[适用范围]
1、PICC导管留置时间达1年的患者。
2、当PICC导管被怀疑受到污染、出现不能解决的并发症或结束治疗时应立即拔除。
[准备用物]
中心静脉换药包1个、3L伤口贴1个（7×7cm）、无菌手套1付、止血带、治疗巾、0.5%碘伏、75%酒精。
【操作步骤】
1、PICC导管的留置时间应由医生决定，由医护人员（经过专业培训）按照医疗机构的规定与程序拔除。操作前和患者（或家属）签署PICC导管拔除知情同意书。
2、协助病人取舒适体位，穿刺手臂外展与躯体成45度—90度，上肢低于心脏水平。
3、按无菌技术打开中心静脉换药包，将3L伤口贴打开备用（保持无菌）。
4、垫治疗巾，放止血带。
5、撕除旧贴膜，左手戴无菌手套，右手倒入消毒液制作碘伏棉球和酒精棉球，右手戴手套。
6、按照PICC换药的消毒方法消毒皮肤和导管。
7、拔除时，将1块无菌纱布置于穿刺点双方，左手扶住纱布，但不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，右手在距离穿刺点1 cm 处捏住导管，沿直线缓慢向外拔出，每次拔出2cm，动作要轻柔，不可暴力拔管，完全拔出导管后，左手经纱布2指按压穿刺点直至不出血为止，然后穿刺部位覆盖3L伤口贴继续压迫15min，告知病人和家属待2天穿刺点愈合后去除3L伤口贴。
8、拔出导管后要评估导管的完整性，与患者或家属核对拔除导管长度。三向瓣膜的PICC导管尖端有易于识别的黑色三向瓣膜，让患者和家属看，确认导管已经完全拔出；末端开口的PICC导管，查找维护记录中的原始置管长度，核对拔除导管的刻度无误并告知患者和家属。
【注意事项】
1、PICC导管拔除后不能再次被送入血管。
2、拔除PICC导管看起来简单，但是要有风险意识，要警惕导管断裂体内、空气栓塞和血栓脱落甚至造成病人肺栓塞。导管断裂体内和空气栓塞这两项隐患如规范操作是可以避免的，但是血栓脱落是人为无法控制的，必须要把风险告知患者和家属，要做到知情同意。所以，在拔管过程中不要按压穿刺点。
3、预防导管断裂。由于导管在体内留置时间较长，可能会发生拔管困难。拔管前把止血带放于病人PICC穿刺点以上的上臂下，一旦发生导管断裂，立即系上止血带，防止断裂的导管随着血流进入心脏。病人制动, 每间隔20—30 min放松止血带1次，每次放松30 s。
断裂入体内的导管如在浅静脉，可以请外科医生协助手术取出，导管在近心端的深层静脉及心脏时需要导管室协助取出。
4、预防空气栓塞。PICC留置时间较长，容易形成窦道，拔出PICC导管后，置管静脉与外界相通，吸气时胸腔呈负压状态，易发生空气栓塞。拔管时要让患者的肢体尤其是穿刺点位置要低于心脏水平。有窦道形成时，导管快拔出体外的刹那间让患者憋气，直至压闭该静脉。
肺结核，肺肿瘤，胸膜炎等都有可能引起胸腔积液，胸腔闭式引流的目的是为了将胸腔内的积液和气体通过封闭式的引流排出身体外，这就解决了胸积液和气胸的症状，那么胸腔闭式引流术后几天拔管?
