麦角碱是第一个用于偏头痛特效治疗的药物。
麦角胺类有复杂的药理学过程，能结合并激活去甲
肾上腺素、多巴胺受体以及5-HT1A, LB,1D,1F等
受体亚型，亲和力强川。其主要优点是费用低，包
括麦角胺咖啡因、酒石酸麦角胺、酒石酸二氢麦角
胺。麦角胺咖啡因的用法是:偏头痛开始发作时服
用2片，如30 min内仍不缓解，可再加服1一2片，
但24 h内不得超过5片，1周内不得>10片。酒石
酸二氢麦角胺的效果超过酒石酸麦角胺，起效迅速，
在中重度发作特别有用，iv , im，及鼻腔吸人。研究
发现，麦角胺直肠给药的头痛缓解率为73 %，大于
舒马曲坦的头痛缓解率(63 % )。麦角胺口服吸收
不稳定，且有持续收缩血管的作用，过量易致头痛反
弹。双氢麦角胺联合灭吐灵广泛用于难治性、慢性
的偏头痛治疗川。
1.2非苗体类抗炎药及止痛药
经多项研究表明，下列药物终止急性偏头痛有
一定的疗效。该类药物不能过度使用，选择其中之
一，一般1周最多2一3 d}3}。蔡普生S00一1 100 mg
"d一’、布洛芬(200一1200)mg"d一’。布洛芬已被批
准作为治疗偏头痛的非处方药。双氯芬酸(50
100 mg ) ,氟比洛芬(100一300 mg),毗罗昔康(40
mg)、托芬那酸(200 } 400 mg )。散利痛每次450-
①温州医学院附属第一医院神经科(浙江温州szsooo>②通讯
作者:E-mailzhangry@66wz. comp
900 mg , 24 h可服3次芬必得成人每次200 mg,l-
3次·d一’，最多不超过800 mg"d一’。目前选择性环氧
合酶_2抑制药罗非昔布(refecoxib )经多中心试验，
认为比非幽体类抗炎药具更少的不良反应及更长的
半衰期，能明显缓解头痛及伴随症状，25 mg和50
mg的疗效差异不明显，主要的不良反应为口千、头
昏、衰弱、恶心、消化不良、感觉异常，都比较轻，易耐
受〔3]。复合止痛剂对那些不能经常卧床休息的偏
头痛患者尤为适用，阿司匹林、对乙酞胺基酚、咖啡
因的复合制剂已作为终止偏头痛的非处方药[2]0
1.3选择性5-HT,},。受体激动药
已开发出5-HT,}D受体激动药(曲坦类药物)，
能选择性地刺激5-HT,。和5-HT,。受体，5-HT,e受体
兴奋可引起血管收缩。激动5-HT,D受体能抑制三
叉神经传人末梢释放多肤类致痛物质。实验证明，
5-HT,。和5-HT,p受体同时兴奋，能降低三叉神经尾
端核的兴奋性，减少头痛刺激的传人〔3.。目前国外
上市的曲坦类有7种:①夫罗曲坦:推荐单剂量2. 5
mg，给药2h后头痛复发者可再次服用，24 h内最大
剂量7. 5 mg②那拉曲坦:头痛发作时成人可口服1
一2. 5 mg，如4h后头痛没有缓解，可再服1.0一2. 5
mgo 24 h最大剂量不得>5 mg o③利扎曲坦:头痛
发作时服5一10 mg,2小时后如头痛持续，可再服5
一LO mga 24 h最大剂量不能超过30 mgo④舒马
曲坦:有3种剂型，片剂、鼻喷剂、注射剂。片剂中口
内速释片，在胃内、口内快速崩解，起效快，使用方
便。口服:头痛发作时成人应尽早口服25 mg。最
大剂量不宜>100 mgo 2 h后如头痛持续，可再服
100 mga 1 d最大剂量不能>300 mg。皮下注射:如
患者恶心、呕吐严重，可给舒马曲坦6 mg,sc。必要
时Lh后可再给6 mg , sc o 1 d最大剂量不能>
12mg。鼻腔喷雾1次可用5一20 mg。如头痛持续，
2h后可重复使用。最大剂量应<40 mg"d一’。⑤佐
米曲坦:头痛发作时成人2. 5 mg , po，如2h后头痛
没有缓解，可再服2.5 mg,24 h最大剂量不能>10
mg o⑥依立曲坦:发作后应尽早给予，推荐初始剂
量40 mg，如果在24 h内头痛复发，可重复给药I
次，但两种剂量之间至少间隔2h，最大日剂量80
