医保慢性病药品目录

安徽芜湖医保慢性病包括25种：

1恶性肿瘤

2慢性肾功能不全

3再生障碍性贫血

4类风湿性疾病

5慢性活动性肝炎

6慢性胰腺炎

7结核病

8肠粘连

9脑血管意外回复期

10肝硬化失代偿期

11慢性肺源性心脏病

12慢性心功能不全

13心率失常

14冠心病

15帕金森氏病

16高血压病

17糖尿病

18慢性前列腺炎

19前列腺增生症

20精神病

21麻风病

22红斑狼疮

23慢性萎缩性胃炎

24器官移植后抗排斥治疗

25慢性盆腔炎

芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理实施细则

第一条根据《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》（芜政办[2008]6号，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条门诊慢性病病种纳入范围按《办法》规定执行。

第三条符合门诊慢性病病种参保人员，可到就诊的市属二级以上（含二级）定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病申请表》（以下简称《门慢申请表》）。各定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位负责发放、指导门诊慢性病患者填写《门慢申请表》。

第四条患有《办法》第二条规定病种的患者，持《门慢申请表》及近一年来的住院、门诊病历、检查报告单和身份证原件及复印件，到其就诊的市属二级以上定点医疗机构（专科疾病需到相应专科医院）进行门诊慢性病准入认定。

第五条定点医疗机构须严格按《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》（芜劳社办函[2008]45号）进行病种准入认定，相关科室副主任以上医师应在《门慢申请表》认定慢性病名称栏内，写明具体病种并签字，医疗保险办公室审核后加盖公章。

第六条定点医疗机构在收到参保人员《门慢申请表》15个工作日内，要提出审核意见。同时将《门慢申请表》及相关病历、检查报告单交由参保人员送至参保单位，由参保单位统一到市医保中心办理准入认定手续。其中，个体参保人员由本人直接送至市医保中心办理准入认定手续。

对《办法》出台前，一些诊断明确的病种，如：尿毒症、恶性肿瘤、肾移植术后等病种，参保人员可携带有关资料到市医保中心直接办理准入认定手续。

第七条送审资料齐全的，市医保中心在收到资料后的30个工作日内办理审核认定手续。并负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入至参保人员信息库，同时将人员名单通知其参保单位和定点医疗机构。

第八条经审核被认定的门诊慢性病患者，须携带《门慢申请表》、本人身份证、医保证、医保IC卡及两张一寸近期免冠照片，到市医保中心领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》（以下简称《就诊卡》）。经审核未被确认准入的，送审资料退回。

第九条被认定的门诊慢性病患者，其待遇从市医保中心受理之日起开始享受。享受待遇之日起至领取《就诊卡》期间发生的慢性病费用，由本人在领取《就诊卡》后直接到市医保中心按《办法》规定给予审核报销。其报销金额计入年度限额之内。

第十条长期驻外及异地安置人员的门诊慢性病医疗费用，先由个人用现金垫付，再到市医保中心按《办法》规定审核报销。

第十一条参保人员门诊慢性病的准入认定，实行年审制。年审时间为次年的元月5日-2月20日。逾期未办理的，停止享受门诊慢性病待遇。

第十二条门诊慢性病患者因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的医疗费用，按基本医疗保险住院有关规定处理，不列入门诊慢性病累计费用。

第十三条门诊慢性病患者在定点医疗机构门诊就医时，须凭《就诊卡》及医保IC卡在医保窗口挂门诊慢性病专科号，持专用处方诊治；在选定的定点零售药店购药时，必须凭《就诊卡》和选定的定点医疗机构开具并加盖医保专用章的门诊慢性病外配处方。无加盖专用章的外配处方，在定点零售药店发生的购药费用，统筹基金一律不予支付。

第十四条在一个自然年度内，门诊慢性病患者在选定的定点医疗机构和定点零售药店发生符合医疗保险政策规定的门诊就医和购药费用，凡需个人负担部分，由参保人员用个人帐户资金或现金与经治医疗机构或药店结算；凡需统筹基金支付部分，由市医保中心按月与定点医疗机构和定点零售药店结算。结算比例按芜医改办[2006]1号文件规定执行。

第十五条各定点医疗机构和定点零售药店按月结报门诊慢性病医疗费用时，市医保中心先按核定费用的90%进行结算，剩余10%按芜劳办函[2008]53号文件的有关规定执行。

第十六条门诊慢性病按不同类别，实行不同的年限额管理。其个人承担的起付标准及个人按比例支付的医疗费用，不计算在年度限额之内。

第十七条定点医疗机构和定点零售药店对就诊和购药的门诊慢性病患者，要严格查验门诊慢性病患者《医保证》、《就诊卡》和联网信息，并打印费用明细清单。

第十八条定点医疗机构经治医师要根据《就诊卡》认定的病种，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品，并开具门诊慢性病专用复式处方，注明具体病种。确因病情需要或参保人员要求使用非医保药品，应告知参保人员。不属于认定慢性病病种用药，应另行开具处方，并与门诊慢性病医疗费用分开收费。

第十九条定点医疗机构经治医师须在医保病历上详细记载用药的品名、数量和用法以及所做的各种检查和治疗。

第二十条对属于认定慢性病病种所发生的医疗费用，医疗机构及药店收费人员应在“门诊慢性病费用录入”界面上进行核算，不得将非认定慢性病病种的医疗费用录入其中。对纳入其中的非认定慢性病病种医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十一条定点医疗机构在治疗过程中发现不符合《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》的门诊慢性病患者，应及时将情况上报市医保中心，由市医保中心核实后，取消其享受的门诊慢性病医疗待遇。

第二十二条定点零售药店必须按定点医疗机构门诊慢性病外配处方据实配售，并保管好参保人员的门诊慢性病处方，供市医保中心查验。

第二十三条定点医疗机构和定点零售药店应按要求分别为患者建立门诊慢性病档案。市医保中心将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对门诊慢性病医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。

第二十四条对弄虚作假，出具虚假诊断、检查检验报告的定点医师，市医保中心将暂停或取消其定点医师的资格，并予以通报。

第二十五条门诊慢性病医疗费用的管理将作为各定点医疗机构和定点零售药店年终考核和诚信医院评定的一项重要内容。对违规的医疗费用，市医保中心不予结付；已结付的，予以追回。违规情节严重的，暂停或终止定点医疗机构或定点零售药店服务协议。

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