胸腔闭式引流术后几天拔管?不同的疾病行胸腔闭式引流，拔管的时间是不一样的。如果是气胸行闭式引流，只要胸管不漏气，听诊肺呼吸音良好，复查X线片胸腔里没有残气，就可以拔管。
如果是引流的胸腔积液，或者是胸腔的积血，一般24小时内引流量不超过100ml，即可考虑拔管。如果是脓胸进行胸腔闭式引流，一般拔管时间要比较长。需要等到胸腔感染完全控制，肺全部或大部分张开才可考虑拔管。
胸腔闭式引流管拔管的时间与引流的内容物不同，与需要引流的疾病不同，以及引流管是不是通畅均有关系。
如果引流的是气体，是气胸等疾病引起的，大多在3-5天内气胸可以吸收，肺可以复张，可以拔除引流管，仅有少数气胸的引流管需要1周后拔除。
如果是手术后放置引流管，引流的是血液或漏出液，大多在1周左右可以拔除引流管。如果感染性疾病或者脓胸需要放置引流管，可能需要放置2周左右，一部分可能需要放置到2-3周以上，部分病人3周以后可能仍然需要放置引流管，但是，这时可能引流管已经不通畅了，需要拔除该引流管，重新放置。
胸腔闭式引流的护理要点及注意事项?1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。
挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML/U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状
钻孔混凝土灌注桩施工质量控制的要点？【解答】一、钻孔灌注桩施工质量问题和控制要点
（一）成孔质量的控制
成孔是混凝土灌注桩施工中的一个重要部分，其质量如控制得不好，则可能会发生塌孔、缩径、桩孔偏斜及桩端达不到设计持力层要求等，还将直接影响桩身质量和造成桩承载力下降。因此，在成孔的施工技术和施工质量控制方面应着重做好以下几项工作。
（1）采取隔孔施工程序
钻孔混凝土灌注桩是先成孔，然后在孔内成桩，周围土移向桩身土体对桩产生动压力。尤其是在成桩初始，桩身混凝土的强度很低，且混凝土灌注桩的成孔是依靠泥浆来平衡的，故采取较适应的桩距对防止坍孔和缩径是一项稳妥的技术措施。
（2）确保桩身成孔垂直精度
为了保证成孔垂直精度满足设计要求，应采取扩大桩机支承面积使桩机稳固，经常校核钻架及钻杆的垂直度等措施。
（3）确保桩位、桩顶标高和成孔深度
在护筒定位后及时复核护筒的位置。严格控制护筒中心与桩位中心线偏差不大于50mm，并认真检查回填土是否密实，以防钻孔过程中发生漏浆的现象。在施工过程中自然地坪的标高会发生一些变化，为准确地控制钻孔深度，在桩架就位后及时复核底梁的水平和桩具的总长度并作好记录。以便在成孔后根据钻杆在钻机上的留出长度来校验成孔达到深度。
虽然钻杆到达的深度已反映了成孔深度，但是如在第一次清孔时泥浆比重控制不当或在提钻具时碰撞了孔壁，就可能会发生坍孔、沉渣过厚等现象，这将给第二次清孔带来很大的困难，有的甚至通过第二次清孔也无法清除坍落的沉渣。因此，在提出钻具后用测绳复核成孔深度，如测绳的测深比钻杆的钻探小，就要重新下钻杆复钻并清孔。同时还要考虑在施工中常用的测绳遇水后缩水的问题，因其最大收缩率达1.2%，为提高测绳的测量精度，在使用前要预湿后重新标定，并在使用中经常复核。
（二）钢筋笼制作质量和吊放
钢筋笼制作前首先要检查钢材的质量保证资料，检查合格后再按设计和施工规范要求验收钢筋的直径、长度、规格、数量和制作质量。在验收中还要特别注意钢筋笼吊环长度能否使钢筋准确地吊放在设计标高上，这是由于钢筋笼吊放后是暂时固定在钻架底梁上的。因此，吊环长度是根据底粱标高的变化而改变，所以应根据底粱标高逐根复核吊环长度，以确保钢筋的埋人标高满足设计要求。在钢筋笼吊放过程中，应逐节验收钢筋笼的连接焊缝质量，对质量不符合规范要求的焊缝、焊口则要进行补焊。同时，要注意钢筋笼能否顺利下放，沉放时不能碰撞孔壁；当吊放受阻时，不能加压强行下放，因为这将会造成坍孔、钢筋笼变形等现象，应停止吊放并寻找原因。如因钢筋笼没有垂直吊放而造成的，应提出后重新垂直吊放；如果是成孔偏斜而造成的，则要求进行复钻纠偏，并在重新验收成孔质量后再吊放钢筋笼。钢筋笼接长时要加快焊接时间，尽可能缩短沉放时间。
（三）导管进水问题
1.原因
