青岛市企业职工医疗保险暂行办法

第一章　总则第一条　为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。第三条　企业职工医疗保险遵循以下原则：

（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；

（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；

（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；

（四）保障基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。第二章　医疗保险基金的筹集第四条　医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。第五条　企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：

（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。

（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户；

1．45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；

2．45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；

3．退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。

（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的余额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。第六条　企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。第七条　企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。第八条　社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。第三章　医疗保险待遇第九条　职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：

（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。

（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。

（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。第十条　职工和离退休人员患病或非因工负伤；属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：

（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；

（二）各种急性器官功能衰竭；

（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；

（四）消化道大出血；

（五）大手术治疗范围内的病种；

（六）甲类传染病；

（七）严重的精神分裂症；

（八）重症肝炎；

（九）肺心病急性期；

（十）脑溢血、脑梗塞急性期；

（十一）急性脊髓炎；

（十二）肝硬化有严重并发症的；

（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；

（十四）急性心肌梗塞；

（十五）其他疑难病症。第十一条　下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：

（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；

（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；

（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；

（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；

（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；

（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；

（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；

（八）器官移植源所需费用。

一、二、三级医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付标准按50%执行，第三次及以上住院的，不再设起付标准。

门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付标准，定点在一、二、三级医疗机构的起付标准同上，定点在社区医疗机构的起付标准为300元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神病患者在门诊大病证有效期内，每个医疗年度只负担一次起付标准（包括住院和门诊）。

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。其中个人负担比例为：5000元以下部分，一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至1万元部分， 一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；1万元至2万元部分，不分医疗机构级别，个人负担10%；2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。

在一个医疗年度内，基本医疗保险统筹金最高支付限额为6万元

大病统筹病种：白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内占位病变、椎管内占位病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能 级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨术后，3年内或行全髋关节置换术前)、精神障碍(精神团结症、偏执性精神病）

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