Michael O. Childress, DVM, MS, DACVIM (oncology)
肿瘤是不可预测的并且不幸的非常普遍，这些是兽医在管理恶性肿瘤时需要谨记的。
犬肥大细胞瘤病例是否令你抓狂？你不是一个人。这些肿瘤的临床表现从相对良性到高度恶性变化多端，具体病例如何选择最佳治疗方案具有挑战性。手术移除是多数肥大细胞瘤的主要治疗方法，而在某些情况下，化疗和放疗是有价值的辅助疗法（或替代疗法）。
当确定某个犬皮肤肥大细胞瘤的最佳治疗方案时，这里有5个重点内容分享给大家：
这篇文章是兽医肿瘤学家Michael Childress博士的系列文章中的第一篇，他将在这些文章中讨论全科兽医应该知道的常见肿瘤的五个重要方面。
治疗犬肥大细胞瘤最重要的一步是确定肿瘤是否可以手术治愈
这看起来似乎是大家都知道的逻辑，但理性思维可能被宠物主人和兽医对手术好处的不合理期待所颠覆。大多数兽医都知道，组织病理学分级是肥大细胞瘤手术切除后与生存率最相关的因素。不幸的是，直到肿瘤切除后才能评估这个因素，所以兽医必须依靠其他临床特征来决定是否尝试手术。
小型，孤立的，生长缓慢的肿瘤，位于身体上易于广泛手术切除的部位（如躯干），通常是手术切除的最佳选择。另一方面，体积大，生长迅速或位于难以广泛切除的部位。而这些肿瘤通常是高级别的癌症，不能通过手术治愈。
在高级别的肥大细胞瘤中更常见的其他临床特征包括肿瘤出血或溃疡，局部淋巴结肿大以及肥大细胞脱颗粒的全身症状，例如呕吐，黑便，呕血，凝血病，全身性瘙痒，低血压和过敏反应。在这些情况下，应避免手术，因为……
手术对一些患有皮肤肥大细胞瘤的狗弊大于利
手术切除的高级别肥大细胞瘤中，约40%会局部复发，即使组织病理学报告确认切除边缘很“干净”。管理局部复发的肥大细胞瘤是非常困难的，因为这些肿瘤通常比原来肿瘤生长得更快和更广泛。手术部位的肿瘤肥大细胞释放的肝素和组织蛋白酶可导致出血、手术伤口裂开或两者兼而有之（见图1）。
图1：犬复发的高级别肥大细胞瘤。图片中肿瘤是在股骨中段截肢术不完全切除一处高级别肿瘤出现的。截肢残端大部分被肿瘤所取代。肿瘤相关明显可见皮下出血。图片来自Michael Childress博士。
目前尚不清楚手术切除高级别肥大细胞瘤的犬是否比接受化疗或放疗等姑息疗法的犬有生存优势。因此，对于有临床侵袭性肥大细胞瘤的犬，应慎重选择手术治疗。这些病例中，切口活检以确定肿瘤分级可能有助于手术计划，因为并非所有临床侵袭性特征的肥大细胞瘤都是高级别的。肿瘤体积大但低级别的病例采取精心策划的积极手术疗法仍然是有用的。
皮肤肥大细胞瘤的最新两层组织病理学分级法可能比以前的三层分级法更具有临床应用价值
Patnaik 在1984年提出的组织病理学分级法将肥大细胞瘤分成低级（1级）、中级（2级）、高级（3级），并随着分级增高肿瘤生物侵袭性也会增强。该分级法能够良好预测1级和3级的临床表现，但是对2级肿瘤的判读很差。Kiupel在2011年提出的两层分级法只有低级（1级）或高级（2级），解决中间级别的问题。在初步应用这个2层分级法的病例报告中，低级别肥大细胞瘤患犬在手术切除后可存活两年多，而高级别患犬存活不到四个月。
随后报告证实了该两级分级法预测病例预后的相关性，尽管该分级法未能预见有5%到10%的低级肥大细胞肿瘤患犬最终还是死于肿瘤。重要的是，病理学家一致同意两层分级系统。临床应用中，兽医病理学家在95%以上的肿瘤病例分级都达成了一致意见。而三层分级系统时的病例分级的一致率仅为60%到70%。
多发性的犬皮肤肥大细胞瘤预后良好