首批混凝土储量不足或是储量足够，但导管口距孔底的间距较大，混凝土下落后不能埋设导管口，以致泥水从导管口涌入。导管密封不严，接头处橡皮垫破裂，或是导管焊缝破裂，水从缝隙中进入导管。由于测深出错，作业中拔脱导管，底口涌入泥水。
2.控制办法
为了避免进水，作业前要采取相应的预防措施，检查导管密封性及焊缝是否结实，核算初灌量，测导管下水深度。万一进水，应迅速查明事故原因，采取相应对策。
由上述第一种原因引起的，应立即将导管拔出，用空气吸泥机、水力吸泥机或抓吊清除，也可以用反循环钻机的吸泥泵吸出，或提起钢筋笼，采用复钻清除，然后重新灌注。
若是第二、三种原因引起的，应视具体情况，拔除导管，重新下管，但灌注前应将进入导管内的水和污泥抽出或取出，方可继续灌注混凝土，续灌的混凝土配合比应增加水泥量，提高稠度灌入导管内，灌入前将导管小幅度振动片刻，使原混凝土损失的流动性得以弥补，以后续灌可恢复正常配合比。
若混凝土面在水下不很深，未初凝时，可于导管底部设置防水塞（应使用混凝土特制），将导管插入混凝土内，导管内装入混凝土后，稍提导管，利用原混凝土将底塞冲开，然后继续灌注。
若如前述混凝土面在水面以下不很深，但已初凝，导管不能重新插入混凝土时，可在原护筒内加设直径稍小的钢护筒，用重压或锤击方法压入混凝土面适当深度，然后将护筒内的水（泥浆）抽出，清除软弱层，再在护筒内灌注普通混凝土至桩顶。
（四）卡管
在灌注过程中，混凝土在导管中下不去为卡管，有两种情况：
初灌时隔水栓卡管，或由于混凝土本身的原因，如坍落度过小，流动性差，夹有大卵石，拌和不均匀，以及运输途中产生离析，导管接缝处漏水，雨天运送混凝土未遮盖等，使混凝土中的水泥浆被冲走，粗集料集中而造成导管堵塞。
处理办法：可用长杆冲捣管内混凝土，用吊绳抖动导管，或在导管上安装附着式振捣器等使隔水栓下落，如仍不能下落时，则须将导管连同其内的混凝土提出钻孔，进行清理修整（注意不要使导管内的混凝土落入井孔），然后重新吊装导管，重新灌注。一旦有混凝土拌合物落入孔底，则须按前述方法清除。
机械发生故障或其他原因使混凝土在导管中停留时间过长，或灌注混凝土的时间过长，最初的混凝土已初凝，增大了导管内混凝土下落的阻力，混凝土堵在管内。
其预防方法是，灌注前仔细检查检修灌注机械，并准备备用机械，发生故障时，立即调换机械，同时采取措施，加速混凝土灌注，必要时，可在首批混凝土中掺加缓凝剂，以延缓混凝土的初凝时间。
当灌注时间已久，孔内的首批混凝土已初凝，导管内堵塞有混凝土时，将导管拔出，重安钻机，利用较小钻头将钢筋笼以内的混凝土吸出，用冲抓锥将骨架逐一拔出，然后用粘土掺砂砾填塞井孔，待沉实后重新钻孔成桩。
（五）成桩质量的控制
为确保成桩质量，要严格检查验收进场原材料的质保书（水泥出厂合格证、化验报告、砂石化验报告），如发现实样与质保书不符，应立即取样进行复查，对不合格的材料（如水泥、砂、石、水质），严禁用于混凝土灌注桩。
钻孔灌注水下混凝土的施工主要是采用导管灌注，混凝土的离析现象还会存在，但良好的配合比可减少离析程度。因此，现场的配合比要随水泥品种、砂、石料规格及含水率的变化进行调整，为使每根桩的配合比都能正确无误，在混凝土搅拌前都要复核配合比并校验计量的准确性，严格计量和测试管理，并及时填入原始记录和制作试件。
为防止发生断桩、夹泥、堵管等现象。在混凝土灌注时应加强对混凝土搅拌时间和混凝土坍落度的控制。因为混凝土搅拌时间不足会直接影响混凝土的强度，混凝土坍落采用18cm～20cm，并随时了解混凝土面的标高和导管的埋人深度。导管在混凝土面的埋置深度一般宜保持在2m～4m.不宜大于5m和小于1m，严禁把导管底端提出混凝土面。当灌注至距桩顶标高8m～10m时，应及时将坍落度调小至12cm～16cm，以提高桩身上部混凝土的抗压强度。在施工过程中，要控制好灌注工艺和操作，抽动导管使混凝土面上升的力度要适中，保证有程序的拔管和连续灌注，升降的幅度不能过大，如大幅度抽拔导管则容易造成混凝土体冲刷孔壁，导致孔壁下坠或坍落，桩身夹泥，这种现象尤其在砂层厚的地方比较容易发生。
以上内容均根据学员实际工作中遇到的问题整理而成，供参考，如有问题请及时沟通、指正。
更多关于工程/服务/采购类的标书代写制作，提升中标率，您可以点击底部官网客服免费咨询：https://bid.lcyff.com/#/?source=bdzd
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