mgo⑦阿莫曲坦。
Carl DahlQ等}4i发现鼻内喷雾舒马曲坦与口服
的疗效没有显著差别，而佐米曲坦鼻喷效果强于口
服，30 min , 54%的患者头痛缓解，60 min78%的缓
解。Roger Yates}5」也发现，佐米曲坦鼻喷物吸收快、
起效快、易耐受，且使用方便，缓解症状持续。Ash-
kenazi等一“t研究者发现夫罗曲坦半衰期长，约26 h
达峰时间短2一3h，药物相互作用少，与心得安、麦
角胺无相互作用，2. 5 mg剂量2h缓解率37 %-
46%(安慰组21%一27 %),4 h缓解率56%一65 %
(安慰组31%一380Io)，复发率低(7%一25 %)。同
时能缓解伴随症状，如恶心、畏光。对月经性偏头痛
的缓解率达84% ( 24 h )。耐受性较舒马曲坦好，不
良反应也较其少，可用于长期偏头痛，或复发率高、
以及不能耐受其它曲坦类的患者。Stephen等〔}l进
行的夫罗曲坦预防月经性偏头痛(MAM)的随机双
盲对照交叉试验中，546位妇女分3组，分别给予安
慰剂、夫罗曲坦2.5 mg, qd，夫罗曲坦2. 5 mg , bid
从预期发生偏头痛的前2天开始口服，整个疗程为
6d。结果发现安慰剂组偏头痛发生率67 %，夫罗曲
坦2.5 mg,qd组发生率52%，夫罗曲坦，2. 5 mg, bid
组发生率41%，具明显的统计学意义。同时对减轻
MAM的严重度、缩短持续时间、减少使用紧急药物
等均有剂量相关性。Steiner等〔s]用依立曲坦80
mg，疗效大于佐米曲坦2.5 mg,40 mg疗效基本等
同，但患者对依立曲坦的耐受性好。虽然曲坦类药
物的作用很确切，但因它能引起血管的收缩而产生
一些不良反应，如头晕、疲劳、恶心、手脚麻木、发抖、
严重者可见心绞痛、心率失常、心肌梗死等。故冠心
病、脑血管病、高血压等患者不能使用。
在2002年，美国头痛协会召集了曲坦类药物心
血管安全性专家组，对曲坦类心血管危险因素进行
评估评估表明，在没有己知或可疑心血管疾病的患
者中，曲坦类药物的安全性是肯定的，在使用前可不
做心脏参数的测定。同时，严重的心血管事件的发
生率极低。目前认为，曲坦类药物血管的不良反应
是由5-HT,B受体所介导的。一类没有血管不良反
应更有治疗价值的药物，主要是针对5-HT, D , 5-HT, F
受体亚型的。实际上，对人类脑血管的研究表明，曲
坦类药物介导的脑血管收缩，主要是5 -HT，受体所
介导的，这种受体也存在与人类冠脉系统。选择性
5-HT, } ,5-HT,。受体激动药可能是一种能避免冠状
动脉不良反应的新药。目前选择性的5-HT,。受体
激动药正在进行前期的临床试验，如PUN-
142633 t s }。5-H'i',F受体激动药LY334370,LY344864
在临床前研究中有效且无血管收缩作用，与5-
HT, sm。受体激动药相比可避免心血管及全身的不良
反应，为治疗偏头痛提供了新的措施〔’]。由于选择
性5-HT受体激动药对控制中、重度偏头痛发作效
果良好，因此，此类药物已成为治疗中、重度偏头痛
发作的一线用药。
1. 4 CGRP拮杭药:BIBN 4096 BS
CGRP( Calcitonin Gene-Related Peptide Receptor
)是一种存在与人类三叉神经感觉神经元的神经多
肤，一种有效的脑血管及硬脑膜血管扩张药〔,o"。刺
激人类或小鼠的三叉神经核或电刺激矢状窦，可引
起CGRP释放到头盖循环。在自发的偏头痛中，颈
静脉的CGRP浓度增高，同时静脉注射CGRP也可
引起类似于偏头痛的发作。Goadsby}"}研究发现，舒
马曲坦在终止偏头痛急性发作时可限制CGRP的增
高。故认为CGRP可能在偏头痛的促发和终止中，
均起作用。BIBN 4096 BS是CGRP的拮抗药，也是
其第一个用于临床研究的拮抗药。Olesen等} iz〕参