犬肥大细胞瘤最令人沮丧的情况之一是多发性皮肤肿瘤。这种综合征让宠物主人和兽医都很烦恼，他们可能担心多发性肥大细胞瘤意味着威胁生命的全身性疾病。但是其实很多这些患犬预后良好。在评估患有多发性皮肤肥大细胞瘤的狗时，兽医仍然需要注意与侵袭性肿瘤（见第1条）的临床特征相关联，因为具有多处体积大、快速生长的溃疡性肿瘤，患犬确实存在生命危险（见图2）。
图2：患有多处侵袭性肥大细胞肿瘤的狗。大多数多发性皮肤肥大细胞瘤患犬都是无痛性疾病，其特征是在数月至数年中偶然出现小型而生长缓慢的皮肤肿瘤。这种情况对犬的外观并不好看，但基本上无害。
然而，一些多发性皮肤肿瘤的患犬，比如照片中的这只犬，却有生命危险。这只狗有许多快速生长，溃疡或变色的皮肤肿瘤。可见包皮肿胀，这与腹股沟浅表淋巴结的肥大细胞瘤转移有关。但大多数的犬多发性肥大细胞瘤往往表现为生长缓慢的小型肿瘤。在这种情况下，建议手术切除一个或两个具有代表性的肿瘤，以确定其组织病理分级（一般几乎是低级别的）。如果组织病理学分级确认较低，建议谨慎观察这些病例，如果新肿瘤继续出现（而且经常如此），则一次手术切除多个肿瘤。没有证据表明有任何药物疗法可阻止这些病例的出现新肿瘤，这会让宠物主人感到不安。不过，可以告知宠物主人这种情况无生命危险（可以认为是“一种痤疮”）有助于缓解他们的担忧。
治疗皮肤肥大细胞瘤最有效的化疗药物是托塞拉尼、长春花碱和强的松
对于不能手术切除的肥大细胞瘤患犬或已经通过手术切除了严重转移风险的高级别肿瘤的患犬，建议使用化学疗法。第一种情况，化疗是姑息性的，目的是暂时缩小肿瘤并改善动物生活质量。第二种情况，化疗是为了预防或延缓转移，从而延长生存期。托塞拉尼、长春花碱和强的松是最可靠的药物，可以达到上述两种目的中的任何一种。
由于其副作用范围与托塞拉尼或长春花碱的副作用并不重叠，因此泼尼松可以与任何一种药物合用，这可能会使抗肿瘤活性累加或协同作用。托塞拉尼和长春花碱的组合目前已证明毒性太大，不建议使用。据报道，用于治疗肥大细胞瘤的其他药物包括洛莫司汀（CCNU），环磷酰胺和苯丁酸氮芥。但是，这些药物似乎不如上述三种有效，它们可能不应该在一线治疗中选择。
犬髋关节发育不良（Canine Hip Dysplasis ，CHD）是犬的一种严重的遗传疾病。金毛、拉不拉多、德国黑背以及挪威那犬和松狮犬发病的发病率是最高的。在北京，我们所遇到的临床病例中金毛、拉不拉多和黑背患CHD是最高的。这可能是由于国内一直缺乏对该病的认识，在选育中未引起重视，盲目的繁育的结果。目前在临床中此类病例呈上深趋势。一、病因：
最主要就是遗传因素。CHD的病因及发病机理至今尚不十分清楚。有人认为，CHD是一种生物力学疾病（Biomechanical disease），是由于骨盆主要肌群与骨骼的快速生长不相一致，这种不平衡的力迫使髋关节撕开，继而刺激产生一系列的变化，最终表现为髋关节发育不良及退行性关节病。也有人认为是耻骨肌痉挛或缩短导致股骨头对髋臼缘一个向上的力，致使髋臼缘向上歪斜而产生发
二、临床症状
CHD病理上的特征是股骨头与髋臼不适；髋臼浅、颈干角小或增大、关节松弛。由于关节松弛，造成股骨头与髋臼背缘的过分摩擦，导致髋臼背缘受力成倍增加，以至于髋臼背缘磨损加重，并引起股骨头软骨坏死，髋臼边缘骨赘增生。同时关节内滑膜液增多等。很多病例髋关节呈现半脱位状态。
CHD的临床症状一般在4～12月龄间出现，但也有少数犬会在12～36月龄间出现。有些犬存在CHD但是短期内却不表现任何症状。CHD的临床症状变化范围很大，从非常轻微的不适到严重的跛行。主要表现为：
（1）喜卧、不愿运动；特别不愿上下楼梯；
（2）躺下后起立费劲；
（3）奔跑时呈现三脚跳
(4）走路时臀部扭动剧烈；
（5）髋关节他动运动检查时疼痛；
（6）触诊髋关节部异常敏感。
三、诊断
