人,指制造产品的人员;机,制造产品所用的设备;料,指制造产品所使用的原材料;法,指制造产品所使用的方法;环,指产品制造过程中所处的环境。想要切实分析共作缺陷和不良事件,提高工作质量,无一不能从人、机、料、法、环五要素找出原因并解决的。
一:“人”的因素
没有不用人就能自行解决的问题或生产的产品。当然也是因为有人的思维、想法、技能等诸多因素的影响使得工作质量出现偏差甚至背离标准。但是无论哪种情况无一不说明人在诸事中的关键作用。因此要想提高护理质量,“人”是一个关键要素。
二:“机”的因素
“机”代表仪器设备等因素——简而言之就是我们的硬件设施。如果在人员没有出现问题时,我们第二想到的就是它们了,因为硬件的性能偏差一样能导致产品质量的出错。
三:“料”的因素
“料”——即指物资,材料等。常见的“料”的因素:料(输液管、胃管、消毒包等物品、药品)。分析角度:有无数量(够不够),质量(适不适合、好不好用)等。如输液管接头包装时反折,消毒标签易磨损模糊等。
四:“法”的因素
“法”——就是方法,办法,操作法。具体的就是操作或工作过程中的工作方法,是否严格按照操作指南操作了;是否不怕繁琐,不求捷径,不凭空捏造,臆想该如此如此就万事大吉了,一步一步认真仔细的去做了。
五:“环”的因素
常见的“环”的因素:环(内部环境、外部环境)。分析角度: 场地环境,硬件环境,软件环境 ,政策,社会环境等。如公休会开会场地不固定,走廊加床条件差等。
(1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
(2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
(3)严重药物不良反应或输血不良反应。
(4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
(5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
(6)严重院内感染。
(7)门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理不良事件 定义 (1)指医院对住院病人、孕妇及新生儿,敬老院对在院老人由于护理不周,直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。(2)指道路、桥梁等重要交通设施的建筑方由于对工程的维修护理不到位或不及时,导致的路面塌方、桥梁垮塌等重大安全事故。 事故责任认定 (1)如果是对人身健康等方面,则由护理方承担全部责任。
(2)如果是工程上的问题,则由工程方承担全部责任。
(3)如果涉及人身伤害等问题,不排除醉酒责任方(或其负责人)的刑事责任。
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