与的一项国际性多中心、双盲随机临床试验中，共有
126个患者接受治疗，分别是安慰剂0.25,0.5,1.0,
2. 5，5 mg或10 mg的BIBN 4096 BS, iv, 10 minx
研究发现，2. 5 mg的反应率66% , BIBN 4096 BS的
总体反应率60%，安慰剂组为27 %，明显低于治疗
组。同时2h疼痛缓解率、24 h反应率、再发率都较
安慰剂组有显著的差别。不良事件的发生率:2. 5
mg组为25 %，总体发生率25 %，安慰剂组12%，其
最多见的不良反应是感觉异常，但非常轻度，其他的
不良反应包括恶心、头痛、口干、视物模糊等。在动
物模型及人类试验中，没有血管收缩作用的不良反
应发生。Doggrell试验结果中，2.5 mg BIBN 4096
BS 2 h内头痛缓解率65 %，而安慰剂组27 %，效果
明显，但其静脉给药限制了其应用[”丁。
1.5辣椒素异构体
Civamide是辣椒素的异构体，是神经元钙通道
阻断药，能抑制兴奋性神经递质的释放，如CGRP , P
物质等，以及能耗竭三叉神经丛的神经递质。Ci-
vamide终止疼痛的机制可能是通过诱导相对的可
利用的神经肤的耗竭，特别是CGRP(从三叉神经元
释放)，随后阻止硬脑膜血管的舒张、减少血浆的渗
出及5-HT、组胺的释放，改善神经原性的炎症，从而
阻止头痛的发生[3}。 Diamond0等[14]在2个中心进
行双盲试验，选择的是中重度偏头痛患者，随机接受
单一剂量(20 p,g或150 E,}.g ) Civamide鼻内使用，结
果发现2h和4h后分别为55. 6%和72.7%，患者疼
痛缓解，22. 2%和33.3%患者完全无痛。两种剂量
的不良反应相似，91.2%有鼻腔烧灼感，44. 1%有流
泪，没有发现全身的不良反应。目前认为Civamide
可能最先导致三叉神经丛释放神经肤，故导致鼻粘
膜烧灼感、流泪、鼻J}。因其不良反应的发生率较
高，故要改善剂型或改变给药时间等，以便能在以后
的试验中能得到更好的疗效。
2控制偏头痛再发的预防性治疗药物
2. 1p一受体阻断药
美国卫生政策与研究机构(AHCRP)的技术报
告，分析了74个关于p一受体阻断药预防偏头痛的
试验，结果表明，普蔡洛尔(120一200)mg"d一‘对预
防偏头痛有显效(没有证据表明其剂量和疗效有绝
对的联系)，有效治疗量为40一400 mg"d一‘，一般从
40 mg"d-’开始，渐增至能耐受。其半衰期为4一6
h,1 d给药可3一4次。纳多洛尔半衰期较长，脂溶
性比普蔡洛尔差，故中枢神经系统的不良反应相对
少。剂量范围是20一120 mg,qd。美托洛尔是选择
性的p一受体阻断药，推荐剂量(100一200 )
mg"d一’〔’6了04}一受体阻断药预防偏头痛的机制可能
作用于大脑皮质，通过改变神经的兴奋性和/或神经
传递介质的活性来缓解偏头痛，其中普蔡洛尔可选
择性增加5-HT,}。受体激动药的血药浓度。Sandor
等在试验中采用metoprolol 200 mg " d一’，bisprolol 10
mg"d-'，连续服用4个月后发现，听觉诱发电位的
强度明显较服药前减弱，临床症状也明显减轻〔’‘」。
在临床试验中，常见的不良反应有嗜睡、疲乏、无力、
睡眠障碍、记忆障碍等。这些症状易耐受，很少有患
者因此而退出试验。少见的不良反应包括直立性低
血压、心动过缓、阳痰等。已有报告普蔡洛尔对胎儿
有影响。故充血性心力衰竭、哮喘、胰岛素依赖的糖
尿病患者，禁用非选择性的汗受体阻断药〔’“。同时
抑郁的患者、运动员，一般不选该类药物，而合并有
高血压、comorbid咽痛的患者尤其适用上2，0
2. 2杭抑郁药
阿米替林、去甲替林、多塞平、氟西汀、缓释文拉
法辛等，曾尝试治疗偏头痛，但是多项研究一致支持
的预防偏头痛的药物。在抗抑郁药中阿米替林是唯