对于有以上症状的犬，或是高发病率犬种应进行髋关节检查 。CHD的诊断现在主要手段是通过X线片和临床检查。目前常用的主要是OFA标准和PINHIP 评估。
(一)根据OFA标准，动物麻醉后采取标准的腹背位（VD），后肢伸展、内收，拍摄髋关节正位片。由Orthopedic Foundation for Animals制定了一项评定髋关节发育的等级标准,根据x线片影像将其分为7个不同等级,依次如下:Normal (excellent, good, fair), bordline, 和 dysplasia( mild,moderate,severe)。
1.非常好：
髋臼深,髋臼与股骨头间的关节间隙紧密,髋臼几乎包含整个股骨头。
2.好：
髋臼包含住大部分股骨头.关节间隙也较小,但与图一相比显得稍大。
3:一般：
存在轻微的不规则,髋关节间隙比图二中所示的宽,存在轻度的关节松弛。但髋臼仍包含股骨头的面积仍很大。这种情况在沙皮,贵妇和松狮多见。
4.近于正常：
对于介于髋关节发育正常和发育不良之间,很难判定是属于哪一等级时用bordline表示。对于这种病例应该在犬大于6月龄时多次拍摄髋关节x线片,有超过50%的病例最后发现其髋关节发育良好,达到fair水平。
5.轻度发育不良：
表现为关节间隙增大,股骨头呈现半脱位状态髋臼浅,并且只包含股骨头的一小部分。如果犬年轻(1-2岁)一般没有关节炎性病变。多数犬随年龄增长会有早期关节炎性病变出现。少数病例会有所改善，因此年龄越大,诊断的精确度越高。
6.中度髋关节发育不良:
关节处于典型的亚脱位状态。股骨头勉强位于非常浅的髋臼内。往往沿着股骨颈和股骨头有继发性关节炎性骨病变(称为重塑),髋臼缘的病变称为骨赘或骨刺,不同程度的小梁骨样病变称为硬化。一旦存在关节炎,随着时间的推移,病情将会越来越重。
7.严重发育不良：
髋臼非常浅,股骨头处于半脱位。沿着股骨头和股骨颈以及髋臼处关节炎性骨质增生变性非常严重。
（二）pinhip评估
这个程序稍微复杂，但是准确率比OFA高。需要计算一个数值来确定关节的松弛程度，同时也能预见关节的将来发展趋势。
以上两种方法北京博望动物医院都提供检测。
四、治疗：
对于犬的CHD，任何药物都不能根治。唯一的解决途径就是手术。目前的外科治疗方法有:耻骨肌切断术Pectineal Myectomy）、耻骨联合切除术、骨盆三刀切手术(TPO)、股骨头切除关节成型术（FHE）以及全髋关节置换术（TPO）等等
治疗犬髋关节发育不良方面，有四种外科手术是可以临床应用的：割腱术，股骨顶部切除，骨盆三片骨切开术和替换全部的股骨头手术。1970年以前，割腱术非常普遍。手术程序包括：切除一段肌腱或肌肉。尽管在一些情况下看起来手术似乎对犬的疼痛有缓解作用，但是我们并不清楚手术是如何来减轻犬的疼痛的。但是一个主要的问题是，这个手术只能暂时的缓解犬的疼痛，尽管许多兽医建议采用这个手术治疗犬的髋关节发育不良。这项手术方案总的来说已经是属于抛弃不用的治疗方法了。
股骨顶部切除的手术方面，髋关节的球状部分被除去。由于关节炎是起因于球头与骨窝的不规则摩擦，除去一半的股骨头关节，这样进行处理股骨头和骨窝之间的连接来减少疼痛。在除去关节时，一部分肌肉或连接组织留在球和窝之间。这样形成了创伤组织来支撑腿部。
我个人推荐治疗45磅重以下的犬髋关节发育不良时，采用股骨顶部切除的手术。在这个重量内的犬在经过手术治疗后，当治愈及创伤组织形成之后，犬可以恢复到相当好的状态。而体重过大的犬则通常不会有良好的效果，因为形成的创伤组织无法支撑庞大的身体重量。尽管可以缓解疼痛，但是只会成为一只缺乏精力的犬，有时还会表现出腿部受伤的样子。手术的恢复期也非常漫长达4-6个月，而且犬会非常不适。但这个手术的优点是不需要限制犬的活动。事实上，越多的训练越能加快犬的恢复。
