关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知_备孕

天津北方网讯：昨日本报报道了本市出台最新规定，今后糖尿病门诊特定病种将实施刷卡限额管理。记者从国家健康扶贫基金会获悉，为更好地贯彻实施新规，并保障糖尿病参保患者正常医疗需求，规范医疗保险就医诊疗行为，昨日，国家健康扶贫基金会和市卫生局再次出台了“糖尿病门诊特定病种医保管理办法”，并自2012年2月13日启动实施。

【释疑】

限额1万够用吗？

对于刷卡限额新规定，很多参保者都有这样的疑问：限额是否降低了糖尿病人的待遇？限额1万元够用吗？为此，记者采访了世华仁和中医研究院的张医生。张医生介绍：“众所周知，糖尿病人中患Ⅱ型糖尿病的患者占到95%，对于这类病人，常用的降糖方法主要是采用胰岛素和口服降糖药联合治疗。按照全年用量计算，1万元的限额对于绝大多数患者能够满足需要。另外，目前糖尿病用药种类繁多，在谨遵医嘱的基础上，不用盲目迷信高价药高疗效。”

记者随机采访了一名糖尿病患者，他细数了自己的糖尿病治疗账：“我是2005年被诊断出Ⅱ型糖尿病，至今已有6年，现在每半个月复诊一次，主要是检测血糖和开降糖药。检测的费用每次大概是30元，取‘诺和锐30’每次两支，共需170元，‘阿卡波糖’3盒，共需230元，这样计算每次共花费约430元，全年预计花费10000元左右。”

超过限额怎么办？

政策出台前，有关部门广泛征询了意见，尤其是注意收集糖尿病人的意见。很多患者提出，10000元降糖药限额在正常情况下是够用的，但有些特殊情况政策能否考虑。

市人社局表示，在对刷卡额度做出限制的同时，新政策也充分考虑到了糖尿病人的特殊情况，对于患有并发症、病情严重转入住院治疗以及因其他疾病普通门诊就医的，虽然药品费超过10000元，仍可以联网刷卡报销。这样既加强了监督管理，又充分体现了人性化经办服务的一面。

【解读】

新政六招严控“糖尿病药费单”

一是实行门诊特定病种准入管理。参保患者在医院确诊为糖尿病的，如果需要办理门诊特定病种登记，应当持医院的诊断医学材料到指定的11家医院做门诊特定病种检查鉴定。经鉴定机构鉴定符合门诊特定病种标准的，社保经办机构予以确认登记，纳入基本医疗保险门诊特定病种管理，登记有效期为两年。两年期满需要延期的，应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。

二是定点就医。糖尿病患者在办理门诊特定病种登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构，每年可对选择的定点就医服务机构申请变更一次。

三是限额刷卡。已经办理门诊特定病种登记确认的糖尿病患者，可以持社会保障卡在选定的定点就医服务机构联网刷卡报销。在一个年度内发生药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，垫付的医疗费用按照城镇职工或城乡居民医保垫付报销程序，年终一次性申报报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗以及因其他疾病在普通门诊就医的，如果药品费用超过1万元，仍可联网刷卡报销。

四是医疗费用智能化审核。医师为糖尿病参保患者开具处方时，由信息系统向医师提供患者在以往一定时间内各类药物的使用情况，包括就诊医疗机构(含药店)、就诊时间、用药量、用法等信息，确保合理用药。

五是严格用药管理。适当提高医保药品目录中一般乙类药品的自付比例，提高医保药品目录中价格较高乙类药品的自付比例。

六是加强监管。门诊特定病种鉴定机构应当严格按照规定标准组织鉴定。鉴定机构虚假鉴定的，取消其鉴定机构资格；糖尿病患者虚假登记的，撤销登记。骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险监管部门依法责令退回骗取的医疗保险资金，并按照《社会保险法》和本市有关规定追究法律责任。记者侯砚通讯员任保轩

11家门诊特定病种检查鉴定医院名单

序号鉴定机构名称责任范围预约电话

1糖尿病门诊特定病种第一鉴定中心（天津市第一中心医院）南开红桥河北西青北辰23627134

2糖尿病门诊特定病种第二鉴定中心（天津市公安医院）河西和平河东东丽津南23142633

3糖尿病门诊特定病种第三鉴定中心（天津市第五中心医院）滨海新区25868223

4糖尿病门诊特定病种第四鉴定中心（天津市汉沽区医院）滨海新区67127168

5糖尿病门诊特定病种第五鉴定中心（大港医院）滨海新区63109315

6糖尿病门诊特定病种第六鉴定中心（天津市宁河县医院）宁河69114272

7糖尿病门诊特定病种第七鉴定中心（天津市武清区人民医院）武清82171830