一的有效药物，开始剂量是10一25 mg，晚间服用，如
伴随有抑郁的患者则需要更大的剂量，其剂量范围是
10 -400 mg" d一’。但许多头痛专家喜欢用去甲替林，
因为其相对不良反应少，起始量10一} }}qn，剂量
范围10一150 mg。假如失眠加重，可提前或分次给
药。三环类抗抑郁药尤适用于伴有睡眠障碍和抑郁
的偏头痛患者〔’〕。SSIRs与TCAs相比，体重增加及
心血管不良反应更少。氟西汀的用法是:开始剂量
10 mg qn，范围是10一80 mg " d一’。有人对氟西汀预防
偏头痛的试验中，分两个阶段:30 d的药物洗脱期和
6个月的治疗期，每月跟踪。结果表明，从第3个月
起头痛指数较安慰剂组明显下降。Ashkenazi等发现
氟呢利舞.75 mg,im,2 h头痛缓解率87%，持续无痛
状态49% ,高于曲坦类，也没有出现心血管的不良反
应，心电图无QT间期的延长。但一般不用作一线用
药，主要是中枢神经系统不良反应多发，以及少见的
但有报道存在QT间期的延长。故用该药时，还是要
用心电图监测QT间期情况「s10
2. 3杭瘫痛药
主要有丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁、托毗醋、
左乙拉西坦等。在所有的临床试验中，双丙戊酸钠
预防偏头痛都是有效的。一般500一l 000 mg " d一‘，
不良反应短暂，程度轻。有人发现双丙戊酸钠的不
良反应中的恶心、呕吐、头晕，在治疗当中会消失嗜
睡、衰弱、腹泻大约会减少50%其它如震颤、体重
增加在治疗中一直存在。目前发现，静脉注射丙戊
酸钠300一I 000 mg，能终止偏头痛的急性发作，与
双氢麦角胺iv相比，效果差不多，但不良反应少。
氨已烯酸(vigabatrin )是新一代的抗癫痛药，能抑制
GABA转移酶(作用类似与丙戊酸钠)，并能加强其
它药物的止痛作用。Ghose等〔’〕在一项双盲随机交
叉试验中，将23位偏头痛患者随机分为2组，试验
时间32周，首先每晚服用，igabatrin250mg(半片)，
连服2d。到第2周末渐增至500 mg , bid到第5或
第6个星期，如患者对该药反应欠佳但能耐受药物
的不良反应，可增至单次最大剂量1 000 mg, bid(即
4片)。结果表明，vigabatrin安全性高，没有严重的
不良反应，偏头痛指数(MI)明显下降，能中度缓解
偏头痛与丙戊酸钠不同，其用量与体重无关，临床
疗效和不良反应与血药浓度不成正比。另一种抗癫
痈新药托毗醋已经FDA批准用于偏头痛的预防，推
荐剂量为100 mg"d一’，分2次服用，用药时应循序
渐进地将剂量递增至100 mg"d一’。该药最常见的不
良反应是四肢麻刺感，其它还有疲乏、食欲不振、恶
心、味觉改变、腹泻、体重减轻以及认知不良。
下述作用机制在预防偏头痛的发作中起一定的
作用:①可阻断神经元持续去极化导致的反复电位
发放。此作用与使用托毗酷后的时间密切相关，表
明托毗醋可以阻断钠通道②可增加y_氨基丁酸
(GABA)激活GABAA受体的频率，加强氯离子内
流，表明托毗酷可增强抑制性中枢神经递质的的作
用③可降低谷氨酸AMPA受体的活性，表明托毗
a可降低兴奋性中枢神经递质的作用。在托毗酷疗
效评定的多个试验中，100 mg " d '，每月头痛发作的
减少频率54 %，而安慰组23 %，认知障碍的发生率
19%，停药后仅4%。研究表明，100 mg"d一’具有最
佳的疗效/耐受性比值，且认知障碍的不良反应很少
顾及[’〕。Beande。等[”]在北美52个临床中心开展
的为期26周的随机双盲安慰剂对照试验中，托毗醋
的剂量分别为50,100,200 mg"d-'，判定的指标为
平均每月发作的次数、患者的反应率(每月发作次
数减少弟50%的比例)、评价每月发作减少的天数、
严重度、发作持续的时间等。结果:接受托毗醋治疗