骨盆三片骨切开术应用已经接近10年了，是最为普遍的“预防性”的治疗手术。之所以称之为“预防性”手术是因为这个手术并不预防髋关节发育不良，但是它却预防关节炎和由髋关节发育不良引发的疼痛。手术适用于7个月以上并有脱臼现象的犬。最基础的要求是股骨头和骨窝的外形正常并没有炎症出现的犬。为了有效地预防出现关节炎，这个手术需要在鉴定后尽快地实施。
截骨手术的目的是将股骨头适应进入到骨窝。做法是切除三个位置的骨头并旋转骨窝，使股骨顶部适合地安置在骨窝内。去除骨头后，使用不锈钢质地的板料通过螺丝和金属线固定在该位置上。这些材料将不再去除而留在犬体内。
决定实施这项手术起决定性作用的问题是在关节炎发生之前出现的髋关节发育不良。一些犬种里髋关节发育不良有很高的发病率，X光照片应该在6月龄、10月龄和18月龄拍照。在进行麻醉后，兽医可以触摸到犬是否存在脱臼现象，X光也可以发现关节的错误信息。这项手术是四种手术中时间最长也是难度最大的手术，每次只能对一侧进行手术治疗。而且犬在手术后也不能过早的使用伤腿行走，因为那里只有一个固定螺丝固定在骨盆上。另一侧腿治疗需要在6周后进行。这个手术的恢复期是6-9周。这段时间里必须要限制活动。犬不能上楼梯，走在滑的地板上和自由外出。手术后的2-3周后，犬可以进行行走练习。在手术记录中，该手术有高达98%的手术成功率。所谓成功的含义是，兽医和犬主对于犬接受手术后的效果均感到满意。
替换全部的股骨头术包括去除使用不锈钢材料替换求头部位和使用高密度塑胶替代球窝部位。这项手术在人类的医疗临床中已经非常普遍了。一些时候使用在专业兽医院里，从1976年延续至今。这个手术采用人造髋关节来代替病犬的髋关节。
这项手术适用于患有髋关节炎并已经影响犬行动的情况下。手术可以在成熟后的犬任何年龄段里执行。我曾经为同一只犬在13个月大时和14岁时两次进行该项手术。这项手术的弱点是对于球头和骨窝的骨裂治疗的效果不佳。
这项手术之前，兽医必须确定的排除掉其它可能的致病原因后才能作出手术决定。一些不必要的进行该手术的病因必须要指出来（如膝盖韧带伤或关节炎病变造成的肿大等）。因为是兽医治疗而不是X光来治疗。另外，接受手术的犬必须健康。任何疾病和皮肤感染均应该在手术之前治愈才能进行这项手术。
这项手术程序是，首先小心的去除股骨头顶部，并将大腿骨骨髓腔的所有组织除去。进行一次试验修复术以确保良好的适配性。然后，从球窝中去除软骨和一些隐藏的骨头，在骨头上打眼用来安装高密度塑胶球窝。同时，高密度塑胶球窝准备好粘合剂。大腿骨骨髓腔中也要填充好粘合剂并进行修复。在3-5分钟后粘合剂凝固，球头锁定在了骨窝内后手术结束。手术之后要进行一次X光检测。术后犬主也要严格的限制接受手术犬的行动。手术后6周后，通常犬就可以行动自如了。
这项手术成功率达95%以上。几乎所有的犬主人都会啧啧称赞这个手术的效果。在康复后，犬的跑动、跳跃和玩耍均可以恢复到正常的效果。总之，如果对犬的髋关节发育不良疾病发现及时并采用正确的治疗方案，那么你的爱犬将会成功的远离痛苦的折磨。
在疾病得到诊断后，我们还推荐几种在犬的喂食中使用的营养品，包括：MSM（待查）氨基葡萄糖和奥米加3脂肪酸。这些营养品可以降低关节退化的速度和等级。我们还推荐在需要的时候使用carprofen（卡普洛芬）和Ectogesic（埃克托格勒）来缓解疼痛。
在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，按以下约定承担保险责任：
