dǎn zhī fǎn liú xìng wèi yán
2 英文参考bile reflux gastritis，BRG [国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]
3 概述胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）又称胆汁性胃炎、堿反流性胃炎，肠胃反流病或十二指肠胃反流病[1]。指肠内堿性内容物及胆汁反流至胃造成胃黏膜损伤，出现上腹痛、胃灼热、反食、恶心、呕吐、口苦等一系列临床症状[1]。胆汁反流性胃炎分为原发性胆汁反流和继发性胆汁反流，后者主要由外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失所致[1]。
胆汁反流性胃炎的主要病因为病理性十二指肠胃反流、胃肠运动功能障碍、反流物的损伤作用，胃肠激素、幽门螺杆菌以及胃黏膜防御功能减弱等[1]。
临床表现以消化不良症状为主，单纯抗酸剂治疗多无效[1]。极少数合并糜烂出现少量消化道出血，表现为黑便或便潜血阳性[1]。
胆汁返流性胃炎常见于胃切除、胃肠吻合术后，总发病率约5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为BillrothⅠ术式的2～3倍。鉴于其症状、病理变化以及治疗反应与其他胃切除后综合征有所不同，Roberts等将本病从胃切除后并发症中分出，列为一种独立的病症。
4 胆汁反流性胃炎的病因胆汁反流性胃炎的主要病因为病理性十二指肠胃反流、胃肠运动功能障碍、反流物的损伤作用，胃肠激素、幽门螺杆菌以及胃黏膜防御功能减弱等[1]。
5 胆汁反流性胃炎的发病机理胆汁反流性胃炎的发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接返流入胃；某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃，引起返流性胃炎。胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而返流入胃，同样可以引起返流性胃炎。
单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但可通过其 *** 胃酸分泌的作用，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障碍作用，H+逆向弥散增加，进入粘膜和粘膜下层，可 *** 肥大细胞而释放组胺，后者又 *** 分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的损害。
胃泌素可 *** 胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H+的逆向弥散，但在BillrothⅡ式胃切除术后胃泌素分泌减少约50～75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一。
胃切除术后胆汁返流入胃是常见现象，但并不是每个人都发生症状，其发病原因还可能与下列因素有关：
①胃排空障碍：返流液在胃内滞留时间长，pH升高，残胃中需氧菌及厌氧菌更易生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃粘膜炎症，从而出现症状。
②胆酸成分改变：Gadacz发现胆酸成分正常者不发生症状，而去氧胆酸明显增高者常有症状。
③胃液中存有细菌：有症状患者的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌，使用强力霉素可减轻症状；而无症状者的胃液中均无细菌存在。
④胃液中钠浓度：钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15mmol/L者无胃炎。
6 胆汁反流性胃炎的临床表现胆汁反流性胃炎的临床表现以消化不良症状为主，单纯抗酸剂治疗多无效[1]。极少数合并糜烂出现少量消化道出血，表现为黑便或便潜血阳性[1]。
大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增剧。少数病人可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉。胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现。
7 胆汁反流性胃炎的诊断检查根据患者上腹痛和呕吐胆汁表现，有胃切除术、胆系疾病史可以拟诊[1]。
胃镜检查是确定胆汁反流性胃炎的主要方法[1]。
7.1 内窥镜检查内窥镜检查可直接看到胆汁返流，胃粘膜充血、水肿、或呈糜烂。活组织检查提示胃炎。胆汁返流虽是胃切除术后常见的情况，如胃镜检查显示萎缩性胃炎，胆汁返流性胃炎可以确诊。
7.2 胃吸出物测定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁返流性胃炎。
7.3 同位素测定静脉注射2mCi99mTc丁亚胺双醋酸，每隔5分钟观察肝及胆道共1小时。1小时病人吸饮100ml水，内含0.3mCi99mTc，以准确测定胃的位置。随后在2小时内，每15分钟检查肝、胆囊及胃区，决定肠胃返流指数。正常值为8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃返流的程度。
8 需要与胆汁反流性胃炎鉴别的疾病确诊胆汁反流性胃炎之前需要和以下疾病进行鉴别，如消化性溃疡病、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良[1]。
9 胆汁反流性胃炎的治疗方案胆汁反流性胃炎应先采用药物治疗，治疗失败且症状严重者才考虑手术治疗。
对节律性上腹痛或伴有食欲减退、体重下降及便潜血阳性或贫血患者建议转三级综合医院或专科医院行胃镜检查[1]。
9.1 药物治疗孕妇、哺乳期妇女禁用下述药物，儿童、老人、过敏体质者以及肝功能异常、肾功能不全者慎用或禁用[1]。
9.1.1 促胃肠动力药疗程2～4周。多潘立酮，10mg，一日3次，饭前半小时口服；甲氧氯普胺，5～10mg，一日2～3次，饭前半小时口服，短期应用[1]。
嗜铬细胞瘤、乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠出血等疾病患者禁用多潘立酮[1]。
普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者禁用甲氧氯普胺[1]。
胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔时禁用甲氧氯普胺[1]。
9.1.2 保护胃黏膜枸橼酸铋钾，110mg，一日4次，或220mg，一日2次；或胶体果胶铋150mg，一日4次，餐前与睡前服用[1]。疗程2～4周[1]。
枸橼酸铋钾服药期间口内可能带有氨味，舌苔及大便呈灰黑色，停药后可自行消失[1]。
胶体果胶铋服药期间可能出现舌头和粪便着色，停药后自行消失。长期使用可能出现耳鸣，水杨酸类过敏的患者可能出现过敏反应[1]。慎用于痛风、肝肾功能不全，以及服用抗凝剂、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者[1]。严重肾功能不全者及孕妇禁用[1]。
9.1.3 抑酸药物疗程1～2周。雷尼替丁，150mg，一日2次；或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服[1]。
9.2 手术治疗手术治疗胆汁反流性胃炎的方法基本有四种。
1.改成BillrothⅠ术式 如原为BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，约半数病人的症状可获改善。
2.RouxenY手术 原为BillrothⅡ式手术者，将吻合口处输入段切断，近侧切端吻合至输出袢（见图1）。
图1 RouxenY型胃空肠吻合
3.空肠间置术 原为BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠，有效率为75%。
4.Tanner手术 适用于原为BillrothⅡ式手术者，切断空肠输入袢，远侧切端与空肠输出袢吻合成一环状袢，近侧切端吻合至距原胃空肠吻合口50cm的空肠上（见图2）。
图2 Tanner手术
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