的患者每月发作次数减少明显，100 mg"d-'( -2.1,
P <0. 0l),200 mg"d一’(一24 ,P<0.001)，而安慰剂
组为(一1.1)。患者的反应率分别为100 mg " d -'
( 49%),200 mg"d一’(47 %)、50 mg"d一’(39 %)，安
慰剂组为23，疗效十分明显!’“〕。
1.4钙离子阻断药
维拉帕米120一720 mg、尼莫地平40 mg, tid,
氨氯地平2. 5一10 mg , qd ,脑益嗦5一15 mg ,氟桂
利嚓5一10 mg。其中维拉帕米在美国广泛使用，与
a_受休阻断药相比能缓解先兆症状，适用于伴高血
压或哮喘的患者，其最多见的不良反应是便秘fz,0
还有利脉胶囊，是钙离子阻断药脑益嗦和抗血小板
聚集药阿魏酸钠、阿司匹林，再添加维生素B6的复
方制剂,1片，tid，连服1一2周，有较好的终止头痛
发作的作用。洛美利嗦因对脑血管具有更强的选择
性，增加脑血流量、保护脑组织的作用更强，1999年
已在日本上市，用于偏头痛的治疗。本品能非竞争
性抑制K` ,PGF2a和5-羚色胺等诱导的大脑和外
周动脉血管收缩，抑制三叉神经刺激引起的血浆蛋
白渗出性神经炎症，从而阻止偏头痛的发生，对偏头
痛有预防和治疗作用。
1.5血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素n受
体抑制药
Harald Schraderd等i19,.研究表明，Lisinipril ( 10
活性，抑制自由基活性，增加前列腺素的合成，阻止
缓激肤、encephalin , P物质的降解。目前发现:没有
先兆的偏头痛患者普遍存在血管紧张素转化酶DD
基因，带有该基因的偏头痛患者有更高的血管紧张
素转化酶活性，比其他偏头痛患者的发作频率更高。
有人用血管紧张素II受体抑制药坎地沙坦(16 mg
d一’)和安慰剂进行交叉设计试验，发现坎地沙坦能
减少偏头痛发作的次数，且不良反应与安慰剂组相
当。目前作用机制不明，可能在以下水平阻止血管
紧张素的作用:作为一种拟交感药物作为调节多巴
胺及复合胺的代谢物或间接催化一氧化氮。
1.6肉毒菌素A
是一种神经毒素，在神经肌肉接头抑制乙酚胆
碱的释放，是一种胞吐抑制剂。它通过肌肉松弛作
用缓解疼痛，主要是影响三叉神经末梢的P物质。
通过一些未知的机制作用于感觉系统。可能有防止
感受伤害的作用。Nelson Barrientos}z0}采取随机双
盲对照试验，30名患者，试验时间90 d。采用50 U
的BTX分6个区域15个点局部肌内注射，观察每
月偏头痛发作的频次、头痛持续的时间、以及严重疼
痛的次数。结果表明，BTX能明显缓解偏头痛发作
的次数、持续的时间及严重度。同时，患者耐受性
好，避免了全身的不良事件。其长久的预防作用优
于目前其它的偏头痛的预防药。
美国头痛协会指南把预防偏头痛的药物根据临
床疗效、重大的不良事件、安全性以及专家的临床经
验分为5个级别，其中第一级别的药物包括双丙戊
酸钠(500一1 500 mg"d一’)、丙戊酸钠(800一I 500
mg"d-} )、阿米替林(30一150 mg-d一’)、普蔡洛尔
(80一240 mg " d一’)、噬吗洛尔(20一30 mg"d一‘)，在
美国被认可。预防性治疗药物的选择根据疗效、安
全性、以及伴发的疾病。一般应从低剂量开始，逐渐
增至获得较好的临床疗效。当偏头痛得到很好控制
时就可撤药[”1。
综上所述，偏头痛是一种常见疾病，约75%的
发作可以预防，在日常生活中尽量避免诱发因素以
防止偏头痛发作。其药物的选择依赖于发作的频
度、强度、伴随症状、药物不良反应。新型药物的不
断问世，为偏头痛的治疗提供了新的平台，也满足了
越来越多患者和医生的需求。
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