** 进行切除。
图9 瘤蒂部切口 图10 打开膀胱反折腹膜 图11 分离膀胱后壁 图12 缝合宫颈肌层7.宫颈肌瘤剔除 应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜（图10），锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘（图11），切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层（图12），并缝合膀胱腹膜反折（图13）。
图13 缝合膀胱反折腹膜 图14 游离输尿管若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。
对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除（图14）。
8.关腹 分层缝合腹壁各层。
6 常见失误分析1.出血 分离时层次不清，未沿肿瘤包膜分离，可致出血。有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。
子宫肌瘤需要切除子宫吗 ？答案是不一定的，虽然手术治疗是最常用的治疗子宫肌瘤的方法，但是有的子宫肌瘤患者并不需要切除子宫的，而且手术治疗也并不只有子宫切除一种选择，下面就一起来了解一下吧。
子宫肌瘤需要切除子宫吗子宫肌瘤不一定需要切除子宫，具体的治疗方法试子宫肌瘤的病情而定。
1、采用药物治疗
以短期治疗为主，主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者，术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积，避免术中出血及减少手术困难；近绝经期妇女，子宫小于孕10周大小，症状轻的；因其他合并症有手术禁忌症者，因应用的药物均有副作用，不宜长期应用。
2、手术治疗
手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术。
（1）子宫切除术：有手术指征，不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的宫颈有将来发生癌变的可能，而且残端癌处理很棘手，因此，目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。未绝经女性可保留双附件，绝经后可考虑同时切除双侧附件。
手术可经腹、经腹腔镜或经阴道进行，具体需根据患者子宫大小、肌瘤的部位、有无盆腹腔粘连、腹部和阴道条件（如过于肥胖等）、医生及医院的设备技术条件而定。
（2）肌瘤剔除术：对≤40岁，希望保留生育功能的患者，或者虽然没有生育要求，但不愿切除子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术。术前应通过阴道检查、B超等对肌瘤的大小、部位及数目作充分了解，借以选择合适的途径（开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式）行肌瘤剔除术。
腹腔镜创伤小，患者恢复快，是目前深受欢迎的微创手术方式。但腹腔镜对医生的技术要求高，同时因腹腔镜没有触觉，一般只适用于剔除浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。
目前对此尚无统一意见，一般建议单个肌瘤不宜过大（不超过10-375px），个数不能过多（不能超过3-4个直径小于5-150px的肌瘤结节）等。宫腔镜手术适用于粘膜下肌瘤，但对于仅小部分肌瘤突出于宫腔内的2型粘膜下肌瘤可能无法一次切净。
开腹肌瘤剔除适应症广泛，对于特殊部位的肌瘤、多发肌瘤、子宫体积过大者以及剔除术后复发者均应首选开腹肌瘤剔除。借助术者的触觉，可以尽量剔除子宫内所有触及到的肌瘤结节，对于年轻、有生育要求者更为合适。
3、中医疗法
中医认为子宫肌瘤因脏腑功能失调、气滞血瘀而成。所以中医治疗子宫肌瘤，多以活血化瘀、消瘀散结、清热解毒、疏肝理气、化瘀止痛为主。下面我们来看看如何使用中医方法治疗子宫肌瘤。
4、饮食疗法
常吃富有营养的干果类食物，如花生、芝麻、瓜子等。
中医治疗子宫肌瘤能改善增生的子宫内膜的血液循环，使肌层的单纯性肥大逐渐消失，增生的结缔组织变软，从而起到调经、止血、疼痛消失、恢复卵巢功能的治疗作用，能有效地控制子宫肌瘤瘤体生长，使瘤体逐渐软化，最后消散。
中药在治疗子宫肌瘤方面有独特的方式，其中茜芷宫瘤贴就以黑膏药的形式出现的，黑膏药在中医治疗领域发挥了重要作用，是中医治疗的灵魂之一，师承内病外治之宗吴尚先理论，利用内病外治法，药效渗透病变位置，在不伤害肾脏情况下，从而达到治疗的目的，此法现已成功治愈很多女性朋友，并获得大量好评。基本上，中医治疗子宫肌瘤以活血化淤，散结消症为主，佐以理气行滞，扶正固本，以达到止血、消瘤、恢复元气的目的。
子宫肌瘤怎么引起的有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。
此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。
总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。
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