护理评估的评估的内容

护士收集资料的内容应该与护理有关，并且尽可能不与其他专业人员重复收集相同的资料。根据人的基本需要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到最佳健康状况。收集资料时一般可从下面14个方面进行：

（1）一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。

（2）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。

（3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。

（4）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。

（5）感觉状况：

视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。

听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。

嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。

触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。

味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。

（6）运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。

（7）营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。

（8）排泄状况；平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。

（9）水、电解质平衡状况；正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。

（10）循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。

（11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。

（12）体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，病人出汗的时间和方式，有无盗汗。

（13）皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。

（14）舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。

属于护理程序计划阶段的内容是确定护理目标。

一、护理程序

护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

1、护理评估：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。

2、护理诊断：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。

3、护理计划：护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。

4、护理实施：实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。

5、护理评价：评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。

二、护理计划的一般步骤

1、排列护理顺序（即确定护理重点对象）。

2、制定预期目标：通过护理干预对病人及家属提出的能达到的、可查测量的、能观察到的病人行为目标。

3、制定护理措施：护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容。

1、护理评估：对患者的病情、症状、护理需求、护理措施的评估；

2、护理计划：根据护理评估结果，制定护理计划，明确护理目标；

3、护理实施：按照护理计划，采取有效的护理措施，确保患者得到有效的护理；

4、护理评价：评价护理计划的实施效果，及时发现护理问题，及时调整护理措施，确保护理质量；

5、护理报告：定期报告护理情况，及时反馈护理效果，为下一步护理提供参考。

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