疾病住院医疗保险费：被保险人自本合同生效之日起30日内（30日为疾病观察期，不延长疾病观察期）患病的，在我方指定的医疗机构普通病房住院，被保险人发生的合理必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费用和其他住院医疗费用），以保险金额为限，扣除约定的免赔额后作为本合同的依据，按下列公式计算并支付住院医疗保险金：
（1） 被保险人在申请保险金时已取得社会医疗保险或者社会医疗保险的医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理必要的住院医疗费用之和-被保险人从公共医疗保险和社会医疗保险中获得的医疗费用补偿之和。
（2） 被保险人在申请保险金时未取得公共医疗或社会医疗保险医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理必要的住院医疗费用之和×60%。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，至保险期间届满仍未结束住院治疗的，被保险人应当继续承担给付保险金的责任，直至住院治疗结束，但最长时间不得超过保险期限届满后第三十天，累计支付一次或多次住院医疗保险金，以本合同基本保险金额为限。
被保险人遭受意外伤害，在指定医疗机构普通病房住院的，被保险人发生的合理必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费用和其他住院医疗费用），以本合同基本保险金额的2倍为限。事故住院医疗保险在扣除约定的免赔额后，按下列公式计算缴纳：
（1） 被保险人在申领保险金时，已取得公共医疗保险或者社会医疗保险的医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理必要的住院医疗费用之和-被保险人从公共医疗保险和社会医疗保险中获得的医疗费用补偿之和。
（2） 被保险人在申请保险金时未取得公共医疗或社会医疗保险医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金＝被保险人发生的合理必要的住院医疗费用之和×60%。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，保险期间届满仍未结束的，继续承担给付保险金的责任，直至住院结束，但最长时间不得超过保险期限届满后第三十天，一次或多次累计支付意外住院医疗保险金的，以本合同基本保险金额的2倍为限。
被保险人因意外伤害首次被诊断为本合同规定的重大疾病（无论是一种或多种，下同），或者在疾病观察期后因意外伤害以外的原因首次被诊断为本合同规定的重大疾病的，被保险人应当在定点医疗机构普通病房住院或在定点医疗机构门诊接受恶性肿瘤专科门诊（特殊需要除外）。
被保险人因重大疾病发生的合理必要的医疗费用，以本合同基本保险金额的三倍为限，重大疾病医疗保险金在扣除约定的免赔额后，按照下列公式计算缴纳：
（1） 被保险人在申请保险金时已取得公共医疗保险或者社会医疗保险的医疗费用补偿的，大病医疗保险金＝被保险人发生的合理必要的大病医疗费用之和－医疗费用之和被保险人从公共医疗保险和社会医疗保险中获得的赔偿。
（2） 被保险人在申请保险金时，未取得公共医疗保险或者社会医疗保险的医疗费用补偿的，大病医疗保险金＝被保险人发生的合理必要的大病医疗费用之和×60%。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，至保险期间届满仍未结束住院治疗的，被保险人应当继续承担给付保险金的责任，直至住院治疗结束，但最长时间不得超过保险期限届满后第三十天。
