【法律分析】:目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义,共明确了25种大病,包括:
1、恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤。
2、急性心肌梗塞。
3、脑中风后遗症—永久性的功能障碍。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术。
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) —须透析治疗或肾脏移植手术。
7、多个肢体缺失—完全性断离。
8、急性或亚急性重症肝炎。
9、良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗。
10、 慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药 物滥用所致。
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍。
12、深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致。
13、双耳失聪—永久不可逆。
14、双目失明—永久不可逆。
15、瘫痪—永久完全。
16、心脏瓣膜手术—须开胸手术。
17、严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失。
18、严重脑损伤—永久性的功能障碍。
19、严重帕金森病—自主生活能力完全丧失。
20、严重度烧伤—至少达体表面积的20%。
21、严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现。
22、严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失。
23、语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月。
24、重型再生障碍性贫血。
25、主动脉手术—须开胸或开腹手术。
【法律依据】:《城镇职工基本医疗保险办法》 第二十六条 参保人员因病住院,达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定,一级医院500元,二级医院600 元,三级医院700 元,与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元,无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准:
(一)参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院,不计起付标准。
(二)100 周岁以上的参保人员,在本市定点机构住院,不计起付标准。
(三)已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院,起付标准分别降低100 元。
(四)参保人员因精神病,恶性肿瘤手术及放化疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院,经审批后一年计算一次起付标准,按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
(五)参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构,只补计起付标准差额;由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构,不再另计起付标准。
【温馨提示】
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医疗保险中所包括的重大疾病类型范畴是较为广泛的,主要有慢性重症肝炎、肝硬化、结核病、精神病、心脑血管内支架置入术后、重症肌无力、运动神经元病、肢端坏疽、股骨头缺血性坏死、脂膜炎、癫痫、帕金森氏病、多发性硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病、系统性硬化症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、类风湿性关节炎、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、脑垂体瘤、尿崩症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性肾功能不全、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、异常增生综合症、特发性肺纤维化、支气管哮喘、支气管扩张症、肾病综合症、慢性心功能不全、瓣膜置换抗凝治疗、脑卒中后遗症、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植、白血病等。
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