“不明原因的胸腔积液”怎么诊治?----刘长乘

一、什么是胸腔积液

我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，它的滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（简称胸液或胸水）。

二、胸腔积液的病因有哪些

胸腔积液病因多种多样，可以是胸腔局部疾病所致，也可以是全身疾病的一个临床表现。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式，胸腔积液的定性诊断非常重要，其诊断正确与 否直接影响患者能否及时得到治疗。

三、胸腔积液的检查方法有哪些

绝大部分患者可以通过临床症状、体征、胸部CT、各种实验室检查（包括生化、常规、细胞学、细菌学、CEA、流式细胞学等检查）和胸腔积液脱落细胞学检查及胸膜活检得出明确诊断。但经这些方法后仍有大约20％～30％ 的患者无法得到肯定的诊断。

四、什么是“不明原因的胸腔积液”

这些20％～30％的胸腔积液无法得到肯定的诊断即是所谓“不明原因的胸腔积液”或顽固性胸腔积液。

不明原因胸腔积液常见病因以结核和胸膜转移瘤为主，胸膜转移瘤以肺腺癌多见，其次包括胸膜问皮瘤、甲状腺及乳腺肿瘤转移，淋巴瘤浸润。

五、“不明原因的胸腔积液”怎么诊治

临床上对胸腔积液多次行胸水常规、 胸水生化常规及胸腔积液细胞学检查和经皮闭式胸膜活检而不能确诊的患者， 应及早行胸腔镜检查明确病因， 减少误诊和漏诊，及时治疗。

六、胸腔镜在诊断“不明原因的胸腔积液”方面有何优势

胸腔镜检查可以从上至下， 由近而远地对壁层和脏层胸膜、 膈肌和纵隔面进行全面检查， 若发现异常， 判定异常组织的位置、 大小、 数目、 侵及范围、硬度等，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。另外还可以采用胸腔镜手术喷洒滑石粉进行胸模固定术，彻底消灭胸腔积液。

七、胸腔镜有何风险

胸腔镜手术的可能发生并发症为气胸、空气栓塞、皮下气肿、术后发热，及操作中损伤重要脏器。

八、什么情况下实施胸腔镜检查

胸腔镜活检由于是一种有创检查，虽然准确率高，但要遵循严格的适应证：

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胸腔积液是指胸膜腔积液，简称胸水。胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸腔积液患者多表现为原发疾病和积液的压迫症状。

1.胸腔积液的患者首选的检查方法是B超。

2.胸腔积液的确诊手段是胸膜腔穿刺。

3.胸腔积液的病因治疗尤为重要。

4.胸腔反复抽液是其重要的治疗措施，漏出液常在纠正病因后可吸收。

5.恶性胸水多呈血性，增长迅速，量大，LDH>500U/L，肿瘤标记物水平增高。

6.结核性胸膜炎患者胸水呈草黄色，以淋巴细胞为主，pH<7.30，ADA>45L/L，CEA正常，PPD试验阳性。

7.类肺炎胸水胸水涂片革兰染色可找到细菌或胸水细菌培养阳性。

8.产生漏出液的常见原因有肝硬化、充血性心力衰竭、肾病综合征等。其中充血性心力衰竭最常见。

9.渗出性胸腔积液在我国以结核性胸膜炎最常见。

10.胸腔积液最常见的症状是呼吸困难。

11.胸腔积液时积液量少于300~500ml时症状多不明显。

12.胸腔积液的患者患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。

13.胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。

14.恶性胸腔积液的患者可选择使用化学性胸膜固定术治疗。

15.结核性胸膜炎的患者在抽胸腔积液之后，可在胸膜腔内注射链激酶等，但没必要注入抗结核药物。

16.渗出液中的细胞数目>500×106/L，其中以中性粒细胞和淋巴细胞增多为主，并在其中找到病原菌。

17.漏出液的细胞数目<100×106/L，其中以淋巴细胞和间皮细胞为主。

目前有胸腔积液，不一定就是有结核的情况，还是需要进行化验检查才能够进行明确，也考虑可能是有炎症或者是有异常的肿瘤等导致出现的病情。可以适当抽取少量积液进行化验检查，就可以明确诊断，结核主要是应用一些抗结核的药物进行调理，如果是炎症导致主要是应用一些抗菌药物。

腔积液很可能是由结核引起的，因此统计数据显示，大约三分之一的胸腔积液是由结核感染引起的，还有许多其他原因，包括一些肺肿瘤、乳糜胸、其他转移性肿瘤以及低蛋白血症、脓胸、其他细菌感染、病毒感染等。胸腔积液患者有条件时，必须采集胸腔积液进行检查，明确具体病因，对具体病因进行治疗。

胸腔积液不一定是肺结核。这可能是由低蛋白血症、心力衰竭、肿瘤、免疫系统疾病、贫血等疾病引起的。结核性胸膜炎和恶性肿瘤胸膜转移较为常见。建议患者去医院行胸透、腹部彩超、结合抗生素实验检查，行胸膜腔穿刺积液检查及其他相关检查明确诊断规范治疗。明确病因后应采取适当措施治疗。

胸腔积液一般为结核性，但是有胸腔积液不一定就是肺结核。治疗也使用抗结核药，但胸腔积液与肺结核不同，胸腔积液病变在胸腔，肺结核病灶在肺部，部位不同，肿瘤也可引起胸腔积液。尤其是中老年人出现胸腔积液，出现进行性加重胸痛和呼吸困难，多为大量血性胸水，生长速度快，是转移性恶性肿瘤患者的常见并发症，肺癌是其主要原因之一。

打比方是一个肺炎，那么肺炎所引起的胸腔积液就可能是一个炎性的积液，我们就进行抗炎治疗。所以胸腔积液通常如果是量多，都会做一个穿刺化验，化验可以对这个胸腔积液进行定性，可以知道是炎性的胸腔积液，还是结核性的胸腔积液，还是癌性的胸水。肺癌所引起的胸腔积液就是恶性胸水就是癌性，所以我们要对这个肿瘤进行切除，然后进行化疗。

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