乡级定点 20075
县(市)级定点 400 65
市级定点 1200 55
省级定点 200045
其它非营利机构300045
《藁城市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》.
一,基本模式
住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+门诊统筹
二,基金统筹
参合农民个人缴费每人每年20元省,市,县三级财政补助每参合农民每年60元中央财政补助每参合农民每年60元.
三,基金分配
(一)门诊统筹基金
门诊统筹基金按每参合农民25元计入(占基金总额的18%).
(二)大病统筹基金
大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分建立.大病统筹基金具体划分为:住院统筹基金,特殊病种大额门诊基金(5%),住院大额医疗费用补偿(3%)和正常产住院分娩补助基金(0.5%)四部分,分别用于参合农民住院补偿,特殊病种大额门诊补偿,住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助.
(三)风险基金
2010年新农合筹资标准提高,需要增加风险基金储备,风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%.
四,医疗费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》进行补偿.
(一)门诊费用补偿
门诊补偿仅限于乡,村两级定点医疗机构.门诊费用补偿不设置起付线补偿比例村级30%,乡级25%每参合农民年门诊统筹补偿封顶线为40元.为保证门诊统筹基金合理有效使用,确保基金运行安全,实行门诊统筹补偿费用总额控制和乡村两级次均门诊费用,单次门诊最高补偿限额控制.(具体补偿办法按《藁城市新型农村合作医疗门诊统筹补偿实施方案》执行).原家庭帐户基金可用于支付门诊统筹费用的自付部分,全家共用,用完为止.待家庭账户基金用完后取消家庭账户.
(二)住院统筹补偿
医疗机构级别
起付线(元)
补偿比(%)
乡级定点
200
75
县(市)级定点
400
65
市级定点
1200
55
省级定点
2000
45
其它非营利机构
3000
45
1,同一参合农民同年度再次住院的,应再次扣除起付线费用(患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外).
2,参合农民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,不再扣除下级医疗机构住院起付线从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除.
3,参合农民患传染病在具备法定传染病诊治资质的市以上定点医疗机构住院,因外出打工在石家庄市农民工定点医院(石家庄市第二医院)住院,特殊孕产妇在具备法定传染病接产资格的定点医疗机构住院分娩的,依照相关规定,按县级起付线,补偿比执行.
4,新生儿出生时不在缴费时限内,但新生儿父母当年已经参加新农合的,新生儿自出生之日起自动纳入新农合,发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算,直至当地一人最高封顶线.新生儿当年不再缴纳个人参合费用,也不统计为当年新农合参合人数,各级财政也不追加相应的补助资金.
5,在石家庄市行政区域内住院实行"一本通"管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录》为准在石家庄市行政区域外住院的,按照表中其它非营利机构起付线,补偿比执行.
6,《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中,属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的药品费用,按照本方案规定的补偿比补偿.《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》的诊疗费用和《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中的其它药品费用,补偿比降低5个百分点.
(三)特殊病种大额门诊补偿
特殊病种大额门诊费用补偿病种为:各种心脏病合并慢性心功能衰竭,高血压Ⅲ期高危及高危以上,脑血管病后遗症(有严重神经,精神,肢体功能障碍),慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代偿),肝硬化(肝功能失代偿期),尿毒症肾透析,糖尿病(合并严重并发症),恶性肿瘤放化疗,白血病,血友病,再生障碍性贫血,类风湿性关节炎(伴严重肢体功能障碍),器官移植使用抗排斥免疫调节剂,精神病(生活不能自理),系统性红斑狼疮等15种疾病.
特殊病种大额门诊补偿起付线为200元,报销比为60%,恶性肿瘤放化疗,白血病,血友病,再生障碍性贫血,器官移植使用抗排斥免疫调节剂,尿毒症肾透析(血液透析,腹膜透析)的封顶线为2万元,其它特殊病种封顶线为2000元.
特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行.
(四)正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩每例定额补助100元.
(五)封顶线
封顶线为每名参合农民每年4.5万元,不分医疗机构级别,全年累计计算(包括住院补偿,住院分娩补助,特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿),不包括住院大额医疗费用补偿.
(六)住院大额医疗费用补偿
住院大额医疗费用补偿对象为已享受新农合补偿的参合农民发生的住院大额医疗费用住院医疗费用中属于目录内项目费用为准,年度内住院累计计算.
住院医疗费用中属于目录内项目费用超过4.5万开始补偿,报销比例为30%,封顶线为5万元.
住院大额医疗费用补偿额=(住院医疗总费用中属于目录内项目费用-4.5万)×30%.
在石家庄市行政区域外住院的,住院大额医疗费用补偿比例为25%.
住院大额医疗费用补偿程序按藁城市卫生局文件执行.
(七)二次补偿
为使合作医疗基金充分有效使用,保证参合农民最大程度受益,至年底,如当年统筹基金结余(含风险基金,下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%,要根据结余情况制定二次补偿方案,对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿.二次补偿方案需报藁城市卫生行政部门审核,由藁城市新农合管理委员会批准后颁布实施.二次补偿实施前要将补偿方案向社会公示并做好宣传工作,二次补偿实施后要公示二次补偿结果,实行"阳光"操作,公开,公正,公平进行.二次补偿应在本年度内完成.通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上,历年统筹基金结余率控制在25%以内.
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