一次或多次累计支付的重大疾病医疗保险待遇，以本合同基本保险金额的三倍为限。在任何情况下，同一保险事故，不能同时取得疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金和大病医疗保险金，即支付其中一项保险金的，不支付其他保险金。
扩展资料：
本合同为费用补偿型医疗保险合同。被保险人除享受公共医疗保险和社会医疗保险外，以其他方式取得医疗费用补偿或者赔偿的，其扣除上述医疗费用补偿或者赔偿后的剩余医疗费用，以在责任限额内支付保险金为限。
被保险人对下列费用或者下列情形之一致使被保险人接受治疗的，不负赔偿责任：
（1） 投保人故意伤害被保险人的；
（2） 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的；
（3） 被保险人自杀，但被保险人自杀时是无民事行为能力人的除外；
（4） 被保险人醉酒、打架、主动吸食、注射毒品的；
（5） 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者无有效驾驶证驾驶机动车的；
（6） 被保险人参加跳水、跳伞、攀岩、滑翔、滑翔、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高危活动；
（7） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义；
（8） 核爆炸、辐射或污染；
（9） 被保险人在本合同生效日前或疾病观察期内遭受或发生的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷和残疾；
（10） 妊娠、流产、流产、分娩（含剖宫产）、避孕、节育、绝育、不孕症治疗、产前产后检查或上述情况引起的并发症，但宫外孕或意外伤害引起的流产、分娩除外；
（11） 被保险人在我方指定医疗机构的高端病房（包括专科病房、国际部病房、外宾病房、贵宾病房、干部病房等）或指定医疗机构以外的其他医疗机构发生的医疗费用，但“6.4重大疾病及转院”另有约定的除外本保险条款；
（12） 一般健康检查、疗养、特殊护理、康复治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；
（13） 椎间盘突出症、性病、精神病、遗传病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特异性传染病、地方病；
（14） 整形外科、美容外科、美容外科、美容外科、整形外科、整形外科、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除术），但整形外科、整形外科、整形外科意外伤害所致的整形外科除外；
（15） 牙科保健或治疗、因故补牙或整形、眼科检查及眼镜、视力矫正手术、残疾器具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等）的修理、安装或购买，意外伤害补牙或整形除外；
（16） 购买人工器官；
（17） 合同规定的合理必要的医疗费用以外的其他费用；
（18） 被保险人支付的医疗费用中依法由第三人赔偿的部分，如果被保险人因上述第（1）项的发生而死亡，合同终止，我们将把保单的现金价值退还给被保险人的继承人。
被保险人因上述其他情形死亡的，合同终止，保险单的现金价值退还给您，如果保险金已经支付，本合同保险单的现金价值将不予退还。
参考资料来源：
中国太平洋人寿保险-中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医
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